銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者手術(shù)效果的影響

承軍，徐彬彬，查海峰，路楷

·短篇論著·

銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者手術(shù)效果的影響

承軍，徐彬彬，查海峰，路楷

目的探討銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者手術(shù)效果的影響。方法選擇2013年1月—2014年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者入院后均給予綜合治療，對(duì)照組患者采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療。比較治療前、治療4周兩組患者血清清蛋白(ALB)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平變化;比較治療前、治療2周、治療4周兩組患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分;治療6個(gè)月評(píng)定兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)分級(jí)。結(jié)果治療前兩組患者ALB、MDA、SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療4周觀察組患者ALB、SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組(P＜0．05)。治療前兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療2周、4周觀察組患者GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0．05)。觀察組患者GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。結(jié)論銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療能明顯提高重型顱腦損傷患者手術(shù)效果，減輕顱腦損傷程度，從而改善患者預(yù)后。

顱腦損傷;減壓顱骨切除術(shù);銀杏達(dá)莫注射液;亞低溫療法;治療結(jié)果

承軍，徐彬彬，查海峰，等．銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者手術(shù)效果的影響［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):69-72．［www．syxnf．net］

Cheng J，Xu BB，Zha HF，et al．Impact of ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy on surgical effect of severe craniocerebral trauma［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):69-72．

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科較常見(jiàn)的急危重癥，臨床上采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療該病效果確切，可以改善患者預(yù)后、降低術(shù)后病死率［1］，但術(shù)后致殘率和/或病死率仍高達(dá)30%以上［2］。臨床研究顯示，中藥［3］和亞低溫(32～35℃)治療［4］對(duì)重型顱腦損傷具有顯著療效。銀杏達(dá)莫注射液能明顯改善腦梗死患者的臨床療效［5］，但其應(yīng)用于顱腦損傷的研究較少。本研究探討了銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者手術(shù)效果的影響，旨在為臨床綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷后12 h內(nèi)入院;(2)無(wú)其他嚴(yán)重復(fù)合傷;(3)患者家屬同意行改良去大骨瓣減壓術(shù)，并簽署知情同意書(shū);(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷12 h后入院者;(2)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病者;(3)精神、心理疾病或認(rèn)知功能障礙者;(4)術(shù)前接受血清清蛋白(ALB)治療者。

1．2 一般資料選擇2013年1月—2014年7月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者60例，均經(jīng)顱腦CT確診，在全身麻醉下行改良去大骨瓣減壓術(shù)，其中男41例，女19例;年齡21～65歲，平均(42．6±15．5)歲;損傷原因:車禍37例，高處墜落11例，摔傷7例，打擊傷5例;術(shù)前CT表現(xiàn):腦挫裂傷合并硬膜下血腫28例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫14例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫9例，顱內(nèi)血腫6例，彌漫性軸索損傷和原發(fā)性腦干損傷3例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者性別、年齡、損傷原因及術(shù)前CT表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．3 治療方法兩組患者入院后立即行氣管插管、留置胃管、靜脈滴注甘露醇、止血和維持循環(huán)穩(wěn)定等綜合治療。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，對(duì)照組患者在全身麻醉下行改良去大骨瓣減壓術(shù)，即在顴弓上、耳屏前作一長(zhǎng)1 cm切口，沿耳郭向后上方至頂骨中線，再至額部發(fā)髻，游離骨瓣或選擇帶顳肌骨瓣，旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm，充分咬平蝶骨嵴，去除顳骨鱗部，開(kāi)放顱窩底，骨窗下緣平中顱窩底。放射狀剪開(kāi)硬腦膜，清除血腫和壞死腦組織，充分止血后將硬腦膜懸吊在四周骨膜并給予減張縫合，張力過(guò)大者采取人工腦膜或顳肌筋膜縫合硬腦膜，去除骨瓣并逐層縫合切口。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療，具體用法:入院當(dāng)日開(kāi)始給予銀杏達(dá)莫注射液20 ml加入0．9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/d，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程;術(shù)后6～12 h采用電腦控溫冰毯、冰帽和/或腋窩、腹股溝區(qū)放置冰袋等綜合降溫至肛溫32～35℃，降溫前給予冬眠合劑哌替啶100 mg+異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+0．9%氯化鈉溶液500 ml靜脈滴注，降溫期間監(jiān)測(cè)患者生命體征、肛溫，出現(xiàn)寒戰(zhàn)者加快冬眠合劑滴速或給予肌松藥，亞低溫治療時(shí)間為3～7 d。采取自然復(fù)溫法，先停用綜合降溫措施，待肛溫以1℃/4 h升至36．5℃時(shí)停用冬眠合劑，最后撤離呼吸機(jī)。

