護理質(zhì)量臺賬督導(dǎo)在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

田梓蓉，李 越，趙美燕，劉 偉，王 巍，張 杰

2010年全國衛(wèi)生工作會議的工作報告指出：“加強護理工作，認(rèn)真貫徹實施《護士條例》，加強護士隊伍建設(shè)，改善臨床基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理，改進護理服務(wù)，努力讓病人滿意”［1］。2011年衛(wèi)生部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》實施細則，指導(dǎo)醫(yī)院加強管理與持續(xù)改進［2］。評審標(biāo)準(zhǔn)通過對護理管理者專業(yè)性決策的規(guī)范，確保護理決策的科學(xué)性、規(guī)范性，才能不斷提高護理品質(zhì)、確保病人安全［3］。護理質(zhì)量控制一直被管理者視為核心工作，在以往的檢查督導(dǎo)中，護理部往往采取隨機抽查的方法檢查臨床工作，部分內(nèi)容沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，護士長會覺得管理要求不明確，方向不清晰，導(dǎo)致管理任務(wù)繁重。臺賬就是明細記錄表，隨著社會的進步，現(xiàn)在又把一些資料也稱之為臺賬，它是企業(yè)為了加強某方面的管理、更加詳細地了解某方面的信息而設(shè)置的一種輔助賬簿［4］，也逐漸應(yīng)用于衛(wèi)生行業(yè)。為了更好地貫徹執(zhí)行國家政策，規(guī)范臨床護理管理行為，讓臨床護理管理者從政策指引中知道質(zhì)量管理的要求是什么、重點是什么、如何進行管理、如何進行持續(xù)改進等，切實落實各項標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，我院護理部于2013年6月開始嘗試使用臺賬的方式進行質(zhì)量管理與督導(dǎo)，2014年1月正式使用護理質(zhì)量臺賬督導(dǎo)來指導(dǎo)、梳理、規(guī)范臨床護理質(zhì)量管理，取得較好的效果。

1 基礎(chǔ)臺賬內(nèi)容的設(shè)定

基礎(chǔ)臺賬內(nèi)容主要包括常規(guī)管理臺賬、質(zhì)量督導(dǎo)臺賬。為了更好地規(guī)范護理質(zhì)量管理，護理部統(tǒng)一了全院科室的臺賬目錄，并根據(jù)上級要求、重點問題以及需要追蹤檢查的項目制定督導(dǎo)臺賬，每月從中選擇重點內(nèi)容進行督導(dǎo)。

1.1 科室常規(guī)管理臺賬

1.1.1 《護士長質(zhì)量管理手冊》 在原有《護士長質(zhì)量管理手冊》的基礎(chǔ)上，根據(jù)評審要求及時間要求進行了修訂和劃分。年初需要完成的內(nèi)容（1月份）：科室護士情況，參加醫(yī)院及科室突發(fā)事件備班護士名單，護理部年度計劃，護理部季度工作計劃，科室年護理工作計劃，護理單元年度工作計劃，科室年繼續(xù)教育及培訓(xùn)工作計劃；每月需要完成的內(nèi)容：科室月工作重點及完成情況，科室護理工作質(zhì)量持續(xù)改進記錄，護理質(zhì)量考核記錄，重點病人檢查記錄，護理技術(shù)操作考核記錄，護士長征求病人意見記錄（工休座談會/滿意度），護理查房記錄，護士長參加主任查房記錄，月績效考核匯總表；每半年需要完成的內(nèi)容：不良事件警示教育；年底需要完成的內(nèi)容（12月份）：護理人員發(fā)表論文記錄，護士參加院外學(xué)術(shù)活動或繼續(xù)教育記錄，科室年度護理工作總結(jié)；根據(jù)實際情況隨時需要完成的內(nèi)容：年度護理不良事件登記，護理工作持續(xù)改進記錄，護理投訴反饋單。

1.1.2 《護士績效考核手冊》 包括護士能級管理制度、能級管理框架、各能級護士勝任能力和工作職責(zé)、護士績效考核制度、護士績效考核標(biāo)準(zhǔn)和護士績效考核評價表6部分內(nèi)容。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《護理崗位管理指導(dǎo)意見》，績效考核指標(biāo)分為3部分，包括工作業(yè)績績效、職業(yè)道德績效和業(yè)務(wù)水平績效，并設(shè)有加分項和減分項兩欄。能級不同，考核內(nèi)容所占的比例也不同?！蹲o士績效考核手冊》要求護士長根據(jù)考核結(jié)果每月填寫。

