黃芪穴位注射對術(shù)后并發(fā)盆底功能障礙患者康復(fù)的影響

姚 祺 黃美霞 閔羨蕙 李一妹

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院<九五醫(yī)院>,莆田,351100)

黃芪穴位注射對術(shù)后并發(fā)盆底功能障礙患者康復(fù)的影響

姚 祺 黃美霞 閔羨蕙 李一妹

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院<九五醫(yī)院>,莆田,351100)

目的:探討采用黃芪穴位注射對全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者康復(fù)的影響。方法:將本院150例行子宮全切術(shù)后的患者隨機(jī)分為治療組(n=77)與對照組(n=73),對照組均采用生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練(Kegel運(yùn)動)進(jìn)行治療,治療組在采用與對照組相同干預(yù)措施的基礎(chǔ)上加用黃芪注射液穴位注射,對比觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、療程結(jié)束即時、術(shù)后6、12個月SUI的發(fā)生率、1 h尿墊試驗漏尿量、盆底肌力改善程度差異。結(jié)果:療程結(jié)束即時及術(shù)后6個月、12個月時,治療組壓力性尿失禁發(fā)生率明顯低于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療組1 h尿墊試驗漏尿量均低于對照組(P<0.05),治療組盆底肌肉肌力均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論:黃芪穴位注射聯(lián)合生物反饋電刺激療法及盆底功能訓(xùn)練能明顯減少SUI發(fā)生率,減少漏尿,改善盆底肌力;表明加用黃芪穴位注射對全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者康復(fù)起到了促進(jìn)作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

穴位注射;Kegel運(yùn)動;生物反饋;電刺激;盆底功能障礙;康復(fù)

女性盆底功能障礙性疾病(Female Pelvic Floordysfunction,FPFD)是由于盆底支持組織松弛而引起的盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)和功能的異常,通常由分娩、盆腔手術(shù)等原因?qū)е隆Ｈ訉m切除術(shù)(Total Hysterectomy)是廣泛應(yīng)用于治療各種婦科良性子宮疾患的方式之一,但該手術(shù)過程會對女性骨盆底的解剖結(jié)構(gòu)造成改變,破壞了盆腔自主神經(jīng),改變盆腔生物動力學(xué),對盆底功能造成一定影響,因而在子宮全切術(shù)后部分患者會出現(xiàn)盆底功能障礙的表現(xiàn)[1],如壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)、盆腔器官脫垂(Pelvicorgan Prolapse,POP)及陰道斷端脫垂和性功能障礙等,使患者術(shù)后的生活質(zhì)量大大降低[2-4]。補(bǔ)片修復(fù)手術(shù)等手術(shù)方法與一些非手術(shù)療法是治療盆底功能障礙性疾病的常用手段,一般情況是先進(jìn)行非手術(shù)治療,治療無效或者病情嚴(yán)重時才選擇進(jìn)行手術(shù)治療,若手術(shù)治療失敗或術(shù)后復(fù)發(fā),仍可繼續(xù)非手術(shù)治療,非手術(shù)療法多采用盆底功能訓(xùn)練和生物反饋電刺激[5],雖取得較好療效,但仍不夠理想。女性盆底功能障礙性疾病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇,而痿證的根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛者補(bǔ)之益之,中醫(yī)更有“治痿獨(dú)取陽明”之說,究其本質(zhì)取其氣血生化之用。黃芪具有益氣健脾,養(yǎng)血生肌功能,現(xiàn)代藥理亦表明[6]黃芪具有擴(kuò)張血管,改善血液循環(huán)和營養(yǎng)狀況,促進(jìn)神經(jīng)及肌肉組織修復(fù)功能,并能降低血液黏稠度,減少血栓形成、抗缺氧、增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用[7]。因此本研究擬采用黃芪注射液穴位注射探討其對全子宮切除術(shù)后患者并發(fā)盆底功能障礙的作用與影響,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