1．4 觀察指標(biāo)比較治療前、治療4周兩組患者ALB、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平變化;比較治療前、治療2周、治療4周兩組患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分變化;治療6個(gè)月評(píng)定兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)分級(jí)?；颊哂谠缟?:00空腹抽取外周靜脈血，離心機(jī)分離血漿，置-70℃冰箱待測(cè)，采用鄰苯三酚自氧化法檢測(cè)患者血漿MDA、SOD水平，試劑盒由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生化所提供。GOS分級(jí)，良好:恢復(fù)正常生活，即使有輕度缺陷;中度殘疾:殘疾，可獨(dú)立生活，在保護(hù)狀態(tài)下工作;重度殘疾:殘疾，清醒，生活不能獨(dú)立;植物生存:僅有最低反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期能睜眼等;死亡。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者治療前后ALB、MDA、SOD水平比較治療前兩組患者ALB、MDA、SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療4周觀察組患者ALB、SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

2．2 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較治療前兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療2周、4周觀察組患者GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者治療前后ALB、MDA、SOD水平比較(±s)Table 2 Comparison of ALB，MDA，SOD levels between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后ALB、MDA、SOD水平比較(±s)Table 2 Comparison of ALB，MDA，SOD levels between the two groups before and after treatment

注:ALB=血清清蛋白，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶

組別例數(shù)ALB(g/L)治療前治療4周MDA(nmol/L)治療前治療4周SOD(mU/L)治療前治療4周對(duì)照組30 36．53±3．72 33．23±2．67 7．26±0．73 4．75±0．82 55．13±1．81 77．03±1．91觀察組30 35．77±4．07 34．87±3．42 7．38±0．84 4．24±0．75 54．69±1．33 82．65±1．39 t 0．762 2．060 0．592 2．562 1．067 13．061 P值值0．449 0．044 0．556 0．013 0．290 0．000

表3 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of GCS score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of GCS score between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療2周治療4周30 6．37±1．25 10．13±1．28 11．53±1．38觀察組30 6．13±1．33 10．97±1．52 12．47±1．80 t對(duì)照組0．701 2．298 2．256 P值值0．486 0．025 0．028

2．3 兩組患者GOS分級(jí)比較觀察組患者GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2．950，P=0．003，見(jiàn)表4)。

3 討論

重型顱腦損傷是由外力作用于大腦而導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷，患者病情危急、病理生理機(jī)制復(fù)雜、預(yù)后差。早期標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓和改善預(yù)后的重要措施，但有研究提示，改良去大骨瓣減壓術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)療效更佳，可有效增加患者顱腔容量、減輕繼發(fā)性顱腦損傷［6］。因此，本研究采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷。

改良去大骨瓣減壓術(shù)雖能及時(shí)清除顱內(nèi)血腫和降低顱內(nèi)壓、改善預(yù)后，但并不能完全改善重型顱腦損傷后腦組織的缺血缺氧性損傷。銀杏達(dá)莫注射液是銀杏葉提取物和雙嘧達(dá)莫精制而成的中西藥復(fù)方制劑，其主要成分是銀杏總黃酮，具有擴(kuò)張腦血管、改善腦缺血、清除氧自由基和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用［7］，而雙嘧達(dá)莫能抑制血小板聚集、降低血液黏度，因此，該藥能有效改善顱腦損傷患者的組織血供、保護(hù)神經(jīng)元、發(fā)揮腦保護(hù)作用。翟中文等［8］采用銀杏達(dá)莫注射液輔助治療40例急性顱腦損傷患者，結(jié)果顯示患者神經(jīng)功能得到明顯改善，提示銀杏達(dá)莫注射液治療急性顱腦損傷具有一定的腦保護(hù)作用。亞低溫治療是通過(guò)降低腦氧耗、腦代謝、腦組織乳酸、顱內(nèi)壓和減少氧自由基、鈣超載及內(nèi)源性毒性物質(zhì)(興奮性氨基酸、兒茶酚胺、乙酰膽堿等)等產(chǎn)生腦保護(hù)作用，且已得到吳達(dá)榮等［9］和曹紅十等［10］研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，治療2周、4周觀察組患者GCS評(píng)分高于對(duì)照組，提示銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療能明顯改善重型顱腦損傷患者改良去大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)效果，其原因可能與銀杏達(dá)莫注射液［11］和亞低溫治療［12］的腦保護(hù)作用有關(guān)。