1.1.3 《醫(yī)院感染手冊》 由護士長指導(dǎo)醫(yī)院感染控制護士每月進行填寫，包括醫(yī)院感染的上報表、醫(yī)院感染學(xué)習(xí)內(nèi)容、醫(yī)院感染檢測結(jié)果記錄、醫(yī)院感染檢查記錄。

1.2 質(zhì)量督導(dǎo)臺賬

1.2.1 優(yōu)質(zhì)護理督導(dǎo)臺賬 落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是評審標(biāo)準(zhǔn)中核心條款之一，新一輪的醫(yī)院評審是對護理服務(wù)開展以來階段性的效果評價［5］。護理部根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求制定督導(dǎo)臺賬，內(nèi)容包括優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動文件通知、規(guī)劃、目標(biāo)、內(nèi)涵、實施方案；各專業(yè)組細化的優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)和落實措施；績效考核制度與方案、績效考核記錄；責(zé)任制整體護理實施方案、責(zé)任制整體護理檢查記錄、責(zé)任制整體護理落實情況；基礎(chǔ)護理工作規(guī)范、常用臨床護理技術(shù)規(guī)范、護理常規(guī)、護理流程等。

1.2.2 護理安全管理督導(dǎo)臺賬 在“十大安全目標(biāo)”的基礎(chǔ)上制定督導(dǎo)臺賬，內(nèi)容包括科室護理質(zhì)量安全組織網(wǎng)絡(luò)圖；護理不良事件的主動上報與管理（重點是跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫）；查對制度落實與準(zhǔn)確的身份識別管理；有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑的流程；手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；手衛(wèi)生及安全防護的管理與落實；藥品安全管理，重點是高危藥、毒麻藥、搶救藥品等特殊藥品的有效管理；“危急值”報告的落實情況；鼓勵病人參與醫(yī)療安全；護理投訴管理及醫(yī)療護理糾紛或事故處理；病人護理安全保障措施、病室基本安全措施；操作安全管理，基礎(chǔ)及?？撇僮鞑l(fā)癥的預(yù)防及處理措施。

1.2.3 急危重癥病人管理督導(dǎo)臺賬 根據(jù)評審規(guī)定的危重病人護理要求制定督導(dǎo)臺賬，內(nèi)容包括危重病人護理常規(guī)、搶救制度、危重病人風(fēng)險評估制度、危重病人安全管理制度、危重病人應(yīng)急預(yù)案、基本搶救技能（心肺復(fù)蘇、除顫、吸痰、吸氧、套管針輸液等）、危重病人基本生命支持設(shè)備使用（監(jiān)護儀、除顫儀、微量泵、輸液泵等）、危重病人上報制度、流程與上報表。

1.2.4 人力資源管理督導(dǎo)臺賬 內(nèi)容包括人員資質(zhì)審核與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、人員信息（資格證、畢業(yè)證、身份證、能級、崗位、職稱、學(xué)歷）、科室人員結(jié)構(gòu)體系圖、崗位聘用實施方案、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、薪酬管理制度、職業(yè)防護制度及措施、人員配置情況、人力資源調(diào)配方案、彈性排班原則、繼續(xù)教育與培訓(xùn)開展情況。

1.2.5 護理文件書寫督導(dǎo)臺賬 內(nèi)容包括科室護理文件書寫規(guī)范、檢查護理記錄、交班報告、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)3方核查單、手術(shù)交接記錄單、各類執(zhí)行單（輸液、輸血、護理、治療、口服給藥等）、自理能力評估單、跌倒/墜床危險因素評估單、壓瘡危險因素評估單等。

1.2.6 護理不良事件管理督導(dǎo)臺賬 根據(jù)北京市護理質(zhì)量控制中心和醫(yī)管局的績效考核指標(biāo)要求，不良事件上報率和整改率均需達到100%，因此加強了對不良事件上報和整改的管理。督導(dǎo)內(nèi)容包括：自理能力評估單15分以下的病人，查看壓瘡風(fēng)險評估單、文件描述（包括醫(yī)療病歷、護理記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、翻身記錄單等）、不良事件上報單與整改單、意外風(fēng)險評估單，訪談護士長和護士如何進行不良事件管理。

