疑似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的巨細(xì)胞病毒腦炎一例

魏金剛，黃敬鋒，楊東，蔡云龍

·病例報(bào)告·

疑似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的巨細(xì)胞病毒腦炎一例

魏金剛，黃敬鋒，楊東，蔡云龍

腦轉(zhuǎn)移性腫瘤70%～80%為多發(fā)性占位病變，單個(gè)轉(zhuǎn)移灶及彌漫性病變少見(jiàn)。成人巨細(xì)胞病毒(CMV)腦炎發(fā)病率低，主要臨床表現(xiàn)為彌漫性全腦損害，CMV對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有直接和間接破壞作用，可引起神經(jīng)元凋亡，在壞死細(xì)胞中形成包涵體，周?chē)z質(zhì)細(xì)胞增生，因此CT、磁共振檢查可見(jiàn)類(lèi)似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的多發(fā)性占位病變。本文報(bào)道1例農(nóng)婦淋雨后發(fā)熱，繼而出現(xiàn)腦損害癥狀和體征，CT、磁共振檢查表現(xiàn)類(lèi)似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤，最后確診為CMV腦炎。

腦炎;巨細(xì)胞病毒;腦轉(zhuǎn)移性腫瘤

魏金剛，黃敬鋒，楊東，等.疑似腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的巨細(xì)胞病毒腦炎一例［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23 (3):116－117.［www.syxnf.net］

Wei JG，Huang JF，Yang D，et al.A case of cytomegalovirus encephalitis suspected as metastatic brain tumor［J］. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):116－117.

腦轉(zhuǎn)移瘤多為慢性發(fā)病，腦炎多為急性、亞急性發(fā)病，巨細(xì)胞病毒(CMV)腦炎的主要臨床癥狀是彌漫性腦功能障礙，一般臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道及血液系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多為嗜睡、昏迷、癲癇樣發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙和腦性癱瘓。腦轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和詳細(xì)體格檢查多能發(fā)現(xiàn)腦外原發(fā)腫瘤的臨床癥狀和體征，如肺癌腦轉(zhuǎn)移多有呼吸道癥狀，干咳或痙攣性咳嗽、胸痛等。臨床單靠影像學(xué)檢查易誤診，因不同病因可有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，還需結(jié)合患者病史、臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析。筆者診治1例疑似腦轉(zhuǎn)移瘤的CMV腦炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，54歲，農(nóng)民，因“言語(yǔ)減少、表情呆滯1個(gè)月，左側(cè)肢體乏力10余天”于2014－03－06入院。2014－02－04淋雨后，出現(xiàn)流涕、輕微咳嗽、頭痛、頭昏，表情呆滯，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，按上呼吸道感染治療(具體不詳)無(wú)好轉(zhuǎn)，2月中旬在鎮(zhèn)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病，空腹血糖約16 mmol/ L，顱腦CT掃描示大腦半球多發(fā)占位性病變。2014－02－27到市級(jí)醫(yī)院就診，顱腦磁共振考慮腦轉(zhuǎn)移瘤。2014－03－06轉(zhuǎn)至解放軍188醫(yī)院腫瘤科住院治療。否認(rèn)既往有高血壓、結(jié)核等疾病史。查體:體溫36.8℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓118/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。情感淡漠，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)音低弱，回答緩慢及記憶障礙。左側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏左，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力3+級(jí)，左側(cè)Babinski征(+)。入院后行顱腦磁共振平掃+增強(qiáng)掃描示雙側(cè)顳葉、額葉白質(zhì)及腦干、雙側(cè)基底核區(qū)、放射冠多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影，邊界清，較大一個(gè)位于右側(cè)放射冠，大小為3.1 cm×2.6 cm×2.6 cm，增強(qiáng)掃描后以上病灶呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET－CT)示雙側(cè)額、顳、頂葉、右側(cè)枕葉及雙側(cè)基底核區(qū)多發(fā)片狀低密度影，代謝不高，其他部位顯像未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖9.89 mmol/L，尿糖(+)，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.437，尿素氮為8.05 mmol/L。余肝功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、肝炎抗體均正常。擬診:(1)腦多發(fā)占位性質(zhì)待定;(2)2型糖尿病。2014－03－11轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，觀(guān)察患者表現(xiàn)似癡呆，左側(cè)肢體偏癱，結(jié)合影像學(xué)檢查，疑為病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，即行腰穿腦脊液檢查及血清病毒學(xué)檢查，結(jié)果如下:腦脊液無(wú)色透明，潘式試驗(yàn)(－)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)38×106/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L，肌酸激酶1 U/L，乳酸脫氫酶26 U/L，蛋白定量411 mg/L，氯114.7 mmol/L，葡萄糖6.83 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。腸道病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒RNA熒光定性(－)，單純皰疹病毒、EB病毒、梅毒螺旋體及艾滋病抗體(－)，巨細(xì)胞病毒IgM抗體(－)，CMV IgG抗體(+)。診斷:(1)CMV腦炎; (2)2型糖尿病。給予阿昔洛韋抗病毒，10 mg/kg靜脈滴注，1次/8 h，小劑量甘露醇防止腦水腫，口服格列齊特緩釋片+二甲雙胍片降血糖治療，治療25 d后病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚，表情自然，面帶笑容，對(duì)答流利，反應(yīng)靈敏，可自行起床行走，左側(cè)上下肢肌力達(dá)5－級(jí)，左側(cè)Babinski征(－)，血糖控制在5～8 mmol/L。復(fù)查顱腦磁共振示顱內(nèi)多發(fā)病灶明顯縮小或消失(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 治療前MRI表現(xiàn)Figure 1 MRI performance before treatment