表1 2組患者臨床基線資料比較

注:與對照組比較,*P>0.05。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年2月在本院行子宮全切術(shù)后的150例患者作為研究對象,均自愿接受本次研究。年齡35～55歲,平均年齡(45.3±4.1)歲;體重指數(shù)(23.5±4.3);子宮大小從正常至孕3個月大;生產(chǎn)1次88例,2次及以上50例;子宮肌瘤65例,功能性子宮出血41例,子宮腺肌瘤35例,宮頸癌前病變9例;經(jīng)陰道切除85例,經(jīng)腹切除65例;所有患者術(shù)前均常規(guī)行婦科檢查、超聲檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,術(shù)前3 d行腸道及陰道準(zhǔn)備。入選標(biāo)準(zhǔn):卵巢良性病變、子宮良性病變、子宮內(nèi)膜不典型增生、女性盆腔膿腫并且有子宮全切除指征者。剔除標(biāo)準(zhǔn):呼吸系統(tǒng)疾病、生殖器官脫垂、陰道出血、有重大手術(shù)病史(除剖宮產(chǎn)、結(jié)扎)、泌尿生殖系急性炎性反應(yīng)等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組77例和對照組73例,在年齡、產(chǎn)次、孕次、分娩方式、術(shù)前絕經(jīng)情況及體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)方面對2組患者進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 壓力性尿失禁(SUI)診斷與分度診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國際尿控協(xié)會制訂的關(guān)于壓力性尿失禁診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)制定[8]。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 采用盆底功能訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激治療。盆底功能訓(xùn)練:我院婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員組成指導(dǎo)組,對患者進(jìn)行健康宣教及盆底肌肉功能鍛煉。從手術(shù)后第10天開始,患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行Kegel運(yùn)動[8],在出院后患者亦自行在家進(jìn)行鍛煉。方法如下:1)對術(shù)后盆底功能障礙的利弊、盆底功能恢復(fù)的好處及盆底功能鍛煉的方法和作用進(jìn)行全面的介紹,讓患者自愿加入治療并且積極主動的接受和配合治療。2)Kegel運(yùn)動具體方法為于吸氣時進(jìn)行肛門收縮運(yùn)動,最大限度延長盆底肌收縮時間,收縮時間為6 s以上,呼氣時放松3～5 s,重復(fù)以上動作,連續(xù)15～30 min,3～5次/d,12周為1個療程,共2個療程。生物反饋電刺激治療:從術(shù)后10 d開始,采用法國PHENIX USB4盆底肌肉康復(fù)治療儀進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練,主要為生物反饋和電刺激,生物反饋包括膀胱生物反饋、肌肉生物反饋、A3反射及場景反射等,可以根據(jù)患者的不同癥狀選擇不同的模式進(jìn)行訓(xùn)練?；颊咴卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下按照生物反饋要求收縮和放松盆底肌肉,從而檢測盆底肌肉的收縮功能。每個患者情況不同,因此由專職康復(fù)師針對每個患者的情況來選擇個體化訓(xùn)練方案。一般每次治療時間20～30 min,每周治療2次,12周為1個療程。

1.3.2 治療組 采用與對照組相同干預(yù)措施的基礎(chǔ)上加用黃芪注射液穴位注射。黃芪穴位注射:穴取雙側(cè)足三里,黃芪注射液由正大青春寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格10 mL,相當(dāng)于原藥材20 g。具體操作:用2支5 mL注射器抽取藥液各5 mL,足三里定位后,用2%碘伏消毒2遍。然后取掉注射器針帽,針尖對準(zhǔn)穴位迅速透皮,依體型胖瘦進(jìn)針20～30 mm深,使針下得氣后回抽無血,每穴緩慢注入5 mL黃芪注射液,若回抽有血需調(diào)整針刺方向至回抽無血方可注入藥液,若患者注射時局部緊張可用左手在穴旁騷爬緩解。隔日注射1次,12周為1個療程,共2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 盆底肌力 盆底肌肉恢復(fù)情況可根據(jù)盆底肌力評估反映出來。分別在術(shù)前、術(shù)后3個月、療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月評估患者盆底肌力。參照會陰肌力測試法[9]對盆底肌力進(jìn)行評估,肌力分級共為6級。0級:用手觸摸時手指無法感覺到肌肉的收縮動作;1級:手指能感覺到肌肉輕微收縮,僅能持續(xù)1s和完成1次;2級:用手觸摸能明顯感覺肌肉收縮,可持續(xù)2 s,并能完成2次;3級:肌肉收縮作用能使手指向上或向前運(yùn)動,作用可持續(xù)3 s,可連續(xù)3次;4級:肌肉收縮有力,并能抵抗手指的壓力,時間可持續(xù)4 s,可連續(xù)完成4次;5級:肌肉收縮有力,持續(xù)對抗手指壓力可達(dá)5 s或5 s以上,能完成5次以上。肌力≤3級為肌力異常。

