從“兩會(huì)”輿情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看我國(guó)基層衛(wèi)生改革

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醫(yī)改多年以來(lái)都是“兩會(huì)”的熱門議題，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，也是醫(yī)改的重點(diǎn)領(lǐng)域之一?！?015政府工作報(bào)告》中醫(yī)改關(guān)鍵詞涉及了個(gè)人醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高、醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算、大病保險(xiǎn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、全科醫(yī)生制度建設(shè)、完善分級(jí)診療體系、人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高、村醫(yī)待遇、農(nóng)民就地就近看病就醫(yī)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、社會(huì)辦醫(yī)等，其中大部分內(nèi)容都與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)密切相關(guān)。

輿情監(jiān)測(cè)是通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)信息中某些公眾關(guān)注的、與現(xiàn)實(shí)生活相關(guān)的熱點(diǎn)問(wèn)題的觀點(diǎn)和言論的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)公眾觀點(diǎn)的傾向性等問(wèn)題[1-2]。針對(duì)“基層衛(wèi)生”這一主題，利用網(wǎng)絡(luò)爬蟲(chóng)和文本挖掘技術(shù)，于今年“兩會(huì)”期間對(duì)“基層衛(wèi)生”相關(guān)的輿情信息在全網(wǎng)范圍內(nèi)(包括主流媒體、論壇博客、微博和微信公眾號(hào))進(jìn)行了實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。根據(jù)輿論反饋，從關(guān)注度、媒體報(bào)道、兩會(huì)代表委員的提議、網(wǎng)民主要觀點(diǎn)等維度出發(fā)，解析新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生(也稱“村醫(yī)”)這3類“基層衛(wèi)生”相關(guān)主題在輿論大環(huán)境中媒體和民眾的基本認(rèn)知狀況，為從宏觀角度把握我國(guó)“基層衛(wèi)生”改革的輿情動(dòng)態(tài)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

以新農(nóng)合、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生為“基層衛(wèi)生”輿情監(jiān)測(cè)的三大主題，運(yùn)用專家咨詢和語(yǔ)義分析方法確定了不同主題的關(guān)鍵詞。自2015年3月3日0時(shí)開(kāi)始至3月17日0時(shí)結(jié)束，以24小時(shí)為一個(gè)采集周期，從全網(wǎng)4 208個(gè)站點(diǎn)上進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，其中主流媒體7 409條，博客論壇3 968條，微博微信7 760條，其他媒體24 538條。然后利用R語(yǔ)言的“tmcn”包進(jìn)行分詞，并對(duì)相關(guān)關(guān)鍵詞進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和觀點(diǎn)整理。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩會(huì)期間“基層衛(wèi)生”輿情關(guān)注走勢(shì)

根據(jù)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合相關(guān)信息共23 764條，基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息共17 721條，鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)信息共19 891條(不同主題間有重合信息)?？傮w關(guān)注走勢(shì)如圖1所示。

圖1 2015年“兩會(huì)”基層衛(wèi)生輿情總關(guān)注度走勢(shì)

各主題關(guān)注走勢(shì)與總關(guān)注度大體一致(圖2)。

圖2 各主題關(guān)注度走勢(shì)

從內(nèi)容來(lái)看，兩會(huì)期間輿論對(duì)新農(nóng)合問(wèn)題的關(guān)注度相對(duì)最高，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)注度略高于基本公共衛(wèi)生服務(wù)。結(jié)合輿情關(guān)注走勢(shì)和兩會(huì)期間的新聞事件，可以看出輿情的熱度與新聞事件密切相關(guān)，并且熱度持續(xù)時(shí)間較短。2015年3月5日，第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議開(kāi)幕，李克強(qiáng)總理作《2015政府工作報(bào)告》，引發(fā)輿論熱潮。加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是報(bào)告所涉民生問(wèn)題的重要內(nèi)容之一，各路媒體與網(wǎng)民紛紛發(fā)表分析評(píng)論，形成了5-6日的輿論高峰，7-8兩日熱度大幅下降。9-11日的輿論小高峰主要由于從8日下午到10日上午政府官員對(duì)相關(guān)問(wèn)題的發(fā)言引發(fā)，多為媒體針對(duì)這些熱點(diǎn)問(wèn)題對(duì)兩會(huì)代表委員的意見(jiàn)和建議進(jìn)行采訪的相關(guān)報(bào)道。8日下午，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人、宣傳司司長(zhǎng)做客中國(guó)政府網(wǎng)，就總理報(bào)告中出現(xiàn)的衛(wèi)計(jì)內(nèi)容主要對(duì)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)、新農(nóng)合信息化建設(shè)、大病保險(xiǎn)、城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)、高血壓和糖尿病的社區(qū)治療、公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高、慢病管理這幾大熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入解讀。9日進(jìn)行了政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會(huì)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任在回應(yīng)分級(jí)診療、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位、“三保合一”等醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題時(shí)，其發(fā)言引發(fā)了熱議。10日上午，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部部長(zhǎng)、副部長(zhǎng)答記者問(wèn)，醫(yī)保是重要內(nèi)容之一，媒體和公眾尤其關(guān)注醫(yī)保整合問(wèn)題，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和新農(nóng)合的“三保合一”問(wèn)題成為當(dāng)時(shí)媒體和民眾關(guān)注的焦點(diǎn)。12日的輿論高峰主要是移動(dòng)醫(yī)療各方關(guān)注度井噴，代表委員、媒體網(wǎng)友熱議移動(dòng)醫(yī)療在促進(jìn)分級(jí)診療、慢病管理等方面的發(fā)展前景。

