基于公共產(chǎn)品理論推進(jìn)國家基本藥物制度的機(jī)制研究

張清逸

南京工業(yè)大學(xué)海外教育學(xué)院制藥工程專業(yè)，江蘇南京211800

隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，國家基本藥物制度作為公共政策已成為“新醫(yī)改”的熱點(diǎn)課題。從現(xiàn)有研究成果看，國外學(xué)者主要是實(shí)證分析研究基本藥物制度的運(yùn)行效果，國內(nèi)學(xué)者主要是總結(jié)實(shí)施不足并提出解決措施。本研究基于公共產(chǎn)品理論，研究政府推進(jìn)國家基本藥物制度中的存在問題，闡述政府在推進(jìn)國家基本藥物制度中的機(jī)制建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)國家基本藥物制度富有成效的推進(jìn)。

1 公共產(chǎn)品理論與國家基本藥物制度

1.1 公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品理論是現(xiàn)代公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)核，是政府為社會成員組織提供和滿足公共需求的產(chǎn)品和勞務(wù)的理論。其代表人物是薩繆爾森和布坎南。

薩繆爾森在1954年創(chuàng)新公共產(chǎn)品理論，建立了在公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品之間最佳配置資源的薩繆爾森條件，并將公共產(chǎn)品經(jīng)典解釋為“每個(gè)人對這種產(chǎn)品的消費(fèi)，都不會減少其他人對該產(chǎn)品的消費(fèi)”[1]。這闡明了公共產(chǎn)品具有三個(gè)特征：一是效用不可分性，指效用是全社會成員所共同消費(fèi)的，不能被分成若干部分，分屬某個(gè)人或組織消費(fèi)；二是非競爭性，指某個(gè)人或某組織消費(fèi)時(shí)不會減少其他個(gè)人或組織消費(fèi)該產(chǎn)品，也不會影響整個(gè)社會的利益；三是非排他性，指排除潛在使用者需要付出很大代價(jià)，并且是難以實(shí)現(xiàn)的。

布坎南在1965年創(chuàng)新俱樂部產(chǎn)品理論，建立了包括成員數(shù)和產(chǎn)品數(shù)在內(nèi)的俱樂部均衡，解釋了非純公共產(chǎn)品的特征、生產(chǎn)成本與成員性質(zhì)三者之間的關(guān)系，得出了俱樂部成員的最優(yōu)規(guī)模[2]。這闡明了準(zhǔn)公共產(chǎn)品是大量存在的介于純公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品之間的一種產(chǎn)品，完善了公共產(chǎn)品理論。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)定具有上述三個(gè)特征的產(chǎn)品為純公共產(chǎn)品，具有上述一個(gè)或二個(gè)特征的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品或混合公共產(chǎn)品，不具有上述三個(gè)特征的產(chǎn)品為私人產(chǎn)品。當(dāng)公共產(chǎn)品資源的價(jià)格體系缺失時(shí)，政府就是資源配置的主體。

1.2 國家基本藥物制度

1975年世界衛(wèi)生大會提出國家基本藥物制度是以基本藥物目錄為核心，包括藥物開發(fā)、藥物遴選、藥物供給、質(zhì)量保證、合理使用等構(gòu)成的協(xié)同體系。要求制定基本藥物目錄，編制和應(yīng)用《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》和《國家處方集》[3]。WHO在1985年定義基本藥物是滿足人民群眾重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要的藥物。選擇基本藥物要考慮實(shí)用、安全和成本效益，要能及時(shí)獲取足夠數(shù)量、適用劑型、質(zhì)量可靠、價(jià)格合理、信息齊全的基本藥物。目前170多個(gè)國家推行了基本藥物制度。

2009年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，2011年我國建成國家基本藥物制度。其內(nèi)容括基本藥物的目錄遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送與配備使用等，以促進(jìn)基本藥物的可及、質(zhì)量提升和合理用藥，充分滿足社會成員基本用藥權(quán)益。2012年基本藥物目錄分化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片計(jì)520種，并指出各?。ㄗ灾螀^(qū)、市）可以對目錄進(jìn)行增補(bǔ)。十二·五期間要在有條件的縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全面實(shí)施國家基本藥物制度。

