早期前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效觀察

(榆林 719000) 葉文義 葉武智 高長城

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科

早期前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效觀察

(榆林 719000) 葉文義 葉武智 高長城

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院骨三科

目的：觀察早期前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定術(shù)治療Tile C型骨盆骨折的臨床效果。方法：從2009年11月至2014年10月，選取78例Tile C型骨盆骨折患者。參照Tile分型標準將78例患者分為：C1型40例，C2型26例，C3型12例。從患者受傷截止入院時間在 30min到3 d之間。入院隨即以清創(chuàng)術(shù)結(jié)合骨盆外固定架固定術(shù)對患者創(chuàng)面和骨盆部進行處理；約1周后再行前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定術(shù)，以重建鋼板開展前路固定，骶髂關(guān)節(jié)空心拉力螺釘對于后路進行固定。結(jié)果：采用Matta標準進行評價，解剖復位(骨折移位小于1 mm)共59例，占總數(shù)75.64%(59/78)；滿意復位(移位范圍在2～3 mm之間)共15例，占總數(shù)19.23%(15/78)，不滿意復位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/78)。結(jié)論：臨床應(yīng)用早期前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定對于Tile C型骨盆骨折，可有效維持骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與促進復位，臨床效果明確，值得進一步臨床推廣。

Tile C型骨盆骨折，占全身骨折 4.21%[1]。以其骨盆部構(gòu)造的特殊，易傷及多臟器，給患者帶來較大的痛苦。至今手術(shù)治療在臨床中占主要方式，包括兩種手術(shù)方法，分別是前環(huán)外固定支架外固定及切開復位內(nèi)固定[2]。2004年11月至2014年10月，我院統(tǒng)計78例Tile C型骨盆骨折以切開復位內(nèi)固定術(shù)式進行手術(shù)，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 78例中男53例,女25例，年齡16～68歲，平均年齡33.28±1.05歲。 致傷原因包括車禍傷46例,墜落傷29例,重物壓傷3例;參照Tile分型標準可分為:C1型43例,C1型25例,C3型10例。78例患者中伴有顱腦受損2例，腹腔臟器受損1例,四肢骨折21例。術(shù)后骨折復位質(zhì)量以X線以及CT檢查攝片隨訪。

2 方 法

2．1 檢查與診斷：觀察期間攝患髖正位、Judet體位檢查髖骨，拍攝閉孔斜位X線片，還可進行CT檢查三維重建。

2．2 手術(shù)治療

2．2．1 固定及復位器材：固定鋼板(根據(jù)具體部位選擇采用直形或弧形鋼板)、骶骨棒以及螺絲釘?shù)取?/p>

2．2．2 復位固定方法：患者入院后進行輸血、抗休克。入院后2h內(nèi)，給以清創(chuàng)探查、骨盆骨折外固定術(shù)。聯(lián)合會診手術(shù)處置合并損傷，結(jié)合病情行剖腹探查、陰道修補、結(jié)腸造瘺等；對于大血管活動性出血給以填塞止血。為防止組織水腫后尿管插入困難的情況發(fā)生，自患者入院后立即插入導尿管，以避免不良情況發(fā)生。清創(chuàng)后均采用 VSD-B 型敷料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司)覆蓋并密封創(chuàng)面，給以持續(xù)的負壓引流。

病情穩(wěn)定后行前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定術(shù)。患者全麻，仰臥位， Stoppa 或者髂腹股溝入路，選擇合適的固定鋼板固定骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合及恥骨支骨折處；合并并復位髂骨翼骨折。然后改變體位，后路采取“中心性固定”[3]，應(yīng)用骶髂關(guān)節(jié)空心拉力螺釘技術(shù)。其中48例患者采取健側(cè)臥位進行單側(cè)后路方法進行固定，30 例患者采取俯臥位進行雙側(cè)后路方法進行固定。切口從髂后上棘至髂后下棘，可適當向髂嵴方向延伸，使骶髂關(guān)節(jié)暴露，及對應(yīng)髂骨外板。輔助克氏針鉆入髂嵴后，可以對骶髂關(guān)節(jié)垂直及旋轉(zhuǎn)移位進行牽引復位，51 例患者應(yīng)用 2 枚空心拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，17 例患者應(yīng)用3枚空心拉力螺釘進行固定。 運用X 線透視骨盆正位、入口位以及出口位進行掃描明確骨釘固定位置是否正確。

2．2．3 術(shù)后處理：根據(jù)患者術(shù)后狀況的差異，進行24h～48h不等的負壓引流，給以氣壓泵，以預防下肢深靜脈以及肺栓塞的形成。5～7d之后患者可嘗試恢復坐位，并進行關(guān)節(jié)以及靜力性肌收縮功能的康復訓練。

結(jié) 果

對于骨折復位的X線評估結(jié)果，參照Matta評價標準[4]：解剖復位(骨折移位小于1 mm)共59例，占總數(shù)75.64%(59/78)；滿意復位(移位范圍在2～3 mm之間)共15例，占總數(shù)19.23%(15/78)，不滿意復位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/38)。滿意率=解剖復位率+滿意復位率，詳見附表。

