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      疑似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的巨細(xì)胞病毒腦炎一例

      2015-03-23 05:35:10魏金剛黃敬鋒楊東蔡云龍
      實(shí)用心腦肺血管病雜志 2015年3期
      關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性腦炎磁共振

      魏金剛,黃敬鋒,楊東,蔡云龍

      ·病例報(bào)告·

      疑似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的巨細(xì)胞病毒腦炎一例

      魏金剛,黃敬鋒,楊東,蔡云龍

      腦轉(zhuǎn)移性腫瘤70%~80%為多發(fā)性占位病變,單個(gè)轉(zhuǎn)移灶及彌漫性病變少見(jiàn)。成人巨細(xì)胞病毒(CMV)腦炎發(fā)病率低,主要臨床表現(xiàn)為彌漫性全腦損害,CMV對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有直接和間接破壞作用,可引起神經(jīng)元凋亡,在壞死細(xì)胞中形成包涵體,周?chē)z質(zhì)細(xì)胞增生,因此CT、磁共振檢查可見(jiàn)類(lèi)似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的多發(fā)性占位病變。本文報(bào)道1例農(nóng)婦淋雨后發(fā)熱,繼而出現(xiàn)腦損害癥狀和體征,CT、磁共振檢查表現(xiàn)類(lèi)似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤,最后確診為CMV腦炎。

      腦炎;巨細(xì)胞病毒;腦轉(zhuǎn)移性腫瘤

      魏金剛,黃敬鋒,楊東,等.疑似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的巨細(xì)胞病毒腦炎一例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,23 (3):116-117.[www.syxnf.net]

      Wei JG,Huang JF,Yang D,et al.A case of cytomegalovirus encephalitis suspected as metastatic brain tumor[J]. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2015,23(3):116-117.

      腦轉(zhuǎn)移瘤多為慢性發(fā)病,腦炎多為急性、亞急性發(fā)病,巨細(xì)胞病毒(CMV)腦炎的主要臨床癥狀是彌漫性腦功能障礙,一般臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道及血液系統(tǒng)癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多為嗜睡、昏迷、癲癇樣發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙和腦性癱瘓。腦轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和詳細(xì)體格檢查多能發(fā)現(xiàn)腦外原發(fā)腫瘤的臨床癥狀和體征,如肺癌腦轉(zhuǎn)移多有呼吸道癥狀,干咳或痙攣性咳嗽、胸痛等。臨床單靠影像學(xué)檢查易誤診,因不同病因可有相似的影像學(xué)表現(xiàn),還需結(jié)合患者病史、臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析。筆者診治1例疑似腦轉(zhuǎn)移瘤的CMV腦炎患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 病例簡(jiǎn)介

      患者,女,54歲,農(nóng)民,因“言語(yǔ)減少、表情呆滯1個(gè)月,左側(cè)肢體乏力10余天”于2014-03-06入院。2014-02-04淋雨后,出現(xiàn)流涕、輕微咳嗽、頭痛、頭昏,表情呆滯,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,按上呼吸道感染治療(具體不詳)無(wú)好轉(zhuǎn),2月中旬在鎮(zhèn)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病,空腹血糖約16 mmol/ L,顱腦CT掃描示大腦半球多發(fā)占位性病變。2014-02-27到市級(jí)醫(yī)院就診,顱腦磁共振考慮腦轉(zhuǎn)移瘤。2014-03-06轉(zhuǎn)至解放軍188醫(yī)院腫瘤科住院治療。否認(rèn)既往有高血壓、結(jié)核等疾病史。查體:體溫36.8℃,脈搏88次/min,呼吸20次/min,血壓118/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。情感淡漠,表情呆滯,反應(yīng)遲鈍,語(yǔ)音低弱,回答緩慢及記憶障礙。左側(cè)鼻唇溝較淺,伸舌偏左,左上肢肌力3級(jí),左下肢肌力3+級(jí),左側(cè)Babinski征(+)。入院后行顱腦磁共振平掃+增強(qiáng)掃描示雙側(cè)顳葉、額葉白質(zhì)及腦干、雙側(cè)基底核區(qū)、放射冠多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影,邊界清,較大一個(gè)位于右側(cè)放射冠,大小為3.1 cm×2.6 cm×2.6 cm,增強(qiáng)掃描后以上病灶呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)示雙側(cè)額、顳、頂葉、右側(cè)枕葉及雙側(cè)基底核區(qū)多發(fā)片狀低密度影,代謝不高,其他部位顯像未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖9.89 mmol/L,尿糖(+),淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.437,尿素氮為8.05 mmol/L。余肝功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、肝炎抗體均正常。擬診:(1)腦多發(fā)占位性質(zhì)待定;(2)2型糖尿病。2014-03-11轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科,觀(guān)察患者表現(xiàn)似癡呆,左側(cè)肢體偏癱,結(jié)合影像學(xué)檢查,疑為病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,即行腰穿腦脊液檢查及血清病毒學(xué)檢查,結(jié)果如下:腦脊液無(wú)色透明,潘式試驗(yàn)(-),白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)38×106/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L,肌酸激酶1 U/L,乳酸脫氫酶26 U/L,蛋白定量411 mg/L,氯114.7 mmol/L,葡萄糖6.83 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。腸道病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒RNA熒光定性(-),單純皰疹病毒、EB病毒、梅毒螺旋體及艾滋病抗體(-),巨細(xì)胞病毒IgM抗體(-),CMV IgG抗體(+)。診斷:(1)CMV腦炎; (2)2型糖尿病。給予阿昔洛韋抗病毒,10 mg/kg靜脈滴注,1次/8 h,小劑量甘露醇防止腦水腫,口服格列齊特緩釋片+二甲雙胍片降血糖治療,治療25 d后病情好轉(zhuǎn),意識(shí)清楚,表情自然,面帶笑容,對(duì)答流利,反應(yīng)靈敏,可自行起床行走,左側(cè)上下肢肌力達(dá)5-級(jí),左側(cè)Babinski征(-),血糖控制在5~8 mmol/L。復(fù)查顱腦磁共振示顱內(nèi)多發(fā)病灶明顯縮小或消失(見(jiàn)圖1~3)。

