中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛對混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛的影響*

王元釗 楊 旭 葉 妮 王 軼

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南京 210014)

中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛對混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛的影響*

王元釗 楊 旭 葉 妮 王 軼

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南京 210014)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛對混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛的影響。方法：將60例混合痔手術(shù)患者隨機分為治療組(30例，采用中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛方案)和對照組(30例，采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方案)，觀察比較術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分、局部組織水腫、創(chuàng)面愈合時間及其他不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組術(shù)后平均靜息痛、肛門排便痛的VAS評分及鎮(zhèn)痛滿意度評分均顯著優(yōu)于對照組，而且術(shù)后局部軟組織水腫評分和創(chuàng)面愈合時間均低于對照組，術(shù)后局部滲血及其他不良反應(yīng)差異不顯著。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛方案對混合痔術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

由于肛門直腸特殊的解剖部位和生理功能，肛門病術(shù)后極易發(fā)生傷口疼痛、肛門水腫等并發(fā)癥，其中混合痔術(shù)后的疼痛較為劇烈，目前臨床治療也無特異性方案，多采用鎮(zhèn)痛藥治療但效果不佳且不良反應(yīng)明顯[1]。鑒于此，筆者在臨床中不斷探索，從中西醫(yī)結(jié)合的角度，探索出中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛方案來治療圍手術(shù)期混合痔，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下，以期為混合痔圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供思路。

臨床資料 納入2013年7月～2014年8月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科行混合痔手術(shù)患者60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組：30例，男16例，女14例，平均年齡44.32±6.03歲；對照組：30例，男15例，女15例，平均年齡42.93±6.05歲，均在腰椎麻醉下實施傳統(tǒng)的混合痔手術(shù)即Milligan-Morgan(M-M手術(shù))。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標準 診斷參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會等共同研討并發(fā)布的《痔臨床診治指南(2006版)》中混合痔的診斷標準。自愿參加本研究行混合痔的M-M手術(shù)治療；知情同意，完成隨訪者。

排除標準 有嚴重心、腦血管疾病，凝血機制障礙以及肝腎等功能異常者；對本研究治療方案中藥物過敏者；合并有結(jié)核、糖尿病等影響創(chuàng)面愈合者；妊娠期女性。

治療方法 治療組：患者在手術(shù)前2h及術(shù)后每日口服塞來昔布膠囊(批準文號J20120063)200mg，術(shù)后4h以及術(shù)后第1次排便前肌注帕瑞昔布鈉(批準文號H20130159)40mg，術(shù)后每日口服對乙酰氨基酚(國藥準字H20013003)1片，并予以本院自制制劑：“痔炎消洗劑”熏蒸創(chuàng)面。對照組：僅予以術(shù)后4h以及術(shù)后第1次排便前肌注帕瑞昔布鈉40mg，術(shù)后每日口服對乙酰氨基酚1片。

療效標準 疼痛評估：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評價術(shù)后0～24 h、25～48 h、49～72 h 3個時段內(nèi)疼痛程度(0為無痛，10為難以想象的劇烈疼痛)和記錄評價次數(shù)(1次/2 h)[2]。計算平均靜息痛VAS評分(時段內(nèi)總VAS評分/時段內(nèi)評價次數(shù))。采用VAS評價術(shù)后首次排便時疼痛程度。水腫評估：采用3分法評價術(shù)后第1、3、5天局部軟組織水腫情況。無水腫，計0分;輕度，創(chuàng)面水腫占肛周≤1/4圈，計1分;中度，創(chuàng)面水腫占肛周>1/4圈，而≤1/2圈，計2分;重度，創(chuàng)面水腫占肛周>1/2圈，計3分。采用口頭描述法在第7天對全程鎮(zhèn)痛滿意度進行評分，0分為極不滿意，100分最滿意。觀察創(chuàng)口愈合時間：從手術(shù)當(dāng)天開始至創(chuàng)面完全愈合的天數(shù)。觀察術(shù)后索要鎮(zhèn)痛劑情況：包括去痛片、哌替啶等。全身不良反應(yīng)：創(chuàng)面滲血、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、消化道出血、尿潴留等。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度及鎮(zhèn)痛滿意度評估 采用VAS評估其疼痛程度并計算平均靜息痛積分，治療組患者術(shù)后創(chuàng)面平均靜息痛VAS積分在3個時段內(nèi)均較對照組低(P<0.001)；肛門首次排便痛的VAS積分也低于對照組患者的平均積分(P<0.001)；鎮(zhèn)痛滿意度方面比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，具體見表1。

