肝癌術(shù)后中心靜脈置管拔管困難原因分析及對(duì)策

劉梅 蔣敏君 石春鳳

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海200438）

中心靜脈置管（Central Venous Catheter，CVC）是危重患者建立靜脈通道的重要手段，尤其對(duì)于腫瘤術(shù)后患者，既滿足了患者病情的需要，也減輕了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減輕護(hù)理工作量。對(duì)于導(dǎo)管的放置及留置期間的護(hù)理，臨床上已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)拔管困難報(bào)道的文獻(xiàn)不多。我科2012年1月1日-2013年12月31日共行頸內(nèi)靜脈穿刺1 621例，發(fā)生拔管困難6例?，F(xiàn)將拔管困難的原因分析和對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男5例，女1例；6例均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管；年齡43～65歲，平均年齡54歲；靜脈置管深度為13～17cm，留置時(shí)間為6～15d，平均8d。

1.2 置管方法和維護(hù) 本組采用新加坡百盛公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)為7Fx雙腔20cm，固定材料為美國3M公司生產(chǎn)的3M傷口敷料。所有患者均取右側(cè)胸鎖乳突肌中路置管，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈粗大，位置恒定，變異小，不會(huì)傷及鄰近重要結(jié)構(gòu)等[1]。所有患者均取右側(cè)胸鎖乳突肌中路置管。輸液結(jié)束前，行0.9%氯化鈉10mL加肝素鈉0.025萬U脈沖封管，如輸注深靜脈高營養(yǎng)液時(shí)，每4h用20mL生理鹽水沖管1次。使用高黏度、大分子藥物，如甘露醇、脂肪乳、血制品等，結(jié)束后先用20～50mL生理鹽水沖管，后同前述方法封管。

1.3 拔管方法 患者平臥，頭偏向?qū)?cè)，觀察穿刺周圍皮膚無異常后，用安而碘消毒導(dǎo)管周圍皮膚，待干，拆去縫線。囑患者屏住呼吸，護(hù)士一手固定導(dǎo)管，一手用5mL注射器連接導(dǎo)管，一邊回抽，一邊拔除導(dǎo)管。拔管時(shí)，先回抽2mL血液，以抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡芨街难?，防止拔管后出現(xiàn)栓塞。拔管后，用敷料輕壓在穿刺點(diǎn)上，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)的密閉性，以防空氣栓塞。同時(shí)，指導(dǎo)患者用對(duì)側(cè)手的食指和無名指輕壓敷料＞10min，避免穿刺點(diǎn)出血。拔管后，囑患者臥床30min，如穿刺點(diǎn)無異常，敷貼可在24h后去除。本組1例患者拔管1cm時(shí)即出現(xiàn)明顯阻力，其余5例拔管5～8cm時(shí)出現(xiàn)阻力，經(jīng)對(duì)癥處理后，均成功拔管，痊愈出院。

2 原因分析及對(duì)策

2.1 血管痙攣和血管收縮 拔管時(shí)，由于患者擔(dān)心疼痛等不適而出現(xiàn)精神緊張，可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣和收縮，增加了導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦，加大了拔管時(shí)的難度[2]。本組2例患者擔(dān)心拔管時(shí)疼痛，1例患者擔(dān)心導(dǎo)管與血管黏連，會(huì)拔不出來，情緒過于緊張，引起肌肉收縮。頸部、胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部的肌群收縮尤為顯著，硅膠管在頸內(nèi)靜脈內(nèi)受壓，造成活動(dòng)硅膠管時(shí)，進(jìn)退均受阻，有嵌頓感。

對(duì)策：拔管前，向患者作好解釋，告知拔管過程要比置管簡單，而且沒有痛苦，導(dǎo)管一般不會(huì)與血管黏連，以緩解緊張情緒。拔管時(shí)，囑患者放松，與患者交談，以分散其注意力。在導(dǎo)管拔除過程中遇到異常阻力時(shí)，護(hù)士需沉著冷靜，予暫停拔管，囑患者深呼吸，調(diào)整頭部位置，給予患者飲用熱飲料，同時(shí)予導(dǎo)管內(nèi)注入溫生理鹽水50mL，以緩解血管痙攣。經(jīng)上述方法處理后，4例患者均成功拔管。臨床工作中，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的情緒，提前發(fā)現(xiàn)血管痙攣癥狀的可能，于拔管前10min用硝酸甘油（5mg／mL）和2%利多卡因5mL混合液涂擦穿刺點(diǎn)周圍局部皮膚，并輔以局部濕熱敷20～30min，利用硝酸甘油的擴(kuò)張血管作用和利多卡因減輕疼痛的方法，以緩解血管痙攣或血管收縮[3]。

