急診腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔診治中的應用

杜工亮 黨星波 管來順 楊德慶

陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710068)

急診腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔診治中的應用

杜工亮 黨星波 管來順 楊德慶

陜西省人民醫(yī)院急診外科(西安 710068)

目的：探討腹腔鏡技術在消化性潰瘍急性穿孔診治中的應用。方法：回顧性分析我院急診外科于2010年12月至2013年12月行手術治療的77例消化性潰瘍穿孔患者的臨床資料，其中行腹腔鏡下修補術46例(組1)，行開腹手術組31例(組2)。結果：腹腔鏡下修補術組患者預后良好，術后并發(fā)癥較少發(fā)生，僅占本組患者的2.17%，術后48h以內、48～72 h及72h以上排氣恢復進食患者分別占78.26%，15.22%和6.52%；而行開腹手術組患者術后并發(fā)癥較多發(fā)生，占本組患者的32.26%，術后48h以內、48～72h及72h以上排氣恢復進食患者分別占3.23%，35.48%和61.29%。另外，通過修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)評估患者術后疼痛強度，發(fā)現組1患者術后疼痛評分顯著低于組2(P<0.01)。結論：合理應用腹腔鏡技術，可部分取代傳統(tǒng)開腹修補術，在消化性潰瘍急性穿孔的診治中具有較高的應用價值。

急性穿孔是消化性潰瘍的嚴重并發(fā)癥之一，是常見的急腹癥，主要指發(fā)生于胃及十二指腸的慢性潰瘍急性穿孔，通常需要急診手術進行處理[1]。臨床上逐漸應用。我科自2010年12月至2013年12月行手術治療消化性潰瘍穿孔患者77例，其中行腹腔鏡下修補術者療效較為顯著，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院急診外科2010年12月至2013年12月行手術治療的77例消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料。腹腔鏡下修補術者46例(A組)：十二指腸潰瘍穿孔患者29例(男性23例，女性6例)，胃潰瘍穿孔患者17例(男性14例，女性3例)；平均年齡36.4(17～75)歲；均在穿孔48h內接受手術；膈下有游離氣體31例；伴休克1例；術前糖尿病5例；術前心律失常，風心，房顫1例。行開腹手術者31例(B組)，十二指腸潰瘍穿孔患者18例(男性11例，女性7例)，胃潰瘍穿孔患者13例(男性8例，女性5例)；平均年齡59.4(37～86)歲；穿孔48h內接受手術者21例；膈下有游離氣體28例；伴休克4例；術前合并糖尿病5例、慢性心肌缺血3例、類風濕及腦梗各1例、慢性阻塞性肺病合并肺感染1例、嚴重心律失常，室速、慢性阻塞性肺病1例。本研究符合人體試驗委員會制定的倫理學標準并獲得批準，同時于研究開展前已取得受試對象的同意，兩組患者中均為患十二指腸穿孔和胃潰瘍穿孔患者，且不同癥狀患者比例相當，具有可比性。

2 治療方法

2．1 腹腔鏡下修補術：本組46例患者均行腹腔鏡下修補術?；颊呷∑脚P，雙下肢分開，臍環(huán)下1cm切口，戳卡置入30°鏡頭。建立氣腹，使壓力維持在12～14mmHg范圍內。扶鏡助手站在雙腿之間，主操作孔在右鎖骨中線與平臍線交界處，置入10mm或12mm戳卡。副操作孔位于腋前線與肋弓下2cm交界。如此可以完成大部分修補手術。根據情況可選用以下兩個副操作孔：左鎖骨中線肋緣下1cm處置入5mm戳卡，右下腹麥氏點置入5mm戳卡。我們采用3～0圓針絲線，間斷全層縫合。要求距穿孔邊緣5mm處進針，從穿孔出針，再從穿孔進針，從穿孔另一邊5 mm處出針，避免縫合到后壁?？p合2～3針，統(tǒng)一打結。穿孔直徑5mm以下，縫合1～2針；直徑10mm，縫合3針為宜。

