女性壓力性尿失禁單切口吊帶手術(shù)治療進(jìn)展

羅振愷，矯賓賓，張 萌，徐 鑫，張 冠，，3*

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029；3.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）約占女性尿失禁的50%[1]，在更年期女性尿失禁患者中最為常見。全世界約30%的女性患有SUI，現(xiàn)已成為全球性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題[2]。 經(jīng)陰道分娩的次數(shù)增加、肥胖、子宮切除術(shù)、慢性咳嗽、身體健康差、抑郁和卒中等因素可增加SUI患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。

從第一次應(yīng)用陰道前壁修補(bǔ)術(shù)（Kelly operation）治療SUI 到現(xiàn)在，SUI 的手術(shù)治療已經(jīng)有100 多年的歷史。1994年，DeLancey 提出了“吊床”理論，在解剖學(xué)和生物功能學(xué)的基礎(chǔ)上闡釋了女性SUI 的發(fā)病機(jī)理。1996 年Ulmsten 在“吊床”理論的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶 術(shù)（tension-free vaginal tape ，TVT）來 治 療SUI，為SUI的治療開創(chuàng)了新的紀(jì)元，從此手術(shù)治療開始向微創(chuàng)化，無痛化發(fā)展。 隨著臨床的廣泛應(yīng)用，尿道中段吊帶術(shù)的安全性和預(yù)后也得到了學(xué)者們的認(rèn)可，Altman 等[4]報(bào)道置入吊帶并不會(huì)增加后期罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。 在TVT 術(shù)式的基礎(chǔ)上，人們又研發(fā)了出經(jīng)閉孔尿道吊帶懸吊術(shù)（trans-obturator tape，TOT）、 經(jīng)閉孔陰道無張力懸吊術(shù) （tension-free vaginal tape obturator system，TVT-O）等術(shù)式，現(xiàn)與TVT 術(shù)一并成為臨床醫(yī)師的一線選擇。 近年來，相對于傳統(tǒng)尿道中段吊帶術(shù)，單切口尿道中段吊帶術(shù)逐漸在臨床嶄露頭角。 目前應(yīng)用于臨床的單切口吊帶分類根據(jù)術(shù)式可分為：TVT-Secur、MiniArc、Ajust、Needleless、Tissue Fixation System、Ophira 和CureMesh，本文就單切口尿道中段吊帶術(shù)的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 TVT-Secur 吊帶

TVT-Secur 吊帶研發(fā)于2006 年，是最早被報(bào)道的單切口吊帶。 與TVT 相比，TVT-Secur 使用了較短長度的吊帶（8cm），通過插入單個(gè)尿道下切口直接錨定到恥骨后筋膜（“U”式）或閉孔肌內(nèi)?。ā癏”式）。 盡管縮短了吊帶的長度，但動(dòng)物研究表明其牽拉力與TVT 和TOT/TVT-O 并無明顯差別[5]。 主要區(qū)別在于這些固定系統(tǒng)不會(huì)穿透閉孔器窩（最大限度地減少腹股溝疼痛的風(fēng)險(xiǎn)）或恥骨后空間（最大限度地降低主要血管或內(nèi)臟的受傷風(fēng)險(xiǎn)）。 關(guān)于TVTSecur 的治愈率，Bernasconi 等[6]的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道行TVT-Secur 術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月和24 個(gè)月的治愈率分別為87.5%、88.6%和89.5%。 對于“U”式和“H”式療效，各家報(bào)道不一。 Walsh 等[7]在文獻(xiàn)薈萃分析中指出，接受“U 式”手術(shù)后的女性客觀治愈率154/183（84%）與“H”式手術(shù)289/409（71%）相比明顯更高。 而Lee 等[8]認(rèn)為“U”式和“H”式之間的治愈率并沒有顯著性差異。 有報(bào)道認(rèn)為“U”式手術(shù)有著更好的術(shù)后治愈率和生活質(zhì)量，而且尿道高移動(dòng)度更適合U 形手術(shù)[9]。 與傳統(tǒng)吊帶術(shù)療效的對比，在Ross 等[10]的研究中，TVT-Secur 組納入40 例，TVT 組納入34 例，隨訪12 個(gè)月，客觀治愈率分別為27/33 （82%），25/28（89%），二者之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 相對于傳統(tǒng)尿道中段吊帶術(shù)，TVT-Secur 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但也有個(gè)案報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)恥骨后血腫[11]。 綜合上述文獻(xiàn)，TVT-Secur是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法，運(yùn)用TVT-Secur 治療SUI 可明顯改善生活質(zhì)量和性功能。