      圖1 治療前MRI表現(xiàn)Figure 1 MRI performance before treatment

      圖2 治療1個(gè)月后復(fù)查MRI表現(xiàn)Figure 2 MRI performance 1 month after treatment

      圖3 治療3個(gè)月后復(fù)查MRI表現(xiàn)Figure 3 MRI performance 3 month after treatment

      2 討論

      病毒性腦炎患者由感染于病毒種類(lèi)不同,免疫反應(yīng)也不同,且其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜[1]。CMV是人類(lèi)皰疹病毒5型,分布廣泛,人對(duì)其有廣泛易患性,多為不顯性感染和潛伏感染。血清學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,40%~100%的成年人有CMV抗體,當(dāng)宿主免疫功能缺陷或下降時(shí)易發(fā)病,國(guó)外報(bào)道CMV腦炎多發(fā)生于器官移植或HIV感染等免疫功能缺陷者。CMV感染可累及多器官,其在神經(jīng)系統(tǒng)中感染可引起CMV腦炎和CMV多發(fā)性神經(jīng)根炎,其中CMV腦炎可分為癡呆型腦炎和腦室腦炎,癡呆型腦炎較多見(jiàn),其主要表現(xiàn)為亞急性起病的癡呆、意識(shí)模糊、淡漠及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損[2]。也有報(bào)道顯示,CMV腦炎主要表現(xiàn)為定向障礙、遲鈍、感覺(jué)障礙和行為異常[3]。本例患者有上呼吸道感染病史,同時(shí)有糖尿病、機(jī)體免疫功能低下,其臨床癥狀符合癡呆型腦炎。

      CMV腦炎的主要診斷依據(jù)是病原學(xué)檢查,而病毒分離培養(yǎng)是CMV腦炎實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于耗時(shí)長(zhǎng)(需3周以上),且病毒量少時(shí)可出現(xiàn)假陰性,因此其臨床應(yīng)用受限。隨著新的檢驗(yàn)方法(抗原、抗體及分子生物學(xué)指標(biāo)等)的出現(xiàn),有學(xué)者認(rèn)為腦脊液抗CMV-IgM/IgG和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)CMV-DNA也是臨床診斷CMV腦炎的可靠依據(jù)[4]。在體液免疫應(yīng)答中,初次應(yīng)答通常需要7~10 d誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生,主要類(lèi)別為IgM,抗體親和力低、總水平低、維持時(shí)間短。而在初次應(yīng)答中形成的記憶型B細(xì)胞再次接觸相同抗原后,應(yīng)答會(huì)更迅速、高效持久地產(chǎn)生抗體,主要類(lèi)別為IgG,抗體親和力增高、總水平較初次應(yīng)答呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng),且發(fā)生從IgM到IgG或IgA的轉(zhuǎn)變,稱(chēng)為類(lèi)別轉(zhuǎn)換[2]??笴MV-IgM一般出現(xiàn)在CMV感染早期,3~4個(gè)月內(nèi)降至最低甚至消失,而抗CMV-IgG常在原發(fā)感染后2~3周出現(xiàn),可終身存在[2,5]。本例患者在發(fā)病38 d后血清病毒檢測(cè)抗CMV-IgM (-),抗CMV-IgG(+),符合適應(yīng)性免疫應(yīng)答抗體產(chǎn)生的規(guī)律。

      因本例患者癥狀、體征、影像學(xué)、腦脊液表現(xiàn)符合CMV腦炎診斷,抗CMV-IgG(+),治療后磁共振復(fù)查有明顯好轉(zhuǎn),抗病毒治療后有良好療效,因此臨床診斷為CMV腦炎(癡呆型)。本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)極為罕見(jiàn),與腦轉(zhuǎn)移性腫瘤極其相似,易被誤診。但只要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)進(jìn)行檢查、仔細(xì)分辨影像學(xué)資料,便可減少誤診,而早期足量、足療程抗病毒治療對(duì)改善CMV腦炎患者的預(yù)后、減少致殘率及防止復(fù)發(fā)具有重要意義。

      [1]呂傳真,周良輔.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].4版.上海:上??萍汲霭嫔?,2014:580-584.

      [2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:383-385.

      [3]駱成榆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[M].上海:同濟(jì)大學(xué)出版社,1998:143.

      [4]谷文萍,黃蕾,周輝,等.巨細(xì)胞病毒腦炎臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(8):668-669.

      [5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組.巨細(xì)胞病毒感染診斷方案[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(2):121.

      R 512.31

      D

      10.3969/j.issn.1008-5971.2015.03.040

      2014-09-12;

      2015-03-04)

      (本文編輯:謝武英)

      521000廣東省潮州市,解放軍188醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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