動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者氧化應(yīng)激的影響

武警陜西省總隊醫(yī)院(西安 710054) 段繼源 王光哲 王建國 喬艷艷 趙 娟

動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者氧化應(yīng)激的影響

武警陜西省總隊醫(yī)院(西安 710054) 段繼源 王光哲 王建國 喬艷艷 趙 娟

目的：探討動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療對急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病(DM)患者氧化應(yīng)激的影響。方法：選擇AMI合并DM患者112例，急診行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后隨機分為動態(tài)極化液組(A組)59例，常規(guī)極化液組(B組)53例，另設(shè)正常對照組(C組)48例。分別在入院第1日及治療3d后測定血清皮質(zhì)醇(Cor)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的水平，監(jiān)測血糖；3d后行24h動態(tài)心電圖檢查,觀察心律失常情況。結(jié)果：①血清Cor、hs-CRP、MDA水平A組、B組均高于C組,SOD水平低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；②A組、B組治療3d后分別與入院時自身各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組血清Cor、hs-CRP、MDA較B組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；③A組血糖更為穩(wěn)定，心律失常的發(fā)生率少于B組。結(jié)論：動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療對AMI合并DM患者有更強的抗氧化應(yīng)激作用，對穩(wěn)定血糖、減少PCI后心律失常的發(fā)生更有優(yōu)勢。

急性心肌梗死(AMI)住院治療期間極化液的治療已很普遍，并收到較好的效果，隨著糖尿病(DM)患者的增多，AMI合并DM患者比例逐年升高。高血糖在AMI缺血/再灌注期間能抵消極化液的心肌保護作用，加重患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。如何使極化液對AMI合并DM患者住院期間發(fā)揮更好效果,本研究將極化液治療方案進行動態(tài)調(diào)整,與常規(guī)極化液組進行比較,以探討其對AMI合并DM患者氧化應(yīng)激的影響。

對象與方法

1 對 象 選擇2010年1月至2014年10月收治的112例AMI合并DM患者,其中男75例,女37例,年齡36～77(平均59±9.1)歲，發(fā)病后l～48h入院。112例均符合WHO關(guān)于AMI、DM的診斷標(biāo)準[1]。入院隨機血糖≥11.1mmol/L,排除KillipⅢ級以上、感染、腎功不全、高血鉀者,入院急診成功的行PCI后隨機分為兩組：動態(tài)極化液組(A組)59例,常規(guī)極化液組(B組)53例,兩組治療前基本狀況(性別、年齡)、合并疾病(高血脂、原發(fā)性高血壓)、Killip心功能分級、心律失常分級和其它治療措施無明顯差異(P>0.05)；另選48例健康體檢者為對照組(C組),男30例,女18例,38～72(平均57±10.2)歲,排除冠心病、糖尿病、感染，嚴重肝腎疾病、腫瘤等。

2 方 法 A、B組患者均行CCU監(jiān)護3d,嚴密觀察生命體征,除極化液方案不同,其余治療全部按照AMI治療常規(guī)進行。①B組常規(guī)極化液方案：10%葡萄糖500ml+普通胰島素10u+10%氯化鉀10ml+25%硫酸鎂2.5g,每日靜滴1次，每次500ml,滴速1～2ml/(kg·h),每日監(jiān)測血糖5次,空腹、三餐后2h及睡前。根據(jù)進餐情況確定諾和銳的皮下注射量,血糖控制在5～10mmol/L之間，觀察3d。②A組動態(tài)持續(xù)調(diào)整極化液方案：入組后開始緩慢輸液泵泵入極化液,不間斷持續(xù)泵入72h,極化液配伍成分仍為葡萄糖、普通胰島素、氯化鉀、硫酸鎂,每2h測定1次血糖,血糖不穩(wěn)定隨時監(jiān)測。根據(jù)血糖水平動態(tài)調(diào)整葡萄糖與胰島素配伍比例,胰島素每小時輸入體內(nèi)量基本固定,為2u/h,按體重大小酌情增減,在此基礎(chǔ)上調(diào)整葡萄糖量,葡萄糖及胰島素比例約為2～5g∶1u,血糖大于14mmol/L,暫時給予50ml的氯化鈉+胰島素10u泵入,速度25ml/h,血糖降至11mmol/L以下,馬上換用極化液,如血糖在8～11mmol/L,葡萄糖及胰島素比例為3g∶1u,即10%葡萄糖250ml+胰島素8u,速度60ml/h,保證每小時進入體內(nèi)的胰島素量為2u,如血糖下降至5～8 mmol/L,提高葡萄糖及胰島素比例為4g∶1u,可在上組極化液中加入50%葡萄糖 20ml,胰島素量不變,依照此法，血糖升高，減少葡萄糖比例，血糖減低，增加葡萄糖比例，需要個體化,頻繁監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整。每日測定電解質(zhì)2～3次,根據(jù)血鉀、血鎂水平調(diào)整鉀、鎂入量。葡萄糖采用小包裝,備用規(guī)格有5% 250ml、10% 250ml、50% 20ml,方便隨時調(diào)整,根據(jù)進餐情況確定諾和銳的皮下注射量,血糖控制在5～8mmol/L之間。觀察3d。