2.2 對(duì)新農(nóng)合觀點(diǎn)的傾向性分析

2.2.1 主流媒體觀點(diǎn)

媒體對(duì)各省的新農(nóng)合政策都進(jìn)行了比較全面的報(bào)道，特別是在加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，切實(shí)、及時(shí)地落實(shí)跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)能更好地推行新農(nóng)合政策是媒體關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，占35%；在加強(qiáng)重大疾病保障方面的措施，媒體也給予了較高的關(guān)注度，占23%，媒體認(rèn)為加強(qiáng)重大疾病的保障是一件深得民心的好事；與此同時(shí)，媒體還認(rèn)為居民的幸福感與新農(nóng)合這類民生措施是密不可分的，占17%；另外，媒體比較關(guān)注增加報(bào)銷額度的問(wèn)題，關(guān)注度占10%；還有媒體分析政策促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)將與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)等一起為人民提供醫(yī)療保障，占8%；關(guān)于分級(jí)診療，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的關(guān)注度，占7%。

2.2.2 代表委員觀點(diǎn)

兩會(huì)代表針對(duì)新農(nóng)合相關(guān)的提案和觀點(diǎn)主要包括將更多藥品、病種納入新農(nóng)合中(占47%)，呼吁盡快實(shí)現(xiàn)三保合一(占17%)，保險(xiǎn)業(yè)健全社會(huì)保障體系(占24%)，呼吁完善基層醫(yī)療(占12%)。代表們認(rèn)為，基層醫(yī)療面臨著人才流失和硬件不足的問(wèn)題，而塵肺病這些特殊的職業(yè)病應(yīng)該納入新農(nóng)合中。代表們還指出，戶籍壁壘阻礙三保合一。這些觀點(diǎn)中，呼吁將更多的藥品、病種納入新農(nóng)合中的觀點(diǎn)獲得的關(guān)注最大。

2.2.3 網(wǎng)友觀點(diǎn)

將塵肺病納入新農(nóng)合是網(wǎng)民主要關(guān)注的問(wèn)題，占34%；一些網(wǎng)民也在微博上表示新農(nóng)合的確讓他們更方便就醫(yī)，費(fèi)用報(bào)銷也減輕了一些負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合給農(nóng)民帶來(lái)實(shí)際好處也獲得了較大的關(guān)注，占26%；網(wǎng)民呼吁盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)占14%；加強(qiáng)基層人員執(zhí)行相關(guān)政策力度的監(jiān)管占9%；其他一些觀點(diǎn)占17%。

2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)觀點(diǎn)傾向性分析

2.3.1 主流媒體觀點(diǎn)

從媒體報(bào)道內(nèi)容來(lái)看，這一主題有80%的新聞都集中于介紹各地區(qū)基本公共服務(wù)采取的措施、政策，以及取得的成果，總結(jié)所在地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提高情況。例如，《呼和浩特市將從四個(gè)方面促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化》、《西寧市城東區(qū)更新居民健康檔案》、《成都啟動(dòng)老人肺炎疫苗接種補(bǔ)助項(xiàng)目》、《九江市國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目穩(wěn)步推進(jìn)》等報(bào)道都是從本省市出發(fā)，指出各自在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面采取的舉措，總結(jié)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)展，以及改善基本公共服務(wù)的工作計(jì)劃等。

其他20%的報(bào)道是基于分析評(píng)論的角度，主要觀點(diǎn)包括中國(guó)目前的基層醫(yī)療保障提高是最淺層次的，只是在治病階段的財(cái)務(wù)保障比例提高，而不是真正增加了有價(jià)值的基層醫(yī)療保障；呼吁加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)；提倡充分利用移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)，讓老百姓人人連接基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)；趨利機(jī)制使公立醫(yī)院失去了公益性，醫(yī)改應(yīng)讓公立醫(yī)院真正回歸公益性。