1.3 公共產(chǎn)品理論對推進(jìn)國家基本藥物制度的啟示

公共產(chǎn)品理論表明，藥物效用具有競爭性，消費(fèi)具有排他性，更具有私人產(chǎn)品特征。但政府對基本藥物做出強(qiáng)制要求，如價(jià)格低廉、全部配置、優(yōu)先使用、醫(yī)保支付等，這使得國家基本藥物制度滿足了公共產(chǎn)品理論的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征：一是具有效用不可分性，效用為社會成員共同消費(fèi)且不可分割，也不可限定為個(gè)人所消費(fèi)；二是不會因?yàn)槟硞€(gè)人作為福利消費(fèi)而影響其他人同時(shí)作為福利消費(fèi)，具有非競爭性；三是不排除社會成員作為福利進(jìn)行消費(fèi)，這表現(xiàn)了基本藥物制度的非排他性，但不支付基本費(fèi)用者被排除在外。

國家基本藥物制度相關(guān)的政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都是理性經(jīng)濟(jì)人，都會追求利益最大化，如果沒有協(xié)同機(jī)制就不能實(shí)現(xiàn)基本藥物的最佳市場配置。因此，政府作為國家基本藥物制度執(zhí)行的主體，為滿足公共利益最大化要求，要健全有效約束相關(guān)經(jīng)濟(jì)人的制度規(guī)范，保證基本藥物供給比市場機(jī)制更有效。這并不要求政府從事基本藥物的供給和使用，生產(chǎn)基本藥物可以由醫(yī)藥企業(yè)承擔(dān)，使用基本藥物可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但政府要和他們建立委托代理關(guān)系，開展有效監(jiān)管確保相關(guān)經(jīng)濟(jì)人能夠按照要求供給和獲得合理利益。

2 政府在推進(jìn)國家基本藥物制度中的存在問題

國家基本藥物制度作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的制度設(shè)計(jì)是：統(tǒng)一定價(jià)、集中采購、統(tǒng)一配送、全部配置、優(yōu)先使用，零差率銷售、報(bào)銷比例高，以保障基本藥物需要。但實(shí)施過程并不盡如人意，存在主要突出問題如下[4]。

2.1 遴選基本藥物目錄沒有評價(jià)指標(biāo)，臨床用藥需求難滿意

國家基本藥物工作委員會審核確定基本藥物目錄，遴選原則是防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重。因此遴選基本藥物主要是基于醫(yī)藥專家的概念性和經(jīng)驗(yàn)性評價(jià)，以成本與效果比來討論確定有一定療效和價(jià)格較低的普通藥物入選，對同類藥物優(yōu)劣沒有區(qū)分，遴選依據(jù)不可靠、遴選過程不透明、應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論不充分、各省增補(bǔ)藥物隨意性更大、沒有建立科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)體系，入選數(shù)遠(yuǎn)低于醫(yī)保藥品目錄數(shù)，并有一百多種藥物不具普適性，加上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和疾病譜的差別，各地區(qū)對基本藥物的需求層次不同，導(dǎo)致醫(yī)保門診慢性患者用藥不易[5]，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床用藥需求難滿意。

2.2 集中招標(biāo)采購制度多低價(jià)中標(biāo)，基本藥物供應(yīng)和質(zhì)量難保證

基本藥物實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)采購和統(tǒng)一配送，雖然提升了基本藥物的可及性，但現(xiàn)行的集中招標(biāo)采購制度，無論是安徽模式還是上海模式，都是評價(jià)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)，實(shí)施中壓價(jià)現(xiàn)象突出，低價(jià)中標(biāo)普遍，還有中標(biāo)價(jià)低于成本價(jià)的，不能保證基本藥物的供應(yīng)和質(zhì)量。一方面是生產(chǎn)工藝和原材料等不同，基本藥物質(zhì)量和效果有差異，優(yōu)質(zhì)企業(yè)的技術(shù)優(yōu)勢無用武之地，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)高效的基本藥物稀缺。另一方面是基本藥物中低價(jià)位比例大利潤少，對臨床用量大的基本藥物，中標(biāo)企業(yè)大批量生產(chǎn)能實(shí)現(xiàn)基本利潤，但供給質(zhì)量值得擔(dān)憂；對臨床用量小的基本藥物，有招標(biāo)采購難不按要求提供的現(xiàn)象，還有短缺和斷庫的現(xiàn)象。

