神經外科介入手術治療圍手術期的護理

廖蕙萍 雷 艷

四川省自貢市第四人民醫(yī)院神經外科，四川自貢 643000

神經介入是依靠醫(yī)學影像設備的引導，利用穿刺和導管技術對疾病進行診斷和治療。它具有定位準確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術后恢復快、患者易于接受等優(yōu)點。神經介入治療的神奇之處在于它既能扭轉內科藥物對改變組織結構無能為力的窘迫，也能避免外科手術對機體“大刀闊斧”的傷害。對于某些神經科疾病，如：動脈瘤、腦血管畸形、蛛網膜下腔出血、急性腦梗塞等的診斷和治療具有重要而不可替代的價值[1-2]。我科目前開展的神經介入手術治療包括經導管選擇性動脈內溶栓術；靜脈血栓血管內溶栓術；頸動脈、椎動脈、顱內動脈狹窄血管成形和支架置入術；顱內動脈瘤彈簧圈填塞術等?，F(xiàn)將我科于2012年12月～2013年12月經神經介入手術治療的46例患者護理體會總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2012年12月～2013年12月共行神經介入手術治療46例，男22例，女24例，年齡17～72歲，平均（48.0±4.5）歲。所有患者術前均進行心電圖及相關化驗室檢查等，均無介入手術治療禁忌證。其中8例患者為腦血管栓塞，28例患者為動脈瘤，10例患者為腦動靜脈血管畸形。

1.2 手術方式

神經介入手術方法首先在局麻或全身麻醉下，采用Seldinger技術穿刺右股動脈后，全身進行肝素化，行數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查，明確病變位置，根據病變性質通過微導管將栓塞材料或溶栓藥物注入病灶部位或在狹窄部位置入支架治療使病灶閉塞或病變血管再通，以達到治療目的。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 評估患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史，詢問是否有肝素、抗血小板因子和碘過敏藥物過敏史。術前行CT、MRI、心電圖、出凝血時間、肝、腎功能及血糖等檢查。

2.1.2 心理護理及健康教育 護理人員要與患者積極溝通、交流，構建良好護患關系，要有針對性地進行健康教育，耐心、細致地講解手術的必要性、安全性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后注意事項，并向患者和家屬介紹成功病例，使患者對該技術有全面而正確的認識，以減輕患者的心理壓力，為手術的成功提供保障[3]。

2.1.3 術前準備 （1）備皮：范圍包括雙側大腿上部、雙側腹股溝區(qū)和會陰部；（2）遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗：如造影劑過敏試驗及必要時用到的抗生素等；（3）保持大便通暢，防止便秘，避免患者用力大便；（4）術前1～2d進易消化的食物，次日晨禁食禁飲，不禁藥（降壓藥和降血糖藥等）；（5）選擇在左上肢（或左下肢）建立靜脈通道，使用靜脈留置針[4]；（6）遵醫(yī)囑靜脈微泵泵入血管擴張劑；（7）必要時留置尿管。

2.2 術中護理

2.2.1 術中宣教 向患者做好宣教在術中有頭暈、發(fā)熱的感覺是正?，F(xiàn)象，頭不要動，以便有清晰圖像。

2.2.2 術中病情觀察 給予患者上心電監(jiān)護儀，嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及神經系統(tǒng)變化，尤其是呼吸、血壓的變化，如有異常應及時給予相應處理，制定完善的搶救程序，急救藥品應固定擺放位置。

2.2.3 術中用藥觀察 （1）肝素化：肝素化的程度根據需要決定。一般決定肝素化使用劑的原則是活化凝血時間保持在250s以上，對于多數(shù)實施腦血管介入治療的患者來說，肝素化用量在60～90/Kg之間。穿刺成功后靜脈注射肝素3000～5000U（根據體重）。如果術程超過1h，在第2個1h再給予首劑量的1/2，導管內必須保持生理鹽水持續(xù)灌注，力求做到管腔內無血操作。（2）尼莫地平的使用:遵醫(yī)囑給予尼莫地平微泵泵入，可預防術中導管刺激所致血管痙攣[5]。（3）術中操作:積極做好各種管道的準備及準確遞送各種管道及術中用物，注意無菌操作及無菌觀念。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 嚴密觀察患者的生命體征、神志、瞳孔，尤其是血壓的變化，并做好護理記錄。重視患者訴說的不適及痛苦，爭取及早發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 藥物的使用 主要是尼莫地平（尼莫同）的使用，它是新一代鈣離子通道阻滯劑，能明顯減輕繼發(fā)腦損害的發(fā)生[6]。應避光、準確泵入及觀察有無心悸、面色潮紅等副反應發(fā)生。