2.3.2 代表委員觀點(diǎn)

兩會(huì)期間，眾多代表委員的看法和建議也都涉及到基本公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，其議題集中在6個(gè)方面。一是關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員建設(shè)，占報(bào)道的41%。代表委員提出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)确椒ㄏＭt(yī)生基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，建立分級(jí)診療制度，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院和健康檔案建設(shè)等。二是針對(duì)慢性病問(wèn)題提出多項(xiàng)建議，占29%。如完善慢性病防控的法律和國(guó)家級(jí)政策，成立跨部委“國(guó)家健康促進(jìn)委員會(huì)”，加大預(yù)防控制工作的經(jīng)費(fèi)投入，建立科學(xué)有序的分級(jí)診療制度，重在源頭控制等等。三是建議實(shí)現(xiàn)居民健康信息共享，占12%。提出通過(guò)大力推廣居民健康卡，建立一體化衛(wèi)生信息共享系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源跨越時(shí)間、空間的共享。四是提出加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目的科學(xué)合理管理，占6%。完善公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)、使用、評(píng)價(jià)制度，把服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目資金掛鉤，錢隨事走，合理切塊、分類打包，建立評(píng)估體系。五是呼吁對(duì)“基本醫(yī)療領(lǐng)域”立法，占6%。黑龍江代表團(tuán)議案建議進(jìn)行"基本醫(yī)療衛(wèi)生法"立法，填補(bǔ)我國(guó)基本醫(yī)療領(lǐng)域的法律空白。六是希望公共衛(wèi)生的改善重在落實(shí)，占6%。

2.3.3 網(wǎng)友觀點(diǎn)

由于基本衛(wèi)生服務(wù)包含面較廣，網(wǎng)民觀點(diǎn)較為分散和雜亂。從抽樣反饋來(lái)看，網(wǎng)民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)大概念的關(guān)注度較低，對(duì)具體實(shí)施措施的關(guān)注度較高?？傮w而言，監(jiān)測(cè)期內(nèi)，網(wǎng)民主要針對(duì)所在地區(qū)實(shí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)具體措施發(fā)表評(píng)論看法，其觀點(diǎn)主要體現(xiàn)在3個(gè)方面。一是做出肯定和認(rèn)可，對(duì)改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的措施給予好評(píng)，網(wǎng)民認(rèn)為近年來(lái)，中央和地方政府、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對(duì)推進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)做出了大量工作，取得了較好成效。二是指出所在地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題主要包括信息不暢通、基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍不足等問(wèn)題。三是提出改善建議。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生觀點(diǎn)傾向性分析

2.4.1 主流媒體觀點(diǎn)

針對(duì)“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一主題，媒體報(bào)道主要集中在3個(gè)方面。

首先是關(guān)于政府引導(dǎo)更多醫(yī)療資源流向基層，占44%。新華網(wǎng)題為《中國(guó)政府工作報(bào)告為鄉(xiāng)村醫(yī)生“包紅包”》的文章指出，李克強(qiáng)向全國(guó)人大作政府工作報(bào)告時(shí)承諾，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由35元提高到40元，增量全部用于支付村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。這意味著中國(guó)政府將會(huì)拿出大筆經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助被稱為“8億農(nóng)民健康衛(wèi)士”的鄉(xiāng)村醫(yī)生。盡管具體措施尚未公布，但此次提出增加對(duì)村醫(yī)服務(wù)的財(cái)政投入，顯示中國(guó)政府正努力引導(dǎo)更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層。中國(guó)政府網(wǎng)報(bào)道，衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人、宣傳司司長(zhǎng)毛群安指出，國(guó)家逐年在增加經(jīng)費(fèi)，今年特別強(qiáng)調(diào)要把人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的增量部分全部用于支付村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，目的就是希望能夠發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用。

其次是關(guān)于建立村醫(yī)退出機(jī)制，占32%。國(guó)際在線報(bào)道，當(dāng)前村醫(yī)的老齡化已是制約農(nóng)村醫(yī)療水平提升的重要因素。寧夏同心縣衛(wèi)生局分管基層醫(yī)療的副局長(zhǎng)表示，“村醫(yī)退出機(jī)制”的建議很有價(jià)值。如果把村醫(yī)“健康守門人”的這個(gè)作用真正發(fā)揮出來(lái)，就把好多最常見(jiàn)的病、最基礎(chǔ)的病結(jié)束在了基層，可以節(jié)約很多資源，也不會(huì)讓大醫(yī)院人滿為患，還可以節(jié)約醫(yī)療保障資金經(jīng)費(fèi)。