表1 兩組平均靜息痛、肛門排便痛、鎮(zhèn)痛滿意度評分的比較(分

組織水腫評分 術(shù)后第1天兩組水腫積分比較差異(P>0.05)，而術(shù)后第3天、第5天治療組的水腫程度顯著低于對照組(P<0.001)。

創(chuàng)面愈合時間 以兩名肛腸專科醫(yī)師共同判斷創(chuàng)面完全愈合為標準并記錄其至手術(shù)日的時間段即為創(chuàng)面愈合時間，治療組平均愈合時間18.6±3.5d，低于對照組平均愈合時間(P<0.05)。

表2 兩組組織水腫評分、創(chuàng)口愈合時間的比較

術(shù)后索要鎮(zhèn)痛劑 治療組術(shù)后有1例用去痛片未能控制癥狀，后肌注50mg哌替啶始鎮(zhèn)痛；對照組術(shù)后因不能忍受疼痛而使用哌替啶50mg者14例。

術(shù)后副作用發(fā)生 術(shù)后尿潴留治療組2例，對照組為9例，術(shù)后其他全身不良反應(yīng)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

討 論 中藥熏蒸療法具有2000多年的歷史，在祖國醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻中稱之為“氣熨”、“溻漬”或“淋洗”等，肛腸病術(shù)后采用熏蒸法治療，可達到用藥直接，使用方便，見效快的目的，即所謂“藥之所達，痛疾得康”的效果[3]。本研究所采用中藥為本院協(xié)定處方制劑——“痔炎消洗劑”，方中包含生大黃、金銀花、艾葉、苦參、黃柏、五倍子、乳香、沒藥、赤芍等。方中金銀花、黃柏、大黃、五倍子清熱解毒止痛，佐以艾葉、沒藥、乳香及赤芍溫通活血止痛，共奏清熱解毒、活血通經(jīng)止痛之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，金銀花、苦參、黃柏可抑制大腸桿菌及皮膚真菌，具有較好的消炎、殺菌、止痛的療效；五倍子中所含有的鞣酸成分，可以顯著抑制前列腺素、組胺以及緩激肽等相關(guān)炎癥介質(zhì)的合成及釋放，具有明顯的消炎和鎮(zhèn)痛功效[4]。本次研究顯示，在術(shù)后換藥前采用“痔炎消洗劑”熏蒸創(chuàng)面，可以明顯減輕肛門創(chuàng)面局部疼痛，減少肛門水腫發(fā)生，有效控制創(chuàng)面炎癥，促進創(chuàng)面肌肉生長。

基于圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛理念，治療組在中藥熏藥治療鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合術(shù)前2h口服塞來昔布膠囊200mg，術(shù)后4h以及第一次排便前30min肌注帕瑞昔布鈉，制止外周或中樞敏化，具有超前鎮(zhèn)痛作用[5]。中西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛可有效緩解疼痛及肛門括約肌痙攣程度,同時環(huán)氧化酶抑制藥本身的抗炎作用對提高效果了有積極作用。

本研究所采用的塞來昔布、帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制藥，可以選擇性抑制COX-2的活性，減少前列腺素E2(PGE2)的生成而產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛作用，由于其具備抗炎鎮(zhèn)痛、運動鎮(zhèn)痛、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，是現(xiàn)今多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥[6]。國內(nèi)已有數(shù)百萬人使用此類藥物，相關(guān)副作用的報道極少，該類藥物不影響神志，有良好的消炎和制止運動痛的作用。基于此，我們選擇在帕瑞昔布鈉注射劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，但反復(fù)靜脈或肌肉注射又一定程度上增加患者的痛苦?；旌现绦g(shù)后疼痛高峰一般在術(shù)后當(dāng)天夜間及第一次大便時，因此，本研究只在術(shù)后麻藥作用消失前及大便前肌注帕瑞昔布鈉，以在疼痛高峰時期加強鎮(zhèn)痛療效。

[1] 何劍平.銀柏肛舒洗劑治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012,9(20)：101-102.

[2] 黃何冰，李鳳仙.丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼在用于手法骨科復(fù)位麻醉觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(9)：1201-1202.

[3] 王元釗，楊 旭，葉 妮，等.側(cè)臥式中藥熏蒸治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的療效研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013，40(12)：2490-2491.

[4] 張紅娟.中藥熏洗坐浴治療肛裂128例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，26(4)：11.

[5] 潘 勇，馮群虎，林鴻成.除濕活血方熏洗結(jié)合針灸促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合臨床觀察[J].陜西中醫(yī)，2014,35(3)：251-252.

[6] 紀 薇.痤瘡的病因病機研究進展[J]．中國美容醫(yī)學(xué)，2012．11(3)：59．

(收稿2015-01-12；修回2015-03-06)

*南京市科技局科研項目(2013SH353004)

痔/中西醫(yī)結(jié)合療法 疼痛，手術(shù)后 鎮(zhèn)痛

R322.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.032