血管性認(rèn)知障礙的各中醫(yī)證型間血管內(nèi)皮功能的比較研究

羅家祺 胡慧菁夏 明 李堅(jiān)翔 馮青根 劉龍民

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海 200062)

血管性認(rèn)知障礙的各中醫(yī)證型間血管內(nèi)皮功能的比較研究

羅家祺 胡慧菁△夏 明 李堅(jiān)翔 馮青根 劉龍民

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海 200062)

目的:觀察和分析血管性認(rèn)知障礙(VCI)的各中醫(yī)證型血管內(nèi)皮功能及其智能情況。方法：將符合VCI診斷的患者進(jìn)行辨證分型，分為腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型，每型各收集30例，檢測(cè)其血管內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)并進(jìn)行評(píng)分對(duì)比。結(jié)果: 氣滯血瘀型和痰濁阻竅型的ET-1及hs-CRP水平均較其余各組有所上升；腎虛髓減型、心肝陰虛型的NO水平與痰濁阻竅型、氣滯血瘀型比較差異顯著；氣滯血瘀型和痰濁阻竅型的MMSE積分明顯低于其余各型。結(jié)論：ET-1、hs-CRP水平與VCI的中醫(yī)證型及認(rèn)知功能損傷有一定關(guān)系，可作為VCI中醫(yī)辨證的參考指標(biāo)。

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)指與腦血管疾病相關(guān)的認(rèn)知障礙，有腦卒中或亞臨床腦血管損傷證據(jù)，至少有一個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的臨床綜合征[1]。主要表現(xiàn)為輕度的注意力下降，執(zhí)行功能存在障礙，記憶力減退程度相對(duì)較輕。而非癡呆型血管性認(rèn)知障礙是處于認(rèn)知正常到血管性癡呆之間一個(gè)重要的過(guò)渡階段。我們從中醫(yī)同病異治的角度出發(fā)，探討非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的不同中醫(yī)辨證分型下，相應(yīng)的血管內(nèi)皮功能及認(rèn)知功能情況。所以對(duì)不同中醫(yī)證型的血管性認(rèn)知障礙患者的血清中的內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)進(jìn)行檢測(cè)，并通過(guò)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，以探討中醫(yī)證型、血管損傷、認(rèn)知功能損傷之間的關(guān)系及規(guī)律。

臨床資料 臨床病例資料為上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科病房2012年6月～2014年6月，收治的血管性認(rèn)知障礙患者。對(duì)這些患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，按腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型的分型收集病例，每種證型收集30例，共納入150例，男性89例，女性61例，平均年齡為75.85±7.63歲，其中文盲15人，小學(xué)學(xué)歷78人，中學(xué)以上學(xué)歷57人。五組資料不存在顯著差異。

入選標(biāo)準(zhǔn) 參照《輕度血管性認(rèn)知障礙早期診斷建議標(biāo)準(zhǔn)》入選的病例應(yīng)存在：腦血管病或其相關(guān)危險(xiǎn)因素(有頭顱CT或MRI證據(jù))；有認(rèn)知功能波動(dòng)性下降；注意和執(zhí)行功能下降明顯，但尚不夠癡呆診斷。經(jīng)過(guò)神經(jīng)心理量表檢測(cè)：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分文盲>17分且<30分，小學(xué)>20分且<30分，中學(xué)以上組>24分且<30分。Hachinski缺血評(píng)分表(HIS)>7分；臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)0.5分。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中癡呆的辨證標(biāo)準(zhǔn),將血管性認(rèn)知障礙分為：腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型。

研究方法 對(duì)進(jìn)入研究的患者進(jìn)行中醫(yī)證型、血管內(nèi)皮素1、一氧化氮、高敏C-反應(yīng)蛋白的觀察統(tǒng)計(jì)。其中，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、舌苔脈象與中醫(yī)辨證于入院3天內(nèi)記錄，患者血樣于入組后次日清晨空腹抽取靜脈血，用抗凝管收集，離心取上清液以檢測(cè)ET-1、NO及hs-CRP。標(biāo)本收集后分裝,凍存于-20℃，ET-1用放射免疫法測(cè)定,NO用硝酸還原酶比色法測(cè)定。血清hs-CRP含量檢測(cè)，采用散射比濁法測(cè)定。以上指標(biāo)的檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒及相關(guān)儀器說(shuō)明進(jìn)行，由本院實(shí)驗(yàn)中心專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作。

