我院1例大額費(fèi)用住院病例用藥合理性分析

王 歡，龍遠(yuǎn)華，劉同華

（中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400037）

我院1例大額費(fèi)用住院病例用藥合理性分析

王 歡，龍遠(yuǎn)華，劉同華

（中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400037）

醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)已引起人們的極大關(guān)注，同時(shí)也是住院患者和家屬最關(guān)心的問題。住院費(fèi)用偏高往往會(huì)造成患者家庭的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有可能會(huì)引發(fā)患者與醫(yī)院的矛盾。藥師有必要、有責(zé)任對(duì)大額費(fèi)用住院病例的用藥合理性進(jìn)行分析，以促進(jìn)臨床合理用藥。該文從用藥金額及用藥時(shí)間對(duì)醫(yī)院1例大額費(fèi)用住院病例（住院費(fèi)用為236 431.61元，藥品費(fèi)用為155 206.02元，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的65.65%）進(jìn)行用藥合理性分析，結(jié)果此患者住院用藥基本合理。

大額費(fèi)用住院病例；藥品金額；合理用藥

醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷發(fā)展，昂貴儀器設(shè)備的使用，醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)，人口趨于老齡化及疾病譜的改變，使得住院患者的費(fèi)用呈現(xiàn)快速上漲的趨勢(shì)，過度醫(yī)療現(xiàn)象引起了患者及社會(huì)的關(guān)注［1］。藥品費(fèi)用是患者住院治療費(fèi)用的主要組成部分，臨床數(shù)萬(wàn)元以上住院費(fèi)用的病例（在此稱之為大額費(fèi)用住院病例）已不罕見，且數(shù)量逐年增多。因此，對(duì)大額費(fèi)用住院病例用藥合理性的分析是促進(jìn)臨床合理治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)就我院1例大額費(fèi)用住院病例的用藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，75歲，住院58 d。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10 d入院。入院前已經(jīng)過文丘里面罩吸氧、頭孢米諾抗感染、抑酸、祛痰、平喘、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療后曾有好轉(zhuǎn)，后再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫39.2℃，考慮誤吸可能性大。入院前2 d患者精神極差，逐漸呼之不應(yīng)，為進(jìn)一步診治收入院。既往確診帕金森綜合征3年，長(zhǎng)期口服美多巴125 mg、每日3次治療；7個(gè)月前因摔倒致左側(cè)股骨骨折，未行手術(shù)治療，長(zhǎng)期臥床，半個(gè)月前開始不能言語(yǔ)。入院診斷為重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征可能、帕金森綜合征、骨折后、腦積水。入院后診斷重癥肺炎，予美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑抗感染治療，予抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。因患者有胃腸道出血，未予抗凝治療。入院次日采集痰標(biāo)本，涂片結(jié)果為真菌孢子、凝固酶陰性葡萄球菌，痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌，維持原方案抗感染。治療7 d后改為左氧氟沙星、氨曲南、氟康唑、萬(wàn)古霉素抗感染，因患者體溫仍高，4 d后停用左氧氟沙星、氨曲南，加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，體溫波動(dòng)在36.8～38.8℃，間斷復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞正常、中性粒細(xì)胞比波動(dòng)在74%～92%。第2次痰培養(yǎng)為全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，第3次痰培養(yǎng)（7 d后）未見肺炎克雷伯桿菌，逐漸停用萬(wàn)古霉素和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氟康唑，并加用頭孢米諾抗感染治療。后復(fù)查降鈣素原（PCT）0.53 ng／mL，痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌、白色假絲酵母菌，考慮仍存在感染，加用依替米星抗感染治療，仍間斷發(fā)熱，7 d后將依替米星更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉5 g，每8 h 1次抗感染治療，體溫波動(dòng)在37.3～38.2℃，復(fù)查胸部X線攝片示較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查PCT 0.12 ng／mL，停用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，最高體溫37.8℃。患者間斷有胃腸道出血，予泮托拉唑鈉抑酸及凝血酶、血凝酶、云南白藥等止血治療，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液治療；同時(shí)予祛痰、平喘、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整電解質(zhì)等治療，治愈出院。

2 住院藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)

患者住院費(fèi)用為236 431.61元，藥品費(fèi)用為155 206.02元，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的65.65%?；颊咦≡?8 d，每日平均藥品費(fèi)用為2 675.97元。計(jì)算單品種藥品的費(fèi)用（按通用名合并計(jì)算，不同廠家的同一品種費(fèi)用相加），得到排名前10的藥品品種及其構(gòu)成比，見表1。

表1 單品種藥品費(fèi)用排名前10的藥品

再分類計(jì)算各類藥品費(fèi)用占住院總藥費(fèi)的比例，排名前6位的藥品類別分別為營(yíng)養(yǎng)支持藥物39 043.79元（占25.16%），抗感染藥物30 051.92元（占19.36%），消化系統(tǒng)藥物15 158.40元（占9.77%），血液系統(tǒng)藥物13621.05元（占8.78%），呼吸系統(tǒng)藥物12601.58元（占8.12%），神經(jīng)系統(tǒng)藥物11695.4元（占7.54%）。

2.2 綜合用藥分析

主要根據(jù)藥品說(shuō)明書和各疾病的診治指南，參閱病歷的病程記錄和各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，對(duì)整個(gè)治療過程進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，主要對(duì)金額較大的各系統(tǒng)用藥及超藥品說(shuō)明書范圍給藥的情況進(jìn)行評(píng)述。