1.4.2 SUI分度 按照國際尿控協(xié)會制訂的關(guān)于壓力性尿失禁診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)[8]于術(shù)前、術(shù)后3個月、療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月對所有研究對象進(jìn)行SUI分度。

1.4.3 漏尿量測定 用稱重法檢測計算1 h尿墊漏尿量[9]。先稱衛(wèi)生巾或成人尿不濕質(zhì)量,患者小便后使用衛(wèi)生巾或者尿不濕。佩戴后于10 min內(nèi)飲用白開水或礦泉水500 mL,休息30～50 min后行下蹲起立、行上下樓、原地跑步、彎腰拾物、冷水吸收及用力咳嗽、大笑等運(yùn)動,運(yùn)動后取出再次稱重并詳細(xì)記錄[10]。2次重量差值2 g及以下為輕度,大于2 g且小于10 g為中度,大于等于10 g且小于50 g為重度,50 g及以上為極重度尿失禁。

2 結(jié)果

2.1 2組患者SUI的發(fā)生率比較 術(shù)前與術(shù)后3個月治療組和對照組SUI的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。療程結(jié)束即時與術(shù)后12個月治療組SUI發(fā)生率均比照組降低,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者SUI的發(fā)生率比較[n(%)]

注:與對照組比較,*P<0.05;與術(shù)前、術(shù)后3個月比較，△P<0.05。

2.2 2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較 與對照組相比,治療組在療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的1 h尿墊試驗漏尿量值要低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較

注:與對照組比較,*P<0.05。

2.3 治療組盆底肌肉肌電值比較 與術(shù)后3個月時相比,治療組Ⅰ類慢纖維和Ⅱ類快纖維肌電值在療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組無盆底肌肉肌電值的觀測及統(tǒng)計描述。

表4 治療組盆底肌肉肌電值比較

注:與術(shù)后3個月比較,*P<0.05。

2.4 2組患者盆底肌肉肌力比較 在療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時治療組中肌力達(dá)Ⅴ級者比對照組多,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

女性盆底每一處肌肉、韌帶、神經(jīng)和器官的解剖功能和生理作用各不相同,但各部分又是相互關(guān)聯(lián),互為一體,從而保證盆底功能的完整性。全子宮切除術(shù)不僅切斷了位于盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶,而且下推了膀胱和直腸,直接改變其相互之間緊密的解剖學(xué)關(guān)系和其間局部的神經(jīng)分布,改變盆底的整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)[11]。全子宮切除術(shù)有導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病的可能。目前,該疾病臨床上多以保守治療為主,手術(shù)治療僅針對保守治療無效者或重度者。Kegel鍛煉、生物反饋療法、電刺激療法及聯(lián)合治療法是目前公認(rèn)的治療方法[12],其治療原理主要為通過肌肉的主動或被動運(yùn)動或者通過儀器發(fā)送脈沖、電流等刺激肌群,使肌肉得以鍛煉,提高肌纖維肌力。目前以Kegel鍛煉、生物反饋療法等組合的綜合非手術(shù)療法雖取得較好成效,但仍不夠理想,近年來隨著中醫(yī)藥在此方面上的嘗試探究,取得了引人注目的進(jìn)展,尤其在提高療效、機(jī)制探討等方面,已顯示出獨(dú)特優(yōu)勢。