再次是關(guān)于通過(guò)政策和制度留住人才，占24%。人民政協(xié)網(wǎng)報(bào)道，村醫(yī)是農(nóng)民健康的守門人，必須通過(guò)政策和制度留人。醫(yī)衛(wèi)界部分委員也表示，僅靠提高待遇難以解決村醫(yī)留不住的問(wèn)題。

2.4.2 代表委員觀點(diǎn)

在鄉(xiāng)村醫(yī)生的問(wèn)題上，代表委員們的關(guān)注點(diǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面。一是包括待遇保障、身份問(wèn)題、職稱晉升、續(xù)聘及管理體制等目前存在的問(wèn)題(占32%)，其中對(duì)于待遇保障問(wèn)題的關(guān)注度最高。二是相應(yīng)的改革措施(占43%)，如提高村醫(yī)的福利待遇，包括保障工資，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；明確村醫(yī)身份，將村醫(yī)納入社保體系，可參照企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，另外還要為村醫(yī)提供繼續(xù)教育的條件和機(jī)會(huì)；確保公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)真正落到村醫(yī)手里；提高村醫(yī)的職業(yè)水平，包括開(kāi)展在崗再培訓(xùn)及定向培養(yǎng)等；建立健全村醫(yī)退出機(jī)制，保障新老更替。三是就改革的具體步驟提出了建議(13%)，如分階段轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份、對(duì)老村醫(yī)和新村醫(yī)采取不同的方式方法、按照“政策-待遇-感情”的先后順序加以解決。四是對(duì)國(guó)家相關(guān)政策的關(guān)注(占12%)，對(duì)政府工作報(bào)告向村醫(yī)傾斜給予肯定，同時(shí)還希望根據(jù)村醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀修訂《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。

2.4.3 網(wǎng)友觀點(diǎn)

鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性得到了網(wǎng)民的認(rèn)可，網(wǎng)民的觀點(diǎn)主要集中在提高村醫(yī)待遇(42%)、解決村醫(yī)身份問(wèn)題上(18%)，呼吁國(guó)家政策給予支持(15%)，并且認(rèn)為村醫(yī)是不可或缺的(15%)，另外還包括一些其他的觀點(diǎn)(10%)。

3 討論

醫(yī)改事關(guān)民生福祉，也是民心所向?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是整個(gè)服務(wù)體系的基礎(chǔ)，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)于合理配置衛(wèi)生資源，有效控制衛(wèi)生費(fèi)用，促進(jìn)基本醫(yī)療保障制度健康發(fā)展[3]，方便群眾獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有極為重要的意義。通過(guò)監(jiān)測(cè)信息分析發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷和大病保險(xiǎn)是關(guān)于新農(nóng)合熱點(diǎn)話題。異地結(jié)算需要依托先進(jìn)的信息系統(tǒng)，并且需要政府部門對(duì)相關(guān)工作的重視，出臺(tái)相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范[4-5]。大病是居民因病致貧、因病返貧的重要原因，應(yīng)該設(shè)置合理的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)置大病種類，將大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)[6]。農(nóng)村地區(qū)的基本公共衛(wèi)生人員和服務(wù)水平有待提高[7]，對(duì)公共衛(wèi)生的加大投入有利于改進(jìn)衛(wèi)生人員提高公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性?；鶎有l(wèi)生人力的不足和流失一直是基層衛(wèi)生面臨的重要問(wèn)題，通過(guò)對(duì)輿情的分析發(fā)現(xiàn)待遇保障、身份問(wèn)題、職稱晉升、續(xù)聘問(wèn)題及管理體制是導(dǎo)致這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因。加強(qiáng)全科醫(yī)師、分級(jí)診療制度的建設(shè)和鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)職業(yè)，有利于從制度上改善基層衛(wèi)生人力不足的情況[8]。

綜合媒體、代表委員、網(wǎng)民等多方面觀點(diǎn)來(lái)看，圍繞新醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的原則要求，基層衛(wèi)生從完善補(bǔ)償機(jī)制、改革人事和收入分配機(jī)制、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力等方面著力，采取多項(xiàng)措施，各項(xiàng)工作取得了積極進(jìn)展，成效初顯，獲得了民眾的認(rèn)可，但同時(shí)也存在不少問(wèn)題，社會(huì)公眾針對(duì)下一步的改革提出了不少建議。

相關(guān)部門應(yīng)正視輿論場(chǎng)中的精華改革建議，酌情考慮將輿情融入決策的完善中，重視具有現(xiàn)實(shí)意義的建議，進(jìn)行充分的調(diào)研考察后，對(duì)可操作性的建議進(jìn)行實(shí)踐。