1.2.7 健康促進督導(dǎo)臺賬 內(nèi)容包括：科室的健康教育資料、基礎(chǔ)及?？萍膊〗】到逃Y料、健康教育方式、健康教育檢查、整改、追蹤記錄。

1.2.8 常用儀器及急救技能督導(dǎo)臺賬 內(nèi)容包括：除顫儀、監(jiān)護儀、微量泵、輸液泵、呼吸機、心電圖機等的管理，除顫儀的使用、心肺復(fù)蘇術(shù)、簡易呼吸器的使用說明、管理方案、維護方法和頻次等。

1.2.9 護理核心制度督導(dǎo)臺賬 內(nèi)容包括：核心制度（分級護理制度、查對制度、交接班制度、危重病人搶救制度、安全輸血制度）培訓(xùn)、檢查、整改、追蹤；核心制度落實；護理常規(guī)和護理操作的檢查、分析、整改的記錄。

1.2.10 護理應(yīng)急管理督導(dǎo)臺賬 檢查突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及流程、人力資源調(diào)配原則、專科急危重癥應(yīng)急預(yù)案、護理操作并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案、預(yù)案的培訓(xùn)與演練記錄、護士的掌握程度。

1.2.11 特殊護理單元督導(dǎo)臺賬 每月在對病房、門診、急診進行臺賬督導(dǎo)安排的同時，對于特殊護理單元，如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室/腔鏡室，依據(jù)科室的工作性質(zhì)進行單獨安排。

2 督導(dǎo)方式的確立與實施

2.1 月督導(dǎo)臺賬的內(nèi)容確定 月督導(dǎo)臺賬的具體內(nèi)容是根據(jù)計劃和實際質(zhì)量運行情況相結(jié)合而制定的，從設(shè)定的臺賬內(nèi)容中選取部分重點項目進行檢查，臺賬內(nèi)容包括：督導(dǎo)條目、督導(dǎo)要點、檢查路徑（看、問、查、追）、存在問題。

2.2 臺賬督導(dǎo)人員 督導(dǎo)人員由醫(yī)院質(zhì)量控制委員核心組成員組成（護理部主任、質(zhì)量控制護士長、科護士長），每月確定臺賬后召開質(zhì)量管理委員會，對本月臺賬督導(dǎo)內(nèi)容進行解讀和檢查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，以確保檢查督導(dǎo)的一致性、公平性。

2.3 臺賬督導(dǎo)方式 護理部每月初下發(fā)科室本月質(zhì)量督導(dǎo)臺賬的內(nèi)容，科室按照臺賬的要求和標(biāo)準(zhǔn)進行自查，規(guī)范管理。護理質(zhì)量控制委員會成員兩人一組，分配若干科室，按照臺賬內(nèi)容的要求，不定時進行督導(dǎo)檢查并現(xiàn)場指導(dǎo)臨床護理工作。

2.4 臺賬督導(dǎo)結(jié)果的反饋與改進 每月最后1周質(zhì)量控制委員會將檢查結(jié)果反饋至護理部，由護理部進行匯總、分析。需要全院解決的問題，護理部會向質(zhì)量控制委員會下設(shè)的各個小組下發(fā)質(zhì)量改進任務(wù)書，設(shè)定責(zé)任人、完成時間，由各質(zhì)量控制小組組長組織成員開會討論，形成初步意見后交由護理質(zhì)量控制委員會核心組討論，最終制定全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不斷持續(xù)改進護理質(zhì)量；對于某個科室自身存在的個性化問題，則由護理部的質(zhì)量控制護士長發(fā)放反饋單、制定整改措施，進行專項指導(dǎo)與追蹤，幫助科室完善和改進護理質(zhì)量。

3 結(jié)果

3.1 明確了護理質(zhì)量管理和控制的方向 沒有規(guī)矩不成方圓，沒有標(biāo)準(zhǔn)管理就沒有方向。以往護理部都是向臨床提要求、布置任務(wù)、加強檢查。但在政策、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的傳達及解讀方面不夠及時，所以出現(xiàn)了檢查標(biāo)準(zhǔn)和實際運行不相符情況，由于指令不明確，溝通不暢通、不及時，臨床科室抓不住質(zhì)量管理的重點內(nèi)容、重點環(huán)節(jié)，以至于管理者對檢查結(jié)果不滿意，護士長也感覺目標(biāo)不明確，管理很吃力?；诖耍o理部將臺賬引入了護理質(zhì)量管理中，對規(guī)范護士長管理工作、提高護理質(zhì)量起到促進作用。

