兒童大葉性肺炎286例病原譜分析

西安市兒童醫(yī)院呼吸二科(西安710003)

王 靜 王 貞 辛麗紅 程 瑋 張 雯

兒童大葉性肺炎286例病原譜分析

西安市兒童醫(yī)院呼吸二科(西安710003)

王 靜 王 貞 辛麗紅 程 瑋 張 雯

目的：探討兒童大葉性肺炎的病原學變遷。方法：分析286例兒童大葉性肺炎患兒的臨床資料，對其病原學特點進行回顧性分析。結(jié)果：286例患者病原學檢查痰培養(yǎng)陽性率為23.77﹪，肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率43.38﹪，支原體陽性53.85﹪。混合感染者居多，其中支原體合并EB病毒感染34例，支原體合并其他病毒55例，各種病毒混合感染79例。結(jié)論：①肺炎鏈球菌不再是兒童大葉性肺炎的主要病原，非典型病原體尤其是肺炎支原體在兒童大葉性肺炎中占重要地位。②混合感染不容忽視，支原體感染可合并EB病毒感染。③不同年齡段和不同季節(jié)病原不同。

大葉性肺炎是肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。起病急，病程長，若不及時治療，可出現(xiàn)膿胸，肺膿腫等嚴重并發(fā)癥。近年來，其發(fā)病率有上升趨勢。但近年來，隨著抗生素的大量使用，大葉性肺炎的病原譜較前發(fā)生變化?，F(xiàn)將我院2012年6月至2014年6月收住的286例大葉性肺炎患兒的資料進行回顧性分析，以了解兒童大葉性肺炎的病原譜的變化。

臨床資料

1 一般資料 本組患兒286例均符合大葉性肺炎診斷標準[1]，其中男152例，女134例；男女性別比1.13∶1；年齡2月至16歲,其中2月至1歲18例,1～3歲52例，3～6歲98例，6～16歲118例。春季發(fā)病64例，夏季86例，秋季73例，冬季63例。發(fā)熱275例(96.1%)，熱程1～20d，平均8d，熱型多不規(guī)則。咳嗽282例(98.6%)，早期多為刺激性干咳，后期有咳白色黏痰，偶有膿痰，未見鐵銹色痰。胸痛40例(13.9%)，呼吸急促68例(23.7%)，各型皮疹26例(9%)。

2 常規(guī)檢查項目 ①血常規(guī)：外周血白細胞>10×109/L,145例(50.6%)；白細胞<4×109/L,13例(4.5%)；白細胞在(4～10)×109/L,128例(44.7%)。②超敏C反應蛋白：<3mg/L,3例(1%)；3～10mg/L,157例(54.8%)；>10mg/L,126例(44%)。③肝功異常有52例(18%)，心肌酶增高82例(28.6%)。

3 病原學檢查 ①痰培養(yǎng)：286例均做痰培養(yǎng)。方法：2歲以下患兒入院第2天晨起應用一次性無菌吸痰管利用負壓抽取咽喉部未被污染的痰液，進行細菌培養(yǎng)，可連續(xù)做3次；2歲以上的可于清晨生理鹽水漱口后咳痰，進行細菌培養(yǎng)，可連續(xù)做3次。痰培養(yǎng)陽性68例，陽性率23.77%，細菌種類見表1。②肺泡灌洗液培養(yǎng)：136例患兒入院第2天做電子支氣管鏡肺泡灌洗，取其灌洗液進行細菌培養(yǎng)。陽性59例，陽性率43.38%，細菌種類見表2。③血清學檢查286例，陽性220例，陽性率76.92%。其中支原體合并EB病毒感染34例，支原體合并其他病毒55例，各種病毒混合感染79例。具體病原種類見表3。

表1 68例痰培養(yǎng)細菌種類

表2 59例肺泡灌洗液培養(yǎng)細菌種類

表3 血清學病原種類

4 不同病原感染年齡及季節(jié)分布 各病原體的年齡分布見表4，以3歲為年齡界限，0～3歲嬰幼兒組70例，其中支原體陽性22例(31.4%)，細菌培養(yǎng)陽性20例(28.5%)，EB病毒陽性8例(11.4%)，除EB病毒以外的病毒26例(37.1%)；>3歲年長兒組216例，其中支原體陽性132例(61.1%)，細菌培養(yǎng)陽性48例(22.2%)，EB病毒陽性44例(20.4%)，除EB病毒以外的病毒44例(20.4%)。各病原季節(jié)分布，支原體陽性春季36例，夏季41例，秋季37例，冬季40例；細菌培養(yǎng)陽性春季15例，夏季19例，秋季18例，冬季16例；EB病毒陽性春季8例，夏季21例，秋季13例，冬季10例；除EB病毒以外的病毒春季28例，夏季10例，秋季8例，冬季24例。

表4 不同病原感染年齡分布

5 治療及轉(zhuǎn)歸 286例均使用頭孢類或青霉素類抗生素，支原體抗體陽性者或上述二類抗生素治療效果不佳者加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。EBV-IgM陽性者加用更昔洛韋抗病毒治療。心肌損害者加用果糖二磷酸鈉，肝酶升高者給予保肝治療。感染中毒癥狀重者丙種球蛋白支持，均未使用激素類藥物。其中136例行肺泡灌洗1～2次，所有患兒治療2～4周復查胸部CT，除6例行外科手術外余均治愈。

討 論

1 發(fā)病年齡 大葉性肺炎是小兒時期比較嚴重的下呼吸道感染性疾病。其發(fā)病率正在逐年上升，而發(fā)病年齡有下降趨勢。以往認為大葉性肺炎多見于3歲以上年長兒，偶見于嬰幼兒。本組病例中年齡小于3歲70例(24.47%),3～6歲98例(34.27%)，大于6歲118例(41.26%)，與王美娟等[2]報道1月至3歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎26.0%(26/100)和53%(53/100)相似，發(fā)病年齡有下降趨勢。