2.3 報(bào)銷制度和補(bǔ)償政策優(yōu)勢有限，合理使用基本藥物不理想

國家醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，正在試點(diǎn)區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，但藥品報(bào)銷制度有國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和國家醫(yī)保藥物目錄等，還有地方政府的相應(yīng)目錄，這提供了選擇藥物的多樣性，制約了基本藥物目錄的權(quán)威性，雖然基本藥物報(bào)銷比例高，但實(shí)際比例只高出5%～10%，不能有效促進(jìn)基本藥物的合理使用。

基本藥物零差率銷售的補(bǔ)償政策是中央和地方政府籌資，縣財(cái)政主要承擔(dān)，補(bǔ)償不足突出。一是縣財(cái)政債務(wù)普遍較高，補(bǔ)償能力有限，現(xiàn)有補(bǔ)償政策如長期持續(xù)，將挑戰(zhàn)基本藥物制度的可持續(xù)性；二是藥物實(shí)際加成率遠(yuǎn)大于規(guī)定的15%，應(yīng)補(bǔ)償額被嚴(yán)重低估，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是消極觀望，不按規(guī)定使用基本藥物[6]，制約了基本藥物的充分使用。

2.4 宣講國家基本藥物制度欠缺，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)難協(xié)同

國家基本藥物制度作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品必然涉及相關(guān)利益需要協(xié)調(diào)，應(yīng)該進(jìn)行廣泛和重點(diǎn)宣講。長期以來，醫(yī)生和患者養(yǎng)成對新藥、貴藥的偏好習(xí)慣，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利益最大化，協(xié)同他們積極落實(shí)基本藥物制度有困難。政府要保障基本藥物的可及性、醫(yī)藥企業(yè)的合理利潤、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)發(fā)展，需要醫(yī)藥企業(yè)盡可能低價(jià)供給并保證質(zhì)量：需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生安全合理并優(yōu)先使用；需要促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，這就必須大力宣講實(shí)施國家基本藥物制度的重要性和意義，推廣應(yīng)用《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益者都滿意的目標(biāo)。

3 政府在推進(jìn)國家基本藥物制度中的機(jī)制建設(shè)

政府是國家基本藥物制度作為公共產(chǎn)品的主導(dǎo)者，擁有公權(quán)力追求社會福利最大化，保障公民健康權(quán)益和用藥安全有效，解決看病難和看病貴問題。因此，政府必須完善制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)運(yùn)行機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全面規(guī)范和引導(dǎo)。

3.1 完善基本藥物遴選評價(jià)機(jī)制，提高遴選工作科學(xué)性

國家基本藥物工作委員會代表政府進(jìn)行基本藥物管理，要健全遴選專家委員會，應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論完善遴選評價(jià)機(jī)制和細(xì)化遴選原則，評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)滿足可操作、可對比、可驗(yàn)證和可公認(rèn)的要求；要參照WHO基本藥物準(zhǔn)則，公開遴選程序，參考國家相關(guān)目錄和疾病譜，按照遴選評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行成本與效果的權(quán)重比較；要做到遴選過程公開透明，遴選依據(jù)和候選結(jié)果在官方網(wǎng)站公示，在充分征求意見后審核確定并頒布基本藥物目錄[7]；要結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥科研和社會保障等因素及時(shí)調(diào)整國家基本藥物目錄，尊重各地用藥差異，規(guī)定各省的增補(bǔ)工作參照執(zhí)行并限制各省增補(bǔ)品種數(shù)，以保證《國家基本藥物目錄》的主導(dǎo)性，提高基本藥物可及性和遴選工作科學(xué)性。