2.3.3 穿刺點及手術肢體的觀察 術后平臥，患肢伸直制動24h，避免術肢髖關節(jié)屈曲[7]。用2kg鹽袋壓迫穿刺點6h[8]，觀察敷料有無滲血，局部有無瘀血、腫脹。觀察患者穿刺肢體的膚色、溫度，以及足背動脈搏動的情況，如出現(xiàn)異常變化要及時報告醫(yī)生。

2.3.4 飲食指導 在術后要保證患者的飲食是低脂、低鹽和易消化的，同時要鼓勵患者多飲水，從而降低血液黏稠度，預防血栓形成，促進造影劑排出[9]，也可保持大便通暢。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察和護理 （1）腦出血 腦出血是神經介入手術治療中最嚴重的術后并發(fā)癥。嚴密觀察患者生命體征、瞳孔的變化，有無頭痛、惡心、意識障礙突然加重等癥狀。術后保持大便通暢，避免情緒激動和劇烈咳嗽。（2）血栓形成或斑塊脫落 由于栓塞治療中不同程度的血管內皮損傷及術中未嚴格全身肝素化、術后下肢伸直制動，易導致血栓形成，術后因注意觀察穿刺肢足背動脈搏動、感覺、溫度、色澤、下肢感覺活動情況，發(fā)現(xiàn)異常應立即通知醫(yī)生行相應檢查及處理。（3）穿刺部位血腫 穿刺點血腫與術中肝素的應用、加壓包扎不牢固、壓迫止血時間及技巧、患者肢體活動及凝血功能有關，輕者局部滲血、瘀斑，重者出現(xiàn)局部血腫壓迫，靜脈回流障礙，造成下肢腫脹、淤血甚至肢端壞死[10]。穿刺部位給予彈力繃帶以“8”字法固定加壓包扎6～8h[11]，密切觀察穿刺處有無滲血、腫脹及皮下血腫的發(fā)生，每30min觀察、記錄一次足背動脈搏動情況、肢體末端溫度、皮膚顏色，并注意雙側對比及與術前對比。（4）血管迷走神經反射的緊急處理 迷走神經反射主要表現(xiàn)為頭昏、胸悶、惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)冷等。主要是因患者在術中頸動脈竇受到刺激或者是術后拔鞘過程中患者對疼痛的耐受性差、緊張恐懼心理而發(fā)生[12]。應配好搶救藥物和器材，做好解釋安慰工作。

2.3.6 健康宣教 做好患者及家屬的出院宣教，告知出院后應避免受精神刺激，禁煙、酒及刺激食物，注意休息，調節(jié)飲食，勞逸結合，保持大便通暢。按醫(yī)囑定時服用抗高血壓、抗癲癇、抗痙攣等藥物。1～3個月隨診，半年DSA復查。定期電話隨訪其出院后的身體情況及生活情況。

3 結果

經由醫(yī)生精心治療和護理人員在圍手術期無微不至的護理，46例患者均順利地完成了神經介入手術，術后經影像學檢查46例患者手術全部成功，無一例死亡及并發(fā)癥發(fā)生，成功率達到了100%，6～12d治愈出院。術后并對46例患者進行了3個月～1年隨訪觀察，療效滿意，無一例患者復發(fā)。

4 討論

通過對46例經神經介入手術治療患者的圍手術期護理總結，提示介入手術治療目前雖然已成為許多神經科疾病微侵襲的重要治療方法[13]。然而，神經外科介入手術還不能避免某些意外和并發(fā)癥的發(fā)生。術前的全面評估和心理護理、健康教育及規(guī)范化用藥，術中選擇好的造影劑和使用合適的介入材料以及熟練操作、敏銳觀察，術后根據不同的病例采取恰當而有效的護理措施，是減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高介入手術治療成功率的關鍵。因此，神經介入手術治療的圍手術期護理是神經介入手術治療中不可忽視的組成部分，應引起廣大護理同仁的高度重視。所以，作為護理人員要有高度的責任心、扎實的理論基礎、嫻熟的操作技巧和豐富的工作經驗，不斷學習、更新知識，提高技術水平和應急能力，才能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取有效措施，讓患者安全順利地度過圍手術期，保證手術的完全成功。

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