3.2 規(guī)范護士長工作程序 科室常規(guī)臺賬的制定基本歸納了護士長的工作內(nèi)容，并規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)，使護士長管有內(nèi)容、查有標(biāo)準(zhǔn)、抓有重點，督促護士長進行自我訓(xùn)練，加強了護士長工作計劃性，克服了盲目性。手冊中記錄了需要在何時完成哪些內(nèi)容，哪些已經(jīng)完成，哪些還未落實，一目了然，增加了工作條理性，提高了工作效率。月督導(dǎo)臺賬每月初下發(fā)，能夠為護士長質(zhì)量管理提供依據(jù)。目前各科室成立了質(zhì)量控制小組，護士是科室一級質(zhì)量控制的主導(dǎo)，對病人的安全負責(zé)，護士長將臺賬督導(dǎo)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)向護士進行解讀和培訓(xùn)，引導(dǎo)護士將標(biāo)準(zhǔn)融入到工作中去，每位護士都會在自己的服務(wù)過程中進行質(zhì)量控制，使標(biāo)準(zhǔn)不僅停留在制度層面，更能落實到日常工作中［6］。

3.3 便于護理部更好地了解護士長管理過程 科室常規(guī)臺賬中記錄了護士長質(zhì)量控制情況，從側(cè)面給護理部提供了基層的質(zhì)量信息。另外，護士長的其他管理活動如組織工作會議、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房等也能從臺賬中體現(xiàn)出來，護理部也可從中了解其管理過程、管理水平和管理質(zhì)量，指出護士長管理中存在的問題及不足，提出指導(dǎo)性意見，從而起到培養(yǎng)護士長管理能力、改進護士長管理方法的作用。護理部通過定時和不定時地對科室常規(guī)臺賬的考核，可以檢查護士長工作計劃的實施情況，督促護士長各項管理活動及時、有效地落實，克服了拖拉、造假、應(yīng)付等現(xiàn)象，變護士長被動管理為主動管理，真正發(fā)揮護士長一級的管理功能［7］。

3.4 促進護理質(zhì)量持續(xù)改進長效機制的建立 完善護理制度、流程、規(guī)范、常規(guī)是質(zhì)量持續(xù)改進的基礎(chǔ)［3］。臺賬督導(dǎo)和梳理也是醫(yī)院質(zhì)量管理不斷完善化、標(biāo)準(zhǔn)化、細致化、規(guī)范化的過程。護理部和質(zhì)量控制委員會對照政策、評審標(biāo)準(zhǔn)宏觀上把控護理質(zhì)量管理方向，制定質(zhì)量運行的標(biāo)準(zhǔn)，對臨床護理工作的開展提供正確的指導(dǎo)、指引。護士長根據(jù)臺賬督導(dǎo)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)組織科室的質(zhì)量控制小組成員從微觀層面進行自查，查漏補缺，采用PDCA的方法，不斷細化和優(yōu)化流程，完善科室質(zhì)量管理，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的。目前，通過臺賬的督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)和改進了醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的部分問題。護理部下發(fā)質(zhì)量控制委員會發(fā)放任務(wù)書5次，下達任務(wù)21項，目前改進的項目包括：修訂毒麻藥清點本、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)交接記錄單、輸血記錄單；統(tǒng)一急救藥品作用說明、統(tǒng)一全院翻身記錄單、統(tǒng)一微量/輸液泵簽分類、制定跌倒墜床風(fēng)險評估單及宣教須知、統(tǒng)一全院門診便民措施、設(shè)計局部麻醉手術(shù)兩方核查單、完善全身麻醉手術(shù)三方核查單、免疫陽性病人的管理、制定基礎(chǔ)和?？撇l(fā)癥的預(yù)防及處理措施、環(huán)境清潔衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程等。臺賬督導(dǎo)的檢查路徑也不僅是檢查以往資料、訪談病人和家屬以及護理人員，還著重采用了追蹤檢查的方法，對各護理環(huán)節(jié)質(zhì)量進行考評［8］。每月臺賬督導(dǎo)有上月重點問題的追蹤，在全院范圍進行追蹤檢查，了解整改的效果；科室存在的個別問題由質(zhì)量控制護士長深入臨床一線進行科室層面的抽查與追蹤；各科室也根據(jù)本月存在的問題進行整改，制定措施，對持續(xù)改進的內(nèi)容進行6個月的追蹤，評價改進的效果，不斷提高護理質(zhì)量。

