老年腹股溝斜疝兩種麻醉方式的效果比較

孫麗娜，趙軍艦

老年腹股溝斜疝兩種麻醉方式的效果比較

孫麗娜，趙軍艦

目的 對(duì)比研究髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉在老年腹股溝斜疝患者手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇行腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)老年患者60例，均為男性，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均為男性。隨機(jī)將患者分成神經(jīng)阻滯組與腰硬聯(lián)合組，每組30例，分別記錄入室時(shí)、切皮前、切皮后15 min、術(shù)畢的心率 (heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(saturation of pulse O2,SpO2)變化，記錄麻醉操作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間，麻醉效果評(píng)級(jí)及術(shù)后尿潴溜例數(shù)。結(jié)果 (1)兩組各個(gè)時(shí)間的HR、MAP，SpO2的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)神經(jīng)阻滯組操作時(shí)間為(3.0±0.8)min，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間(3.5±1.0)h，而腰硬聯(lián)合組分別為(14.8±1.0) min和(9.0±1.3)h ，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)麻醉效果評(píng)級(jí): 神經(jīng)阻滯組Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)2例，腰硬聯(lián)合組分別為29例和1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)術(shù)后尿潴留情況：神經(jīng)阻滯組有2例，腰硬聯(lián)合組有12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 老年患者行腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)用髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間明顯減少，麻醉并發(fā)癥少，優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉。

髂腹股溝神經(jīng)；髂腹下神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；老年人；腹股溝斜疝；腰硬聯(lián)合

腹股溝疝屬于普外科老年患者的常見(jiàn)病、多發(fā)病。采用外科手術(shù)實(shí)施治療是目前能夠徹底治愈腹股溝疝的唯一有效的方法[1，2]。老年患者在手術(shù)麻醉時(shí)，循環(huán)、呼吸各方面所能夠耐受的安全生理界限縮窄，更易出現(xiàn)心、腦、腎、肺等重要臟器功能的損傷，對(duì)麻醉要求增高。筆者通過(guò)研究老年患者在腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)中，采用髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉有何差別，為臨床選擇麻醉方法提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇擇期行腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)老年患者60例，年齡60～79歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均為男性。排除嵌頓疝、絞窄疝患者。按照麻醉方式不同，隨機(jī)將患者分成神經(jīng)阻滯組與腰硬聯(lián)合組，每組各30例。有16例有高血壓病史，術(shù)前血壓控制可；有8例糖尿病，血糖控制可；2例有腦梗死病史；6例慢性氣管炎病史。兩組患者的年齡和體重等基本指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入室前30 min均肌注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，入室后麻醉前用乳酸鈉林格液10 ml/kg補(bǔ)充術(shù)前禁食水所失液量。神經(jīng)阻滯組行髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)阻滯[3]：平臥位，確定髂前上棘與臍的連線上，自髂前上棘向中線內(nèi)約2.5 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，用0.5%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，用3 cm長(zhǎng)、7-0針穿刺。當(dāng)針尖穿過(guò)腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜時(shí)有突破感，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，注射0.375%布比卡因 12 ml。退針至皮下再向外下方進(jìn)針，直至針尖觸及髂骨內(nèi)側(cè)壁，再注射0.375%布比卡因10 ml，邊退針、邊注藥、邊回吸。腰硬聯(lián)合組側(cè)臥屈膝抱胸位，取L3～4椎間隙穿刺，腰穿成功后以0.2 ml/s的速度給予0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)1 ml，再退回硬膜外間隙置管，調(diào)整體位使麻醉平面在T8以下。兩組患者均行心電監(jiān)護(hù)，麻醉操作完成后均行面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于入室時(shí)(T0)、切皮前(T1)、切皮后15 min(T2)、術(shù)畢(T3)記錄HR、MAP、SpO2變化。(2)記錄麻醉操作時(shí)間(從皮膚消毒到局麻藥注入完畢的時(shí)間)、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束至患者可下床活動(dòng)的時(shí)間)。(3)麻醉效果評(píng)級(jí)，采用浙江省臨床麻醉質(zhì)量控制中心麻醉常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，麻醉效果完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意；Ⅱ級(jí)，麻醉效果欠佳，患者有疼痛表情，肌松欠滿意；Ⅲ級(jí)，麻醉范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后情況有所改善，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)，麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。(4)術(shù)后尿儲(chǔ)留例數(shù)。

2 結(jié) 果

兩組各個(gè)時(shí)間的HR、MAP、SpO2的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。麻醉效果評(píng)級(jí)比較：神經(jīng)阻滯組Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)2例，而腰硬聯(lián)合組分別為29例和1例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)阻滯組麻醉操作時(shí)間為(3.0±0.8)min、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間(3.5±1.0)h，均少于腰硬聯(lián)合組，后者分別為(14.8±1.0) min 和(9.0±1.3)h ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。神經(jīng)阻滯組術(shù)后有2例(6.7%)尿潴留，腰硬聯(lián)合組有12例(40.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 老年腹股溝斜疝患者兩組麻醉方法術(shù)中HR、MAP、SpO2的比較 (n=30；