營(yíng)養(yǎng)支持類藥物：患者入院時(shí)呼之不應(yīng)，重癥肺炎診斷明確，血生化提示低蛋白血癥，且為老年骨折后，根據(jù)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》、《歐洲重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南（2006）》與《歐洲重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)指南（2009）》，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。針對(duì)該患者臨床不同時(shí)期采用了不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)的方案。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑使用金額排名第7。其藥品說(shuō)明書規(guī)定，用于有胃腸道功能的營(yíng)養(yǎng)不良或攝入障礙患者，包括創(chuàng)傷或顱面部、頸部手術(shù)后患者。該患者使用此藥補(bǔ)充蛋白質(zhì)，有用藥指征。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的使用金額雖排名第1，但其與碳水化合物、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)及微量元素組成腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN），從中心靜脈勻速輸注，并根據(jù)患者每日所需熱卡調(diào)整劑量。所用藥物亦符合指南推薦，也針對(duì)了患者的臨床需求給藥，屬合理用藥。

抗感染藥物：入院后結(jié)合患者體征及血常規(guī)（以中性粒細(xì)胞升高為主），首先考慮肺部感染可能性大，給予強(qiáng)效、全覆蓋的萬(wàn)古霉素、氟康唑、美羅培南抗感染治療。絕大多數(shù)重癥肺炎是多菌混合感染，且具有一定耐藥性。因此，治療重癥肺炎的抗菌藥物必須早期、及時(shí)、全面覆蓋可能致病的細(xì)菌。該初始治療方案以檢查結(jié)果為依據(jù)，覆蓋了除非典型病原菌外的病原體，符合治療原則，且患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。住院期間，為明確病原菌，避免不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熕鶎?dǎo)致的嚴(yán)重后果，不斷地收集了患者的血和痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)患者的體征和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物品種，最后停用抗菌藥物?；颊呷朐阂詠?lái)，間斷低熱，體溫波動(dòng)在36～38.4℃，用藥調(diào)整與患者的體溫變化關(guān)聯(lián)性不大，故懷疑藥物熱，后停用所有抗菌藥物；2 d后查PCT 0.43 ng／mL，提示局部感染，繼續(xù)抗感染治療，先后予依替米星和哌拉西林舒巴坦治療，在出院前7 d患者病情穩(wěn)定，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，停用所有抗菌藥物。整個(gè)抗感染治療過程以患者病情和各種檢查指標(biāo)為依據(jù)，患者最后好轉(zhuǎn)出院，治療方案合理。

消化系統(tǒng)藥物：患者在治療過程中出現(xiàn)了應(yīng)激性潰瘍、腸道菌群失調(diào)，故加用了注射用還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鳥氨酸進(jìn)行保肝治療，加用碳酸氫鈉片、雷尼替丁、奧美拉唑等藥物抗?jié)冎委?，針?duì)腸道菌群失調(diào)應(yīng)用了枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊治療。因此，消化系統(tǒng)藥物的應(yīng)用符合用藥指征。

血液系統(tǒng)藥物：患者自入院以來(lái)，胃液潛血檢查結(jié)果幾乎一直呈陽(yáng)性，故凝血酶和血凝酶的使用幾乎貫穿整個(gè)住院期間。凝血酶粉針的用藥濃度100 U／mL，為合理用藥濃度，該項(xiàng)雖花費(fèi)較多，但有明確用藥指征，屬合理用藥。

其他：該患者使用的氨溴索費(fèi)用也比較高，入院后持續(xù)用藥直至出院。其中前39 d的給藥劑量明顯不符合藥品說(shuō)明書的用法、用量，但有文獻(xiàn)指出，大劑量氨溴索對(duì)于減輕肺部呼吸道炎癥，對(duì)于提高肺部、呼吸道、抗菌藥物的活性，以及增強(qiáng)抗菌治療效果均有更好的作用［2］。

用藥分析顯示，整個(gè)住院期間，患者用藥基本合理，藥品各類別的費(fèi)用比例基本符合患者的治療特點(diǎn)；保肝藥的使用稍欠用藥指征和病程記錄；中藥注射劑所占比例不小，利弊有待分析；使用臨床大劑量的鹽酸氨溴索是否合理，有待大樣本對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用所占比例最大［3］，該患者的藥品費(fèi)用比例為65.65%，符合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道。該患者的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥12 d，金額排名在第8名，符合相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于頭孢類抗菌藥物的報(bào)道。頭孢類抗菌藥物在醫(yī)院臨床使用是最多的，其藥品價(jià)格都相對(duì)較高［4］，但金額高并不代表用藥不合理。綜上分析，該大額住院病例的用藥基本合理。

3 結(jié)語(yǔ)

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的目標(biāo)是保險(xiǎn)基金的收支平衡，使有限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)揮更大的效益［5］，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革［6］。藥師的大額病例分析工作亦是為醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)，從藥品費(fèi)用比例、用藥合理性等方面分析患者住院期間的用藥，以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)和患者付出的藥品費(fèi)用發(fā)揮最大的效益。

控制大額住院病例費(fèi)用的增長(zhǎng)，是維持醫(yī)保收支平衡、保障順利實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵，也是社會(huì)統(tǒng)籌及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)控制的主要對(duì)象［7］。因此，應(yīng)積極改進(jìn)分析方法，主動(dòng)加強(qiáng)大額費(fèi)用住院病例的管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，減少或避免不必要的資源浪費(fèi)。

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R969.3；R952；F407.7

A

1006－4931（2015）02－0057－03

王歡，藥師，研究方向?yàn)樗幨鹿芾?，（電話?23－68774713（電子信箱）228807930＠qq.com；劉國(guó)華，男，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）023－68774713。

2014－05－22）