圖2 治療1個(gè)月后復(fù)查MRI表現(xiàn)Figure 2 MRI performance 1 month after treatment

圖3 治療3個(gè)月后復(fù)查MRI表現(xiàn)Figure 3 MRI performance 3 month after treatment

2 討論

病毒性腦炎患者由感染于病毒種類(lèi)不同，免疫反應(yīng)也不同，且其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜［1］。CMV是人類(lèi)皰疹病毒5型，分布廣泛，人對(duì)其有廣泛易患性，多為不顯性感染和潛伏感染。血清學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40%～100%的成年人有CMV抗體，當(dāng)宿主免疫功能缺陷或下降時(shí)易發(fā)病，國(guó)外報(bào)道CMV腦炎多發(fā)生于器官移植或HIV感染等免疫功能缺陷者。CMV感染可累及多器官，其在神經(jīng)系統(tǒng)中感染可引起CMV腦炎和CMV多發(fā)性神經(jīng)根炎，其中CMV腦炎可分為癡呆型腦炎和腦室腦炎，癡呆型腦炎較多見(jiàn)，其主要表現(xiàn)為亞急性起病的癡呆、意識(shí)模糊、淡漠及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損［2］。也有報(bào)道顯示，CMV腦炎主要表現(xiàn)為定向障礙、遲鈍、感覺(jué)障礙和行為異常［3］。本例患者有上呼吸道感染病史，同時(shí)有糖尿病、機(jī)體免疫功能低下，其臨床癥狀符合癡呆型腦炎。

CMV腦炎的主要診斷依據(jù)是病原學(xué)檢查，而病毒分離培養(yǎng)是CMV腦炎實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于耗時(shí)長(zhǎng)(需3周以上)，且病毒量少時(shí)可出現(xiàn)假陰性，因此其臨床應(yīng)用受限。隨著新的檢驗(yàn)方法(抗原、抗體及分子生物學(xué)指標(biāo)等)的出現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為腦脊液抗CMV－IgM/IgG和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)CMV－DNA也是臨床診斷CMV腦炎的可靠依據(jù)［4］。在體液免疫應(yīng)答中，初次應(yīng)答通常需要7～10 d誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，主要類(lèi)別為IgM，抗體親和力低、總水平低、維持時(shí)間短。而在初次應(yīng)答中形成的記憶型B細(xì)胞再次接觸相同抗原后，應(yīng)答會(huì)更迅速、高效持久地產(chǎn)生抗體，主要類(lèi)別為IgG，抗體親和力增高、總水平較初次應(yīng)答呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，且發(fā)生從IgM到IgG或IgA的轉(zhuǎn)變，稱(chēng)為類(lèi)別轉(zhuǎn)換［2］?？笴MV－IgM一般出現(xiàn)在CMV感染早期，3～4個(gè)月內(nèi)降至最低甚至消失，而抗CMV－IgG常在原發(fā)感染后2～3周出現(xiàn)，可終身存在［2，5］。本例患者在發(fā)病38 d后血清病毒檢測(cè)抗CMV－IgM (－)，抗CMV－IgG(+)，符合適應(yīng)性免疫應(yīng)答抗體產(chǎn)生的規(guī)律。

因本例患者癥狀、體征、影像學(xué)、腦脊液表現(xiàn)符合CMV腦炎診斷，抗CMV－IgG(+)，治療后磁共振復(fù)查有明顯好轉(zhuǎn)，抗病毒治療后有良好療效，因此臨床診斷為CMV腦炎(癡呆型)。本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)極為罕見(jiàn)，與腦轉(zhuǎn)移性腫瘤極其相似，易被誤診。但只要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)進(jìn)行檢查、仔細(xì)分辨影像學(xué)資料，便可減少誤診，而早期足量、足療程抗病毒治療對(duì)改善CMV腦炎患者的預(yù)后、減少致殘率及防止復(fù)發(fā)具有重要意義。

［1］呂傳真，周良輔.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.4版.上海:上?？萍汲霭嫔?，2014:580－584.

［2］陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:383－385.

［3］駱成榆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［M］.上海:同濟(jì)大學(xué)出版社，1998:143.

［4］谷文萍，黃蕾，周輝，等.巨細(xì)胞病毒腦炎臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(8):668－669.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組.巨細(xì)胞病毒感染診斷方案［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15(2):121.

R 512.31

D

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.040

2014－09－12;

2015－03－04)

(本文編輯:謝武英)

521000廣東省潮州市，解放軍188醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科