附表 78例患者參照Matta評價標準評估情況

在6個月的隨訪期內(nèi)，發(fā)生并發(fā)癥包括：1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)不全性牽伸損傷，經(jīng)治療后康復。2例患者出現(xiàn)深部感染，對感染部傷口進行引流處理同時加用抗生素，并給以輸血后得到治愈。

討 論

傳統(tǒng)途徑上，Tile C 型骨盆骨折一般采取非手術(shù)治療，結(jié)果常出現(xiàn)許多并發(fā)癥，包括骨盆畸形、下肢不等長、骨折部骨關(guān)節(jié)炎等，因此重建骨盆穩(wěn)定性為大多數(shù)臨床醫(yī)生所共同努力的方向[5]，一般如果條件允許建議進行手術(shù)治療。骨盆骨折手術(shù)能夠整復受損骨盆，盡早促進患者進行早期功能的恢復鍛煉[6]。Tile C 型骨盆骨折高發(fā)致死因素常見于失血性休克以及敗血癥[7]，骨盆外固定架對于此類患者常見的血流動力學不穩(wěn)定，能夠可以有效阻止不穩(wěn)定骨盆骨折出血。78例患者嚴格實施清創(chuàng)，未出現(xiàn)死亡病例。會陰部徹底清創(chuàng)后，行封閉式負壓引流技術(shù)治療是治療最佳手段。其原因是封閉式負壓引流技術(shù)使壞死組織毒素吸收減少，與肛周、尿道等會陰部創(chuàng)面得到較好的隔離，避免了二次污染的發(fā)生以利于創(chuàng)面進一步愈合。

臨床選擇治療Tile C 型骨盆骨折的術(shù)式時，單純應(yīng)用外固定架對于骨折部位的固定難以達到解剖復位的預期效果，對于骨折部位的內(nèi)固定又常常誘發(fā)深部感染。一旦因?qū)πg(shù)式的選擇不當致使錯失最佳進行手術(shù)的時間，會導致患者可能出現(xiàn)永久性骨盆畸形或者骨盆不穩(wěn)，會明顯增加患者致殘率。一些研究者認為，一旦患者發(fā)生骨盆前后環(huán)均不穩(wěn)定的情況，較宜選擇前后路聯(lián)合內(nèi)固定的手術(shù)方法，其臨床效果較明顯。所選患者均骨盆骨折后7～10 d手術(shù)窗口期內(nèi)進行內(nèi)固定手術(shù)。此時骨盆骨折處血流比較豐富，骨折愈合能力較強，愈合較快；一般術(shù)后 8 周左右較難控制感染，可將前路內(nèi)固定物提前取出，此時非暴力下復位后的骨折處一般不會再次發(fā)生脫位。本研究中有 4 例患者發(fā)生感染時不宜控制，于術(shù)后8～10周取出復位鋼板，取出后沒有出現(xiàn)骨盆再移位現(xiàn)象。若選擇后路手術(shù)方法，選擇空心拉力螺釘進行骨折處固定，由于螺釘金屬界面少的優(yōu)勢，難以控制的感染的發(fā)生幾率降低。據(jù)臨床報道證實，骨盆后部對于骨盆的維持作用約占至60%，后環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與重建骨盆效果以及預后療效密切相關(guān)。早期進行復位內(nèi)固定，可以使骨盆環(huán)盡可能達到解剖復位，使骨盆達到較大穩(wěn)定性，并保證了骨盆的合理容積，維護了盆腔臟器的正常功能。本研究采用后路骶髂關(guān)節(jié)空心拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)對后環(huán)進行固定的方法治療78例患者，臨床效果較穩(wěn)定。部分臨床報道認為骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘對于Tile C型骨盆骨折，具有較低感染發(fā)生、較少失血量、較易愈合的優(yōu)點。研究結(jié)果表明，應(yīng)用骶髂拉力螺治療局部軟組織感染患者，無術(shù)后骨盆感染出現(xiàn)。

綜上所述，臨床應(yīng)用早期前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定針對Tile C型骨盆骨折，能達到準確復位骨折并牢固固定，并發(fā)癥少，獲較好療效。

[1] 張英澤. 骨盆骨折救治的幾點建議[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(11):1183-1184.

[2] 韋輝賢,蘭承林,磨惠君. 切開內(nèi)固定和外固定架聯(lián)合應(yīng)用治療TileC型骨盆骨折臨床療效分析[J]. 廣西醫(yī)科大學學報，2013,30(5)：763-764.

[3] 霍 雷, 張厚慶, 徐步靖, 等. 經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骨盆骨折[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(4): 339-342.

[4] Matta JM, Tornetta P3rd. Internal ixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clin Orthop Relat Res, 1996, (329): 129-140.

[5] 陳 明, 謝 鳴, 勘武生, 等. 不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)方式探討[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2013, 15(5): 445-447.

[6] Bassam D，Cephas GA，F(xiàn)erguson KA，etal．Aprotocolfor the initial management of unstable pelvic fractures[J]．Am Surg，2011，64(14)：862-867．

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(收稿：2014-12-02)

骨折 骨盆 骨折固定術(shù)，內(nèi) @早期前后聯(lián)合入路

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.042