表5 2組患者盆底肌肉肌力比較

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,術(shù)后盆底功能障礙多為為氣血、沖任失調(diào),導(dǎo)致臟腑功能失常,胞脈胞絡(luò)受損或受阻,最終引起尿失禁、盆腔臟器脫垂及盆腔疼痛等癥狀[13]。任、督、沖三脈同起于胞中,督脈為諸陽之海,貫脊穿會陰,若督脈受損,皆可導(dǎo)致督脈氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)阻滯,從而影響周身陽經(jīng)通暢;沖脈為氣血之海,行于脊里,沖脈受損則氣機(jī)升降失司,周身經(jīng)脈臟腑氣血失于輸布;任脈行于胸腹正中,主陰經(jīng)氣血,通過足三陰經(jīng)溝通任脈,共同調(diào)理周身氣血。若傷及膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)等主盆腔經(jīng)絡(luò)，則會出現(xiàn)大小便失禁、盆腔臟器脫垂等。研究表明[14]:經(jīng)絡(luò)具有雙向調(diào)節(jié)作用,有效刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位均可起到適度調(diào)節(jié)作用。八髎穴即上髎、次髎、中髎和下髎,8個穴位總稱,位骨盆膀胱經(jīng)上,鄰近胞宮并與督脈及腎經(jīng)關(guān)系密切,因此刺激八髎穴可對胞宮產(chǎn)生良性刺激,是治療術(shù)后盆底功能障礙的首選穴。現(xiàn)代中醫(yī)研究亦表明[15],八髎穴為盆腔臟器神經(jīng)、血管聚集之處,刺激八髎穴有助于調(diào)節(jié)全身及盆腔局部氣血。黃芪為中醫(yī)補(bǔ)氣要藥,始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,而黃芪注射液是從黃芪中提取有效成分精制而成,亦具有補(bǔ)氣活血,健脾益氣,扶正祛邪作用。現(xiàn)代藥理研究則表明[16],黃芪具有多種生物活性,主要成分有黃芪皂苷,黃芪多糖,黃酮及其類似物以及多種氨基酸,硒、鐵、鋅等微量元素,具有增加機(jī)體免疫功能、促進(jìn)細(xì)胞代謝、防止肌肉萎縮、調(diào)節(jié)DNA復(fù)制及蛋白質(zhì)合成等作用[17]。穴位注射是將針刺與藥物作用相結(jié)合的一種針灸療法,研究表明[18],針刺穴位可改善周圍循環(huán)功能,激發(fā)感傳功能,改善肌力及肌張力狀態(tài)并能提高機(jī)體免疫力。通過針刺的機(jī)械作用,黃芪的藥理作用,腧穴的激發(fā)與傳導(dǎo)作用,3者共同刺激人體從而起到修復(fù)受損神經(jīng),加速神經(jīng)傳導(dǎo),恢復(fù)機(jī)體正常功能,達(dá)到治愈疾病的目的[19]。本研究在治療女性盆底功能障礙時給予Kegel鍛煉、生物反饋電刺激療法的同時加入八髎穴黃芪穴位注射,目的在于注射黃芪的同時刺激八髎穴,刺激任、督、沖三脈,達(dá)到強(qiáng)腰壯腎、疏通氣血、滑利關(guān)竅的作用。同時給予黃芪益氣養(yǎng)血,營養(yǎng)血管、神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能及自主神經(jīng)功能。結(jié)果顯示,在療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時3種方法聯(lián)合治療與單純進(jìn)行Kegel鍛煉相比,SUI的發(fā)生率小,1 h尿墊試驗漏尿量明顯減少,盆底肌肉力達(dá)5級的患者明顯較多,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時采用3種方法聯(lián)合治療的患者盆底肌肉肌電值在療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時與術(shù)后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,生物反饋電刺激治療聯(lián)合Kegel鍛煉可以降低SUI的發(fā)生率,提高盆底肌肉肌力,維持陰道緊縮度,從而在一定程度上解決了患者的社交障礙,并改善性生活質(zhì)量,整體提高了患者的生存質(zhì)量,是預(yù)防和治療全子宮切除術(shù)導(dǎo)致的盆底功能障礙的安全有效的方法。

[1]Abdel-Fattah M,Barrington J,Yousef M,et al.Effect of total abdominalL hysterectomy on pelvic floor function[J].Obstet Gynecol Surv,2004,59(4):299-304.

[2]Costa J,Towobola B,McDowel C,et al.Recurrent pelvic organ prolapse(POP)following traditional vaginal hysterectomy with or without colporrhaphy in an Irish population[J].Ulster Med J,2014,83(1):16-21.

[3]Forsgren C,Lundholm C,Johansson ALV,et al.Vaginal hysterectomy and risk of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence surgery[J].IntUrogynecol J,2012,23(1):43-48.

[4]程少華,葉林珍,趙月娥.女性盆底功能障礙性疾病的影響因素及診療分析[J].中國婦幼保健,2012,27(26):4170-4171.

[5]趙云,肖梅.不同分娩方式對盆底功能的損傷及預(yù)防康復(fù)治療方法[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22(12):1012-1014.