2 癥狀及治療 大葉性肺炎主要癥狀是發(fā)熱及咳嗽，部分年長兒可伴有胸痛，呼吸急促等癥狀，合并胸腔積液及肺不張。但無特異性，而且病程早期肺部聽診未聞及干濕鳴。目前大葉性肺炎診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)胸部X線或CT檢查。故提示在臨床工作中對高熱不退伴咳嗽或持續(xù)高熱原因不明，咳嗽時間長且肺部體征不明顯的患兒應注意早期做胸部影像學檢查，及早明確診斷，以免延誤病情。在治療過程中可選用免疫調(diào)節(jié)劑，有助于促進機體糾正由感染引起的免疫紊亂，防止過度免疫反應，避免加重組織損害，并可能有助于避免病程遷延，并能盡快恢復患兒正常的免疫功能。另外對于局部炎癥吸收差，病情遷延不愈，應考慮行電子支氣管鏡及肺泡灌洗術，明確診斷，協(xié)助治療。

3 病原分析 隨著抗生素的廣泛使用，病原學檢測方法的不斷提高，使大葉性肺炎的病原譜不斷發(fā)生變遷。①本組病例病原學檢查痰培養(yǎng)陽性率23.77%，肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率43.38%，痰培養(yǎng)陽性率明顯低于肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率，考慮與大葉性肺炎病程早期多為干咳，咳痰者少，難以獲得帶菌痰有關。以往認為大葉性肺炎病原以肺炎鏈球菌多見，本組病例體液培養(yǎng)細菌種類多，但無肺炎球菌出現(xiàn)，原因可能有：多數(shù)患兒在做培養(yǎng)前已接受過正規(guī)或不正規(guī)的抗生素治療，使培養(yǎng)的陽性率降低；肺部感染的病原菌隨時間的推移而出現(xiàn)了變遷，不再以肺炎球菌為主；由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染的因素，使副流感嗜血桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、肺炎克雷伯菌有上升趨勢。②支原體感染在大葉性肺炎中的比率明顯增多，且肺外表現(xiàn)多見[3]。本組病例286例均查肺炎支原體抗體，陽性154例，送檢陽性率53.85%，說明肺炎支原體在兒童大葉性肺炎中占重要地位。支原體感染154例中有59例出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，多表現(xiàn)為心肌損害及肝臟功能損害。這是由于支原體抗原與人心、肺、肝、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原，當肺炎支原體感染機體后，可發(fā)生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物，引起肺外的其他靶器官病變[4]。③本組資料病毒檢查以呼吸道合胞病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒及EB病毒為主，與劉春艷等[5]報道相似，但EB病毒感染比率較高。EB病毒是一種常見的人類皰疹病毒，其感染在小兒時期非常普遍，可累及全身各個系統(tǒng)誘發(fā)多種疾病，非典型EBV感染以呼吸道感染為主[6]?？紤]是否存在因EBV在咽部上皮細胞繁殖復制后，呈現(xiàn)隱性感染，并消弱了呼吸道黏膜上皮細胞的屏障功能，容易引起多種常見呼吸道致病菌侵襲感染，尤其多見于機體免疫力相對較低時。EBV-IgM在EBV感染早期產(chǎn)生，感染后1～2周達高峰，感染后4～8周消失，是EBV感染早期診斷指標[7]。因此，臨床上對于發(fā)熱時間長，抗生素治療效不佳，伴有皮疹的患兒應考慮EBV感染，應早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。④混合感染者居多。其中支原體合并EB病毒感染34例，支原體合并其他病毒55例，各種病毒混合感染79例。尤其肺炎支原體與EBV重疊感染現(xiàn)象較為明顯，本組病例檢測286例，肺炎支原體與EBV重疊感染陽性34例，陽性率11.89%?？紤]同一患兒可兼有兩種或兩種以上病原體感染，各種病原體之間可能存在相互激活作用，致使一種病原體感染后易招致另一種或多種病原體同時感染。其確切機制尚待研究。

4 不同年齡段和不同季節(jié)感染病原不同 細菌及EB病毒感染無明顯年齡差異，除EB病毒以外呼吸道病毒感染以3歲以下幼兒多見，而支原體感染以3歲以上兒童多見，可能原因有：①3歲以下兒童機體免疫力差，且接觸外界較少，感染支原體的機會相對較少。②3歲以上兒童已入托后入學，相互交叉感染的機會增多[8]。③支原體及病毒感染后可繼發(fā)細菌感染。大葉性肺炎呈全年散發(fā)，以往認為大葉性肺炎冬春季多見，現(xiàn)在夏秋季明顯增多。本組病例中夏秋季發(fā)病159例(55.6%)，其中高熱、皮疹者多見于夏秋季。季節(jié)不同病原檢出率不同。本組病例中病毒以EB病毒，合胞病毒，流感病毒，副流感病毒及腺病毒為主，EB病毒以外的呼吸道病毒感染以冬春季為多，但EB病毒以夏秋季為多，細菌及支原體則無明顯季節(jié)性差異。這與相關報道[9-10]有差異。各種病原感染性別無明顯差異。

總之，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，病原體的變遷，大葉性肺炎是由細菌，支原體，病毒等多種病原感染所致疾病，使大葉性肺炎癥狀不典型，給臨床診療工作帶來了困難，在臨床中應加強實驗室檢查，找出病原，明確診斷，對癥治療。

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(收稿：2014-08-29)

支氣管肺炎/微生物學 支氣管肺炎/診斷 支氣管肺炎/治療 兒童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.037