研究結(jié)果 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以發(fā)現(xiàn)ET-1、NO、hs-CRP及MMSE在五個(gè)證型組間總體上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)各組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)：痰濁阻竅型和氣滯血瘀型VCI患者的ET-1及hs-CRP水平均明顯高于腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型三組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；痰濁阻竅型和氣滯血瘀型VCI患者的MMSE水平則明顯低于腎虛髓減型、心肝陰虛型、心脾兩虛型三組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。腎虛髓減型、心肝陰虛型VCI患者的NO檢測(cè)水平高于痰濁阻竅型、氣滯血瘀型患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);但是心脾兩虛型VCI患者的NO水平，與其他四個(gè)證型組進(jìn)行比較，則未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。痰濁阻竅型和氣滯血瘀型兩組之間的ET-1、NO、hs-CRP及MMSE的對(duì)比(P>0.05)。各證型之間比較P均<0.05，故可以認(rèn)為各指標(biāo)均數(shù)總體上存在差別。

表1 五種證型間ET-1、NO、hs-CRP、MMSE的比較

討 論 血管性認(rèn)知障礙是由腦血管損傷引起的認(rèn)知功能障礙，包含了從輕度認(rèn)知功能損害(MCI)到癡呆的認(rèn)知功能異常情況，腦血管損傷涵蓋了卒中、血管炎、血管淀粉樣變、外傷等諸多原因?qū)е碌哪X血管損害。VCI為神經(jīng)血管單元失能及腦血流調(diào)節(jié)障礙所致，血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞及血管壁外的膠質(zhì)細(xì)胞氧化應(yīng)激及免疫炎性反應(yīng)致神經(jīng)元損害是神經(jīng)血管單元失能的關(guān)鍵因素[2]。國(guó)內(nèi)有人對(duì)浙江省桐廬縣60歲以上的老年人口進(jìn)行認(rèn)知功能的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)乩夏暾J(rèn)知功能障礙總體患病率約7.4%[3]。我國(guó)目前尚無(wú)大樣本并且可靠的流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果，但是根據(jù)目前臨床的實(shí)際情況，可以推論我國(guó)的輕度血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病人群也有相當(dāng)規(guī)模。特別是考慮到目前越來(lái)越高的腦血管疾病發(fā)病率，并對(duì)照國(guó)外研究情況，可以估計(jì)我國(guó)的血管性認(rèn)知障礙患者也是一個(gè)龐大的并且不斷增長(zhǎng)的數(shù)字。如果任其發(fā)展成為癡呆，必然會(huì)給社會(huì)、醫(yī)療系統(tǒng)以及患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。所以加強(qiáng)對(duì)血管性認(rèn)知障礙的重視、研究與治療，是為了及早發(fā)現(xiàn)可治療的血管性原因和危險(xiǎn)因素，以便于早期診斷有前期癥狀的病例，從而及早開(kāi)展血管性癡呆的一、二級(jí)預(yù)防。

VCI患者多數(shù)存在執(zhí)行功能障礙、視覺(jué)空間技能下降、動(dòng)作遲緩、笨拙、走路不穩(wěn)等衰老、癡呆的表現(xiàn)，記憶力的減退尚在其次?！鹅`樞·海論》認(rèn)為：“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。《臨證指南醫(yī)案》指出“中風(fēng)初期神呆”,《雜病源流犀燭·中風(fēng)》發(fā)現(xiàn)“中風(fēng)后善忘”，這都表明了腦血管疾病與認(rèn)知障礙存在明確的關(guān)系。