3.5 提高了護理質(zhì)量管理認(rèn)可度和病人滿意度 護士長對護理質(zhì)量管理和督導(dǎo)的認(rèn)可度提高，部分護士長認(rèn)為護理質(zhì)量臺賬的設(shè)立能夠指導(dǎo)和促進護士長的管理工作，使之科學(xué)化、規(guī)范化和程序化，使護理三級管理真正落到實處，帶動了全院護理質(zhì)量的提高。臺賬的自查和督導(dǎo)能夠切實發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，通過一線質(zhì)量控制護士的貫徹落實、質(zhì)量控制委員會的督導(dǎo)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、護理部質(zhì)量控制護士長追蹤等質(zhì)量管理方式，能夠從宏觀層面進行政策指引和把控，從微觀層面細化和落實，此種質(zhì)量控制方法得到了護士的認(rèn)可。每月臺賬督導(dǎo)內(nèi)容下發(fā)后，護士長組織護士學(xué)習(xí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和要求，并且在護士長的帶領(lǐng)下，一線護士參與到質(zhì)量臺賬自查中，做到了有據(jù)可依，有章可循，能夠更好地服務(wù)病人。這項舉措也調(diào)動了護理人員參與質(zhì)量控制的積極性，促進了病人優(yōu)質(zhì)服務(wù)的落實。在北京市醫(yī)管局滿意度調(diào)查中，病房病人滿意度由2013年第一季度的87.52%提高到了2014年第一季度的90.84%。

綜上所述，護理質(zhì)量臺賬督導(dǎo)運用于護理質(zhì)量管理中，規(guī)范了臨床護理管理行為，讓臨床護理管理者從臺賬指引中知道質(zhì)量管理的要求，切實落實各項標(biāo)準(zhǔn)，提高了護理服務(wù)質(zhì)量。在護理質(zhì)量臺賬督導(dǎo)中需要強調(diào)的問題：①臺賬內(nèi)容不是一成不變，應(yīng)根據(jù)國家政策、醫(yī)院要求進行修訂，每月督導(dǎo)內(nèi)容也會根據(jù)現(xiàn)存問題重點進行督導(dǎo)；②臺賬內(nèi)容可以有個性化，在護理部統(tǒng)一制定的科室常規(guī)臺賬、質(zhì)量督導(dǎo)臺賬基礎(chǔ)上，科室可以根據(jù)?？萍肮芾硖厣黾颖究剖业呐_賬內(nèi)容；③臺賬督導(dǎo)問題的轉(zhuǎn)化，充分發(fā)揮護理質(zhì)量控制委員會的職能，群策群力，以政策為指引，尋找解決問題的方法，不斷持續(xù)改進質(zhì)量，完善管理機制；④保證臺賬自查的質(zhì)量，在科室臺賬自查的過程中，調(diào)動臨床一線護士的積極性，在護士長的帶領(lǐng)下，鼓勵護士參與質(zhì)量控制與監(jiān)督，讓護士不僅去踐行標(biāo)準(zhǔn)，更能相互監(jiān)督，同時感受到自己的工作價值和意義，從而保證對病人的服務(wù)質(zhì)量。

［1］陳竺.以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為中心，全面做好衛(wèi)生工作，努力提高全民健康水平［R］.在2010年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報告［R］.2010－01－05.

［2］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011版）》的通知［S］.2011－11－25.

［3］張文光.病區(qū)護理質(zhì)量管理流程再造現(xiàn)狀分析［J］.全科護理，2011，9（12B）：3290－3291.

［4］狄振鵬 .管理規(guī)范靠臺賬：好臺賬勝過好助手［M］.北京：機械工業(yè)出版社，2013：5－6.

［5］陳艷平，黃金，陳晉東，等.醫(yī)院評審對護理管理改革的促進作用［J］.中國護理管理，2014，14（2）：116－117.

［6］黃桂玲.全員參與骨科護理質(zhì)量管理的實踐與成效［J］.中華護理雜志，2014，49（2）：186－188.

［7］周健，姚克勤，施聽芳.重視護士長臺賬管理的體會［J］.當(dāng)代護士，2002（12）：7－8.

［8］酈忠，吳定英，袁芳，等.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用體會［J］.中國醫(yī)院，2012，16（3）：15－17.