3 觀察項目 入院第1日及治療3d后清晨空腹靜脈血，C組只抽取1次，測定血清皮質(zhì)醇(Cor)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的水平,監(jiān)測血糖,3d后行24h動態(tài)心電圖檢查,觀察心律失常及心電圖動態(tài)演變情況。

結(jié) 果

A組、B組入院時各指標(biāo)分別與C組比較,血清Cor、hs-CRP、MDA水平均高于C組,SOD水平低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組治療3d后的各指標(biāo)分別與入院時自身比較Cor、hs-CRP、MDA降低,SOD升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組治療3d后比較,A組血清Cor、hs-CRP、MDA較B組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SOD在兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見附表。A組血糖更為穩(wěn)定,A組心律失常的發(fā)生率(21%)少于B組(28%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

附表 3組氧化應(yīng)激的指標(biāo)比較±s)

注：與C組比較，*P<0.05；與入院時比較，△P<0.05；與B組治療3d后比較，▲P<0.05

討 論

傳統(tǒng)極化液用于AMI的治療，在心肌缺血期間能維持心肌細胞的電生理穩(wěn)定性，減少心律失常的發(fā)生，增加缺血心肌攝取和利用葡萄糖進行能量代謝[2]。在AMI患者中，經(jīng)常合并應(yīng)激或者糖尿病引發(fā)的高血糖，有報道稱，高血糖在缺血/再灌注期間能減弱極化液的心肌保護作用，高血糖能生成活性氧自由基和引起炎癥，加重患者的氧化應(yīng)激反應(yīng),使缺血組織灌注不足[3],與AMI患者的不良預(yù)后有關(guān)[4-5]。氧化應(yīng)激是指機體或細胞內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生與清除失衡,導(dǎo)致活性氧和活性氮在體內(nèi)或細胞內(nèi)蓄積而引起的氧化損傷過程，對AMI的心肌損傷后修復(fù)不利，還可增加心律失常的發(fā)生，嚴重可導(dǎo)致猝死[6]。本研究選取了與氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)具有代表意義的指標(biāo)，Cor、Hs-CRP 在機體應(yīng)激狀態(tài)時會明顯升高[7-8]，促進自由基的產(chǎn)生，自由基作用于脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，氧化終產(chǎn)物為具有細胞毒性MDA，SOD具有清除氧自由基作用[9]。

研究結(jié)果提示：入院后經(jīng)過3d的治療,A組、B組的氧化應(yīng)激指標(biāo)Cor、hs-CRP、MDA均較入院時降低,但A組降低更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組SOD較入院時均升高,A組血糖更為穩(wěn)定，心律失常的發(fā)生率少于B組。結(jié)果提示動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療與傳統(tǒng)的極化液治療相比更有優(yōu)勢。動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療重在治療的動態(tài)性和連續(xù)性,在固定了極化液中每小時持續(xù)靜脈輸入體內(nèi)的胰島素量后(2u/h，按照體重大小酌情增減)，根據(jù)血糖水平動態(tài)調(diào)整極化液中葡萄糖劑量，葡萄糖及胰島素比例約為2～5g:1u，血糖升高，減少葡萄糖比例，血糖減低，增加葡萄糖比例，根據(jù)血鉀、血鎂情況確定補鉀鎂的量，完全的個體化給藥。對于合并高血糖的危重患者，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和糖尿病協(xié)會一致推薦將胰島素靜脈滴注作為首選的血糖管理策略，本研究實現(xiàn)了胰島素晝夜小劑量持續(xù)靜脈滴注，穩(wěn)定血糖極為有利。AMI合并DM患者急性發(fā)病期間往往病情危重,進食差,血糖“脆性”大，很容易引起低血糖的發(fā)生,低血糖會誘發(fā)交感神經(jīng)興奮,有很高的再次誘發(fā)心血管事件的風(fēng)險[10]，動態(tài)調(diào)整極化液方案可很好的控制低血糖的發(fā)生,有助于患者平穩(wěn)度過危險期。動態(tài)調(diào)整極化液方案對于AMI危重期，在提供糖、鉀、鎂的同時持續(xù)供給胰島素,可使細胞外鉀轉(zhuǎn)回心肌細胞內(nèi),改善缺血心肌的代謝，促進葡萄糖進入心肌細胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織中釋放,從而減少中性脂肪滴在缺血心肌中堆積，減輕氧化應(yīng)激，能使病態(tài)的心肌細胞恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo),防止心律失常均有一定作用。

總之，動態(tài)調(diào)整極化液配伍治療對AMI糖尿病患者有更強的抗氧化應(yīng)激作用,對穩(wěn)定血糖、減少PCI后心律失常的發(fā)生更有優(yōu)勢。

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(收稿：2014-12-09)

心肌梗塞 糖尿病 氧化性應(yīng)激 @極化液

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.037