2 MiniArc 吊帶

MiniArc 吊帶主體是1 型聚丙烯纖維組成的多孔狀網(wǎng)帶，側(cè)面具有的獨(dú)特結(jié)構(gòu)可以將吊帶自動(dòng)固定于閉孔肌和筋膜。 與TVT 相比，MiniArc 吊帶放置于距離尿道中段0.5cm 距離的位置，無需進(jìn)一步術(shù)中放置后張緊[12]。Jiménez-Calvo 等[13]報(bào)道MiniArc 的客觀治愈率為86.7%，主觀治愈率為85.7%。 有報(bào)道稱與TVT-O 組 （32.7±43.9min）相比，MiniArc 手術(shù)時(shí)間（15.3±13.2min）更少，能明顯減少術(shù)后疼痛，且最大尿道閉合壓力下降較小，有著更高的UDI-6 得分[14]。 Jiao 等[15]在文獻(xiàn)薈萃分析中指出MiniArc 近期療效與TOT/TVT-O 基本相當(dāng)，其手術(shù)時(shí)間短、出血少，有利于術(shù)后恢復(fù)。 且具有術(shù)后疼痛評分低、術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率低、尿潴留發(fā)生率低、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。雖然MiniArc 術(shù)中針不會(huì)穿過閉孔和肌肉，但仍有術(shù)后出現(xiàn)腹膜后血腫的報(bào)道[16]。 不同因素如年齡、BMI、身體基礎(chǔ)情況等均會(huì)影響手術(shù)治愈率和預(yù)后，Lo 等[17]報(bào)道患者年齡超過66 歲的會(huì)顯著影響手術(shù)治愈率。 現(xiàn)可以認(rèn)為MiniArc吊帶系統(tǒng)治療SUI 安全有效，但其遠(yuǎn)期療效應(yīng)由納入更多患者的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

3 Ajust 吊帶

相比于其他單切口吊帶，Ajust 吊帶在國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛。 Ajust 吊帶主體為聚丙烯制成的0.6cm×1.2cm 的平片網(wǎng)帶，其兩端與中空管狀網(wǎng)帶及錨栓相連。 術(shù)中可通過陰道前壁一單切口置入并懸吊于尿道中段，其兩端可通過錨栓將吊帶固定于閉孔肌上，還可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)吊帶松緊度獲得合適張力[18]。 Naumann 等[19]對52 例經(jīng)Ajust術(shù)后患者的長期隨訪顯示其客觀治愈率可達(dá)86.3%。 在Mostafa 等[20]的研究中，Ajust 組納入69 例，TVT-O 組 納入68 例，隨訪4～6 個(gè)月，客觀治愈率分別為59/69（85.5%），62/68（91.2%），二者之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Ajust 術(shù)中失血量明顯較低。 有報(bào)道認(rèn)為Ajust 系統(tǒng)可明顯降低術(shù)后疼痛，較低的術(shù)后疼痛評分有利于可調(diào)節(jié)單切口吊帶，且有望在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作[21]。 國內(nèi)蒙學(xué)兵等[22]的研究中，Adjust 組納入26 例，TVT-O 組納入32 例，術(shù)后24h疼痛率分別為2/26（7.7%），12/32（37.5%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Ajust 術(shù)中僅需陰道前壁一個(gè)單一小切口，無需穿刺大腿內(nèi)側(cè)和恥骨上緣，大大降低了相關(guān)血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使患者疼痛明顯減輕。 與TVT 相比，Ajust 術(shù)中發(fā)生膀胱損傷，出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。作為新一代單切口吊帶，Ajust 具有良好的臨床應(yīng)用發(fā)展空間，但由于上市時(shí)間較短，長期療效仍需進(jìn)一步的觀察。