3 討 論

髂腹下神經(jīng)發(fā)自第12胸神經(jīng)的前支，行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，至髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm附近穿過(guò)腹內(nèi)斜肌，于腹外斜肌深面行向內(nèi)下，髂腹股溝神經(jīng)發(fā)自第1腰神經(jīng)的前支，在髂腹下神經(jīng)下約一橫指與之平行走行[4]。因此對(duì)髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確阻滯，完全能滿足在老年患者中腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)手術(shù)的開(kāi)展。Sanjay等[5]報(bào)道60%以上的腹股溝疝在局部麻醉下完成。

老年患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲(chǔ)備功能下降且多伴有病變，所以對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受能力普遍較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大。老年腹股溝疝患者行疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)，國(guó)內(nèi)一般采用椎管內(nèi)麻醉，可以有效避免全身麻醉所可能導(dǎo)致的呼吸循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。鄭穎梅等[6]研究認(rèn)為羅比卡因7.5 mg腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者是安全的,其循環(huán)和呼吸系統(tǒng)較穩(wěn)定,未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并能達(dá)到較為完善的麻醉效果。本研究中腰麻用量為0.5%布比卡因1 ml即5 mg，硬膜外沒(méi)有追加藥物，MAP在麻醉前后無(wú)差異，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。但神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾在所有的麻醉方式中是最小的，可以很大程度地降低風(fēng)險(xiǎn)，所以其對(duì)合并其他系統(tǒng)疾病的老年患者更加適用[7]。

腰硬聯(lián)合麻醉有以下不足：(1)術(shù)前需要禁食，插導(dǎo)尿管，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易并發(fā)墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；(2)老年人因骨質(zhì)增生椎間隙狹窄而導(dǎo)致麻醉困難，麻醉難度大于神經(jīng)阻滯麻醉；(3)對(duì)于凝血功能異常者，相對(duì)禁忌。

本研究表明，神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合組相比，具有麻醉操作簡(jiǎn)單，麻醉效果相當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間少，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，同胡海濤等[7]的研究結(jié)果一致。Nordin等[8]在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中對(duì)616例在不同麻醉下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)局部麻醉組從開(kāi)始麻醉到患者出手術(shù)室的時(shí)間更短，住院時(shí)間也更短，術(shù)后疼痛和排尿困難更少；而且局部麻醉術(shù)前、術(shù)后不用禁食補(bǔ)液，術(shù)后不用心電監(jiān)護(hù)，可早期下床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)時(shí)間臥床給患者帶來(lái)的不適和相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，在老年患者行腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)用髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，麻醉效果確切，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間明顯減少，并發(fā)癥少，比腰硬聯(lián)合麻醉更適合。

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(2014-12-17收稿 2015-03-05修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparative study on elderly patients with indirect inguinal hernia operation under two different methods of anesthesia

SUN Lina and ZHAO JunJian.

Operating Room, Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Tangshan 063000, China

Objective To comparatively study the clinical efficacy of elderly indirect inguinal hernia opration under ilioinguinal-iliohypogastric nerve block and combined spinal-epidural anesthesia. Methods This study included sixty ASA Ⅱ-Ⅲ elderly male patients, undergoing high ligation of hernial sac and indirect inguinal hernia repair. The patients were randomly divided into two groups: group of ilioinguinal-iliohypogastric nerve block and group of combined spinal-epidural anesthesia. HR(heart rate), MAP(mean arterial pressure)and SpO2were measured at 4 time points, entering the operating room, before skin incision, 15 min after incision, and end of operation. Anesthesia proceeding time, average recovery time, anesthesia effect assessment and cases of urinary retention were recorded during and after operation. Results (1) HR, MAP, SpO2were not significantly different at each time point in both groups(P>0.05). (2) Anesthesia proceeding time and average recovery time in the group of the nerve block were (3.0±0.8) min and (3.5±1.0)h respectively, in the group of combined spinal-epidural anesthesia were (14.8±1.0)min and(9.0±1.3)h respectively，with significant differences(P<0.05). (3) Anesthesia effect assessment: there were 28 cases of grade Ⅰand 2 cases of grade Ⅱ in the group of the nerve block , and 29 cases of grade Ⅰand 1 case of grade Ⅱ in the group of combined spinal-epidural anesthesia, there was no significant differences between the two groups. (4) Cases of urinary retention after operation in the group of nerve block (2 cases) was less than in the group of combined spinal-epidural anesthesia (12 cases)(P<0.05). Conclusions High ligation of hernial sac and indirect inguinal hernia repair for elderly patients under ilioinguinal-iliohypogastric nerve block is characterized by simplicity and safety, good effect, rapid recovery and less complication. It is better than combined spinal-epidural anesthesia.

ilioinguinal nerve; iliohypogastric nerve; nerve block; aged; indirect inguinal hernia; combined spinal-epidural

孫麗娜，碩士，副主任醫(yī)師， E-mail:1755831533@qq.com

063000，武警河北總隊(duì)醫(yī)院唐山分院手術(shù)室

趙軍艦，E-mail:zhaojunjian_ts@163.com

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