3.2 完善集中采購招標(biāo)管理機(jī)制，提高招標(biāo)管理規(guī)范性

政府集中采購招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組要完善集中采購招標(biāo)管理機(jī)制，制定招標(biāo)采購細(xì)則和相關(guān)配套文件，改變唯低價(jià)中標(biāo)的評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；要設(shè)定嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論評估藥物價(jià)值，建立基本藥物動(dòng)態(tài)定價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)和流通企業(yè)整合，促進(jìn)提升自主創(chuàng)新能力和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化；要堅(jiān)持公開公平公正的評標(biāo)規(guī)則，根據(jù)藥物研發(fā)水平和企業(yè)生產(chǎn)能力，科學(xué)核算成本價(jià)和合理確定指導(dǎo)價(jià)，保證醫(yī)藥企業(yè)合理利潤，設(shè)定技術(shù)標(biāo)為60%和商務(wù)標(biāo)為40%左右的權(quán)重，建立技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)量化評標(biāo)規(guī)范，強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，杜絕暗箱操作；要加強(qiáng)招投標(biāo)過程的規(guī)范化管理，建立藥物追蹤評價(jià)制度，監(jiān)管醫(yī)藥企業(yè)提供基本藥物的全過程，執(zhí)行醫(yī)藥企業(yè)違規(guī)處罰細(xì)則，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物。

3.3 完善藥品報(bào)銷補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，提高財(cái)政保障有效性

國家《藥品管理法》沒有相關(guān)條款保障基本藥物制度的全面推進(jìn)，要明確基本藥物制度的中心地位，明確政府推進(jìn)基本藥物制度的主體作用。政府要優(yōu)先建設(shè)基本藥物制度的財(cái)政支出體系，建議中央、地方政府和縣財(cái)政按照2∶3∶5的比例落實(shí)報(bào)銷補(bǔ)償資金，并利用政府督查和表彰獎(jiǎng)勵(lì)等補(bǔ)償貧困縣財(cái)政，提高財(cái)政保障有效性；要提高醫(yī)保對基本藥物的報(bào)銷比例高出非基本藥物20%左右，利用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)使用基本藥物；要優(yōu)化預(yù)撥與結(jié)算的補(bǔ)償機(jī)制，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物的獎(jiǎng)懲機(jī)制，健全政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制；要實(shí)施激勵(lì)機(jī)制，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評級、績效工資、職稱評定等與使用基本藥物效果掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生共建使用基本藥物的快速發(fā)展環(huán)境。

3.4 完善合理用藥宣講教育機(jī)制，提高基本藥物普及性

政府要組織相關(guān)部門完善宣講教育機(jī)制，廣泛宣講基本藥物制度的作用和基本藥物的安全有效性，提高社會成員的認(rèn)知度，形成優(yōu)先使用基本藥物的制度環(huán)境；要充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，通過公益廣告、專題講座、媒體?？?、板報(bào)宣傳等方式，將合理使用基本藥物普及到全國；要堅(jiān)持開展醫(yī)護(hù)人員的專題培訓(xùn)，并將基本藥物制度列入醫(yī)護(hù)專業(yè)的必修課，提升專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)；要不斷提高患者使用基本藥物的決策力，改變廉價(jià)藥品療效差和貴藥新藥療效好的錯(cuò)誤觀念，認(rèn)同基本藥物是性價(jià)比較高的有效藥物，引導(dǎo)患者自愿使用基本藥物；要努力提升醫(yī)藥企業(yè)提供基本藥物的積極性，保證醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合理利潤，要在基本藥物的包裝盒上突出其專有標(biāo)識，方便醫(yī)生和患者識別，提高基本藥物普及性。

國家基本藥物制度是政府向社會成員提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，能有效實(shí)現(xiàn)基本藥物的可及、質(zhì)量提升和合理用藥，讓社會成員真正享受這一惠民政策。因此，政府要構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、有效的運(yùn)行機(jī)制，完善基本藥物遴選評價(jià)機(jī)制，完善集中采購招標(biāo)管理機(jī)制，完善藥品報(bào)銷補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，完善合理用藥宣講教育機(jī)制，為國家基本藥物制度的有效推進(jìn)保駕護(hù)航。

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