[6]關(guān)麗君,曲鳳媛,齊放,等.黃芪注射液穴位注射治療痙攣型腦性癱瘓臨床研究[J].中外健康文摘,2008,5(10):1728.

[7]李曉霞,夏泳,鄭琳.生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌訓(xùn)練療法對產(chǎn)后盆底肌功能康復(fù)效果觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(6):442-444.

[8]Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al.The standardisation of terminology of lower urinary tract function:report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society[J].Am J ObstetGynecol,2002,187(1):116-126.

[9]殷觀梅,韓耀偉.不同干預(yù)方式對產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的研究[J].中國婦幼保健,2013,28(29):4919-4920.

[10]胡孟彩,王銳,徐冬梅,等.不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底肌力影響的研究[J].中國婦幼保健,2009,24(7):884-885.

[11]黃健,丁巖,陳麗梅,等.生物反饋電刺激治療產(chǎn)后盆底肌力減退的療效評估[J].中國婦幼保健,2013,28(3):547-550.

[12]Petros PE.The female pelvic floor function,dysfunction and management according to the iutegral theory[M].2 ed.Heidelberg:Springer,2007,12(5):156-157.

[13]汪存洲,徐丹楓,張申,等.八髎穴低頻理療治療女性非神經(jīng)原性逼尿肌收縮功能低下的療效觀察[J].世界臨床藥物,2013,34(6):353-355.

[14]Van Kerrebroeek PE,Voskuilen AC,Heesakkem Jp,et al.Results of gaeral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfnetion:out-comes of 8 prospective.worldwide clinieal study[J].J Urol,2007,178(5):2029-2034.

[15]曹建葆.針灸八髎穴在盆底疾病中的應(yīng)用舉隅[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(5):58-59.

[16]關(guān)麗君,穆亞萍,李紅.中藥黃芪注射液穴位注射對腦癱患兒肌肉電生理及影像學(xué)影響研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2014,25(10):2447-2450.

[17]唐斌,樊小力,吳蘇娣.黃芪對蟾蜍離體單一肌梭傳入放電的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2003,24(3):215.

[18]盧佳娜.穴位注射療法臨床應(yīng)用綜述[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(3):345.

[19]羅家山.論穴位注射療法[J].針灸臨床雜志,2004,20(9):3.

(2015-07-14收稿 責(zé)任編輯：王明)

The Effect of Astragalus Injection on Acupoints on Rehabilitation of Patients with Female Pelvic Floor Dysfuction

Yao Qi, Huang Meixia, Min Xianhui,Li Yimei

(Thefirstaffiliatedhospitaloffuzhougeneralhospitalofnanjingmilitaryregion,Putian351100,China)

Objective:To observe the effect of astragalus injection on acupoints on the rehabilitation of patients with female pelvic floor dysfunction(FPFD). Methods: A total of 150 patients with hysterectomy surgery in our hospital were randomly divided into observation group (n=77) and control group (n=73). The control group were treated by biofeedback therapy combined with pelvic floor training (Kegel sports) and the observation group received astragalus point injection on acupoints plus the same intervention of the control group. To record the incidence of SUI, 1 h pad test leakage of urine volume, pelvic floor muscle strength before the surgery, three month after the surgery, at the end of the treatment, after 6 months of treatment and after 12 months of treatment. Results: 1) At the end of treatment, after 6 months of treatment, after 12 months of treatment, stress urinary incontinence of the observation group were all significantly lower than those of the control group(P<0.05). 2) The results of 1 h pad test of the observation group were lower than the control group(P<0.05) and pelvic floor muscle strength were higher(P<0.05). Conclusion: Astragalus injection on acupoints combined with biofeedback therapy and training can significantly reduce the incidence of SUI, reduce leakage of urine, and improve pelvic floor muscle strength. This means that astragalus injection on acupoints was effective in increasing rehabilitation of FPFD patients, and it could be used in clinical.

Acupoint injection; Kegel exercise; Biofeedback; Electrical stimulation; Pelvic floor dysfunction; Rehabilitation

福建省莆田市基金資助項目[編號:2012S02(2)]

姚祺(1983.12—),女,碩士,醫(yī)師,主要研究方向:婦科盆底,生殖內(nèi)分泌,E-mail:311773981@qq.com

R271.19;R271.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.018