4 Needleless 吊帶

Needleless 吊帶整合了前兩代吊帶與單切口吊帶共同的優(yōu)點(diǎn)，其兩端采用獨(dú)特T 型結(jié)構(gòu)，可以將吊帶牢牢固定于閉孔肌上。 Needleless 吊帶主體寬度12mm，相比于其他單切口吊帶，其接觸面積明顯增大，因此保證足夠的支撐力[23]。 Needleless 吊帶系統(tǒng)簡單、有效、安全，研究者們對其持有樂觀的態(tài)度。 Navazo 等[24]在對120 名接受Neddleless治療的患者進(jìn)行2 年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率（84%）較高，平均手術(shù)時(shí)間為9min（ 4～12min）。 在Dogan 等[25]的研究中，Needleless 組納入89 例，TOT 組納入89 例，隨訪24 個(gè) 月，客 觀 治 愈 率 分 別 為80/89 （89.92%），76/89（85.44%），二者之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Needleless 組6/89（6.74%）術(shù)后疼痛率與TOT 組12/89（13.48%）相比明顯降低。 ElSheemy 等[26]人報(bào)道吊帶的成本從TVT-O（500美元）到Neddleless（10 美元）顯著下降。 Neddleless 吊帶因其效果好、成本低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)正逐漸獲得外科醫(yī)生青睞，未來或?qū)⒊蔀橹委烻UI 的一線吊帶手術(shù)。

5 Tissue Fixation System 吊帶

（tissue fixation system，TFS）主體由可調(diào)節(jié)的聚丙烯網(wǎng)狀物組成，其兩端將吊帶固定在恥骨后空間下方的骨盆肌肉和組織的表面。 將該裝置置于尿道組織層并釋放TFS錨，然后拉動(dòng)吊帶，將錨栓插入組織。通過拉動(dòng)吊帶的自由端來測試是否牢固固定，最后將吊帶拉緊，切割自由端[27]。這種單切口吊帶由Petros 開發(fā)[28]，他們在中期隨訪（3 年）報(bào)告了36 例SUI 患者的數(shù)據(jù)。 31 例符合條件的患者的治愈率為80%，沒有描述并發(fā)癥發(fā)生率。 Sekiguchi 等[29]針對44 例患有SUI 的女性進(jìn)行前瞻性研究，該隊(duì)列中女性括約肌功能較差的比例較高（34.1%）。 平均隨訪16.1 個(gè)月，91%的患者癥狀得到明顯改善。 5 例（11%）有短暫的排尿困難，在留置導(dǎo)尿48h 后消退。9 例（20%）患者在術(shù)后隨訪中偶爾出現(xiàn)急迫性尿失禁。 關(guān)于TFS 的治愈率和安全性，仍需進(jìn)一步觀察。

6 Ophira 和CureMesh 吊帶

Ophira 由聚丙烯組成的中央網(wǎng)和2 個(gè)固定臂構(gòu)成。 其中心容易識(shí)別的標(biāo)記有助于實(shí)現(xiàn)在適當(dāng)?shù)闹行奈恢梅胖玫跛鳌?兩端的固定臂可糾正吊帶位置。 位于末端的可伸縮插入導(dǎo)軌可準(zhǔn)確將吊帶放置于正確位置。憑借其創(chuàng)新的固定系統(tǒng)，Ophira 有著很高的主要固定率和所需張力的精確度。 現(xiàn)有關(guān)Ophira 的文獻(xiàn)報(bào)道較少，國內(nèi)還無相關(guān)文獻(xiàn)。Palma 等[30]在對124 例行Ophira 術(shù)后的患者進(jìn)行的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，85.3%的患者不再出現(xiàn)尿失禁癥狀，觀察到4 例吊帶暴露。 Jurakova 等[31]認(rèn)為，Ophira 的短期（1 年）成功率可與TOT 相媲美，術(shù)后早期腹股溝疼痛較少。對于Ophira，仍需大量臨床研究來證明其療效與安全性。

CureMesh 主體由聚丙烯網(wǎng)構(gòu)成，結(jié)構(gòu)類似于MiniArc吊帶。這款吊帶在韓國國內(nèi)生產(chǎn)，由于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，所以缺乏其相關(guān)詳細(xì)信息。 Joo 等[32]研究報(bào)道TVT-S 與CureMesh 在療效上沒有顯著差異，但有必要進(jìn)行長期隨訪的比較研究以確定真正的療效。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療逐漸向更加微創(chuàng)、高效、無痛方向發(fā)展。無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)（TVT）是經(jīng)典的手術(shù)治療方法，但相對并發(fā)癥較多。單切口尿道中段吊帶術(shù)雖然臨床應(yīng)用時(shí)間短，但因其治愈率高、并發(fā)癥少、傷口小、成本低等優(yōu)點(diǎn)正逐漸被廣大臨床醫(yī)生所接受，隨著學(xué)者的不斷深入研究及臨床診治水平的不斷提高，單切口吊帶術(shù)也會(huì)不斷完善，為女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療翻開新篇章。