西醫(yī)理論認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙與血管損傷密切相關(guān)，從中醫(yī)理論角度分析多是由于痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能正常上供腦竅，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，髓減腦消，甚至痰瘀蒙蔽清竅，而致認(rèn)知下降?！侗孀C錄》也將呆病歸于痰濁，“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤(pán)據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病矣”?！妒颐劁洝分赋觯骸疤禋庾钍?，呆氣最深”，《醫(yī)林繩墨》認(rèn)為：“有問(wèn)事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也”。清代王清任從瘀血立論，提出呆病是由于“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接”而致。 所以他認(rèn)為“凡有瘀血也令人善忘”。有學(xué)者總結(jié)，心腎虧虛、腦髓不足是本病的根由，而血瘀、痰濁阻滯腦竅，蒙敝清竅，而致神明失聰是直接因素[4]。而且痰濁或瘀血較重的患者由于清竅蒙蔽，腦髓消減更加嚴(yán)重，故而這些患者的認(rèn)知能力下降應(yīng)該更加明顯。因此在治療方面，多數(shù)醫(yī)家立足于補(bǔ)腎扶正等基礎(chǔ)之上，都強(qiáng)調(diào)化痰及活血的大法?！妒颐劁洝诽岢觥爸未魺o(wú)奇法，治痰即治呆也”。清代陳無(wú)擇為治療呆病，提出了：洗心湯、還神至圣湯、蘇心湯、啟心救胃湯、指迷湯等。其治療皆以正虛痰阻立論，治療上提出了“開(kāi)郁逐痰，健胃通氣，則心地光明，呆景盡散也?！彼J(rèn)為“不知正虛必然生痰，不祛痰則正氣難補(bǔ)，補(bǔ)正氣而因之祛邪，是消痰仍是補(bǔ)正也。雖然痰消而正氣旺，是痰即邪也。補(bǔ)正而佐以攻痰，引祛痰之藥直入于心宮，以掃蕩其邪，邪見(jiàn)正氣之旺，安得不消滅于無(wú)蹤哉?！倍额愖C治裁》指出：“血瘀于內(nèi)，善忘如狂，可用代抵當(dāng)湯治療。”

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)痰濁阻竅型和氣滯血瘀型的患者血管內(nèi)皮素1及高敏C反應(yīng)蛋白水平較其余各組存在明顯差異，提示這兩個(gè)證型存在更加顯著的血管損傷。而且痰濁阻竅型和氣滯血瘀型的患者M(jìn)MSE積分明顯低于其他辨證分型患者，提示這兩個(gè)證型的患者可能存在更為明顯的認(rèn)知下降。這說(shuō)明痰濁和瘀血可能與血管損傷存在明顯關(guān)聯(lián)，而成為VCI患者認(rèn)知功能下降的最主要病理因素，在VCI的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用。因此我們認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙中ET-1、hs-CRP與中醫(yī)證型及認(rèn)知功能損傷程度存在關(guān)聯(lián)，可以作為中醫(yī)辨證及評(píng)估認(rèn)知功能損傷的參考指標(biāo)。

[1] Gorelick,Scuteri A,Black SE,et al.Vascular contributions to cognitive impairment and dementia:A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/Amercian Stroke Association[J].Stroke,2011,42(9):2672-2713

[2] 彭丹濤.血管性認(rèn)知障礙的診治進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志,2014,9(6):463-465.

[3] 吳國(guó)平,萬(wàn)大勇,方姬晶,等.桐廬縣老年認(rèn)知功能障礙發(fā)病狀況的調(diào)查研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(4):394-395

[4] 陳紅霞.滋腎調(diào)心活血法對(duì)腦卒中后血管性輕度認(rèn)知功能損害患者的影響[J].陜西中醫(yī),2012,33(3):299-300.

(收稿2015-01-17；修回2015-03-11)

Comparative study the endothelial function between TCM syndrome types of vascular cognitive impairment

Shanghai Putuo District Center Hospital (Shanghai 200062)

Luo Jiaqi Hu Huijing Xia Ming et al

Objective:Observation and analysis of the endothelial function and intelligence between TCM syndrome types of vascular cognitive impairment(VCI) .Methods: We divided VCI patients with diagnosis of syndrome classification into the shenxu suijian type,xingan yinxu type,xinpi liangxu type,tanzhuo zuqiao type,qizhi xueyu type,each type to collect 30 cases,tested its vascular endothelin 1 (ET-1),nitric oxide (NO),hypersensitive c-reactive protein (hs -CRP) and simple intelligent mental state scale (MMSE) score were compared.Results: The levels of ET-1 and hs-CRP of qizhi xueyu type and tanzhuo zuqiao type were higher than the other types.The levels of shenxu suijian type and xingan yinxu type were observable different from tanzhuo zuqiao type and qizhi xueyu type.MMSE scores of tanzhuozuqiao type and qizhixueyu type significantly were lower than the other types.Conclusion: ET-1,hs-CRP levels have certain relations with TCM syndrome types of VCI and cognitie impairment.ET-1,hs-CRP can be used as a reference index between TCM syndrome types of the VCI.

Cognitive impairmen @TCM syndrome type @Vascular endothelial function

△上海市市東醫(yī)院(上海 200438)

認(rèn)知障礙 @中醫(yī)證型 @血管內(nèi)皮功能

R277.7

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.029