ALB不僅是營(yíng)養(yǎng)狀況標(biāo)志物，還是反映顱腦損傷程度和預(yù)后的獨(dú)立敏感指標(biāo)，楊昌立等［13］連續(xù)監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷患者的ALB，發(fā)現(xiàn)ALB水平與預(yù)后不良有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療4周觀察組患者ALB水平高于對(duì)照組，且GOS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，表明銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療對(duì)改善患者預(yù)后有益。沈曉雁［14］給予老年腦梗死患者銀杏達(dá)莫注射液治療后臨床療效明顯提高、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分明顯降低、血液流變學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能明顯改善。宋向奇等［15］通過(guò)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為亞低溫治療重型顱腦損傷患者3 d以上可明顯改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后。因此，本研究采用的亞低溫治療時(shí)間為3～7 d。顱腦損傷時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化物，從而誘導(dǎo)腦細(xì)胞凋亡，而腦細(xì)胞凋亡又可激活腦組織產(chǎn)生氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化物，形成惡性循環(huán)而加重顱腦損傷。顱腦損傷后SOD水平低于正常，而MDA水平高于正常，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者M(jìn)DA水平低于對(duì)照組、SOD水平高于對(duì)照組，提示銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療能明顯減輕腦損傷，與胡學(xué)安等［16］研究結(jié)果一致。銀杏達(dá)莫注射液可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、清除氧自由基，而亞低溫治療亦可減少氧自由基產(chǎn)生、減輕腦水腫、改善療效［17］。

綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合亞低溫治療能明顯提高重型顱腦損傷患者改良去大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)效果，減輕腦損傷程度，從而改善預(yù)后。但銀杏達(dá)莫注射液在常溫狀態(tài)下治療重型顱腦損的臨床療效如何，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Im pact of Ginkgo-dipyridolum Injection Combined w ith Sub-hypotherm ia Therapy on Surgical Effect of Severe Craniocerebral Trauma

CHENG Jun，XU Bin-bin，ZHA Hai-feng，et al．
Department of Neurosurgery，Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangyin 214400，China

Objective To investigate impact of ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy on surgical effect of severe craniocerebral trauma．M ethods From January 2013 to July 2014，a total of 60 patients with severe craniocerebral trauma were selected in Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，and they were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each．Patients of both groups were given comprehensive treatments after admission and modified large bone flap craniectomy，while patients of observation group were given ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy．Albumin(ALB)，methane dicarboxylic aldehyde (MDA)and superoxide dismutase(SOD)were compared between the two groups before treatment and after 4 weeks of treatment;Glasgow Coma Scale(GCS)was evaluated before treatment，after 2 weeks and 4 weeks of treatment;Glasgow Outcome Scale(GOS)grading was compared between the two groups after 6 months of treatment．Results No statistically significant differences of ALB，MDA or SOD was found between the two groups before treatment(P＞0．05);ALB and SOD of observation group were statistically significantly higher than those of control group after 4 weeks of treatment，while MDA of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 4 weeks of treatment(P＜0．05)．No statistically significant differences of GCS score was found between the two groups before treatment(P＞0．05)，but GCS score of observation group was higher than that of control group after 2 weeks and 4 weeks of treatment，respectively(P＜0．05)．GOS grading of observation group was statistically significantly better than that of control group after 6 months of treatment(P＜0．05)．Conclusion Ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy can improve the surgical effect of severe craniocerebral trauma，reduce the severity of craniocerebral trauma and improve the prognosis．

Craniocerebral trauma;Decompressive craniectomy;Ginkgo-dipyridolum injection;Sub-hypothermia therapy;Treatment outcome

R 651

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．021

2015-02-08;

2015-04-15)

(本文編輯:謝武英)

214400江蘇省江陰市，南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院腦外科