2.2 血栓性靜脈炎 靜脈炎病理機(jī)制就是靜脈導(dǎo)管插入和藥物對(duì)靜脈血管化學(xué)刺激，導(dǎo)致炎癥形成[4]。靜脈血栓的形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成。肝癌術(shù)后患者因長期臥床，可造成血液瘀滯，尤其是術(shù)后早期禁食期及肝功能不全患者，需使用腸外靜脈營養(yǎng)治療，因靜脈營養(yǎng)液濃度高，分子量大，加上部分患者血液處于高凝狀態(tài)，更易于形成血栓[5]。且CVC長時(shí)間置于血管中，對(duì)血管內(nèi)皮存在機(jī)械性刺激，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，釋放組織因子，起到促凝作用 ；而機(jī)械性刺激引起局部血管炎癥性反應(yīng)，使血管內(nèi)口周圍形成血栓[6]，引起漂浮的導(dǎo)管與血管壁相黏連，導(dǎo)致拔管困難。

對(duì)策：置管期間，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，減少靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。每次輸液結(jié)束后，用10mL肝素鈉鹽水按脈沖式?jīng)_管進(jìn)行正壓封管，因脈沖時(shí)產(chǎn)生的旋渦能有效地沖掉黏附在導(dǎo)管內(nèi)壁的藥物及附著物。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，對(duì)肝癌合并脾臟切除的患者，定期監(jiān)測(cè)血小板和凝血功能，盡量避免長時(shí)間使用止血藥物。長期置管患者，定期行血管B超檢查，觀察血管血流情況，做到早期發(fā)現(xiàn)和早期處理靜脈血栓。一旦發(fā)生血栓性靜脈炎，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，切忌強(qiáng)行拔管，以避免栓子脫落危及患者生命。重新建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用抗生素、激素、脫水等藥物，必要時(shí)進(jìn)行溶栓治療。本組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 穿刺損傷 穿刺中有可能損傷血管周圍結(jié)締組織，以致硅膠管與皮下結(jié)締組織發(fā)生黏連，使硅膠管緊緊固定于皮下肌肉組織，造成拔管阻力加大，引起拔管困難。本組1例患者因反復(fù)穿刺，造成導(dǎo)管與周圍結(jié)締組織黏連，引起拔管困難。

對(duì)策：若遇因損傷血管周圍結(jié)締組織而致導(dǎo)管拔不出時(shí)，不可強(qiáng)行牽拉，更不能捏住導(dǎo)管遠(yuǎn)端強(qiáng)行拔管，以免斷管。可先緊捏靠近皮膚處的導(dǎo)管小幅度脈沖式拔管，若仍拔不出，可插入導(dǎo)絲后，捏住靠近皮膚處的導(dǎo)管向外牽拉[7]。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)穿刺者的培訓(xùn)，提高置管技術(shù)，避免置管過程中反復(fù)穿刺造成損傷。

2.4 感染 感染與操作及換藥時(shí)無菌技術(shù)不嚴(yán)有關(guān)。經(jīng)皮膚穿刺置入導(dǎo)管時(shí)，破壞了皮膚的屏障作用，導(dǎo)管插入血管后，病原菌經(jīng)皮膚傷口侵入皮下組織及血管內(nèi)，從而引發(fā)導(dǎo)管感染[8]。本組1例患者系肝右三葉切除術(shù)后并發(fā)功能衰竭，于術(shù)后12d頸靜脈置管處出現(xiàn)黃色膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，壓迫有痛感，并伴有體溫高于38.5℃，即考慮置管感染，給予拔除。但拔管時(shí)阻力感強(qiáng)，拔除困難，且患者主訴疼痛加劇。

對(duì)策：在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，置管和換藥時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)，減少因護(hù)理人員操作不當(dāng)而引起的感染。感染后出現(xiàn)拔管困難時(shí)，應(yīng)暫停拔管，穿刺點(diǎn)取膿性分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素抗炎治療3d后試拔管；當(dāng)無阻力時(shí)，緩慢拔管，拔管后，導(dǎo)管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。本例患者分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，給予頭孢美唑吶抗炎治療后，體溫正常，頸部皮膚局部癥狀好轉(zhuǎn)后給予拔管，過程順利，導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

發(fā)生CVC拔管困難的病例雖然不多，但如處理不當(dāng)，易致血管損傷、導(dǎo)管斷裂，增加患者痛苦。嚴(yán)重者，甚至引起其他無法預(yù)測(cè)的意外而造成醫(yī)療糾紛，故必須引起護(hù)理人員高度重視。置管成功后，必須做好預(yù)防，避免一切引起拔管困難的誘因。一旦出現(xiàn)拔管困難，切忌盲目強(qiáng)行拔管，要認(rèn)真分析引起拔管困難的相關(guān)因素，有針對(duì)性地采取相應(yīng)處理措施，使導(dǎo)管順利拔出。

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