2．2 開腹手術：本組31例患者中，單純行開腹修補術者21例；開腹修補，胃腸吻合術2例；開腹胃大切術3例；鏡下探查后中轉5例，其中高度懷疑胃癌行開腹根治術2例；鏡下探查腸間膿腫、大量膿苔，開腹修補清除引流術2例；鏡下探查胼胝較大，行胃大切術1例。

3 觀察指標 統(tǒng)計記錄兩組病患術后排氣時間、術后疼痛分級。治療顯效：術后無并發(fā)癥，恢復順利快速，住院時間少于1周；治療有效：無炎性腸梗阻、腹腔殘余感染、膿毒血癥或膿毒性休克、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無術后穿孔瘺道產生，住院時間為1～2周；無效：患者死亡。疼痛分級標準采用數字分級法(NRS)：用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

結 果

1 術后并發(fā)癥 記錄分析術后兩組患者有無并發(fā)癥情況，有1例合并糖尿病行腹腔鏡下修補術患者出現腹腔殘余感染及膿毒性休克后死亡，其余45例均無術后并發(fā)癥，本組術后并發(fā)癥患者僅占2.17%。行開腹手術31例患者中，有10例出現不同程度的術后并發(fā)癥，其余21例無術后并發(fā)癥，本組術后并發(fā)癥患者高達32.26%，死亡2例，原因1例為膿毒性休克，另1例為急性呼吸窘迫綜合征。不同類型并發(fā)癥在兩組中出現次數的統(tǒng)計結果見表1。

表1 術后并發(fā)癥類型及次數統(tǒng)計表

2 術后疼痛強度評估 通過修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)對患者術后的疼痛強度進行評估。具體是由專業(yè)疼痛強度評估人員對患者解析FPS-R的使用方法，并用FPS-R對患者進行疼痛強度評分，結果見表2。本方法檢驗兩組數據的結果為P<0.05，表明行腹腔鏡下修補術組患者術后疼痛顯著弱于行開腹手術組患者。

表2 患者術后疼痛評分統(tǒng)計分析結果

3 術后排氣恢復進食時間 統(tǒng)計分析術后兩組患者排氣恢復進食時間，行腹腔鏡下修補術患者的術后排氣恢復時間明顯短于開腹修補術組，表明腹腔鏡下修補術治療消化道潰瘍穿孔，患者住院時間短，腸功能恢復較快。

討 論

急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～10%，多需手術治療，延誤時機，可以導致死亡[2]。本組20例依靠腹腔鏡探查明確診斷。術中鑒定十二指腸穿孔抑或胃穿孔，似乎意義不大，常因水腫、膿苔、粘連等因素，無論腔鏡還是開腹，都很難鑒別。術后一月，胃鏡檢查，可以鑒別。術中重要的是鑒別穿孔的良與惡以及修補后是否造成幽門狹窄。

隨著質子泵抑制劑的臨床應用，目前認為，消化性潰瘍急性穿孔只需治療并發(fā)癥，而無需胃大部切除[3]，這為鏡下修補提供了理論支持。腹腔鏡手術視野大，可充分吸凈溢出的胃內容物，最大限度地清除潛在腹腔感染灶，并且對腹內臟器干擾小；開腹手術對脾窩及盆腔的積液及積膿清除不利，尤其對一些身材既高又寬的患者，腔鏡下可借助左鎖骨中線肋緣下1cm處及右下腹麥氏點5mm的副操作孔清除脾窩及盆腔的積液及積膿。本組應用左鎖骨中線肋緣下1cm處副操作孔12例，應用右下腹麥氏點5 mm的副操作孔5例，均取得很好的效果。而且腹部無大的手術切口，縮短了患者住院時間[4]。本組中轉開腹5例，2例考慮惡性穿孔行根治手術，經術后病理證實；2例因穿孔時間長，膿苔較多，鏡下難以處理，開腹膿腫清除；1例胼胝體大，避免幽門梗阻，行開腹胃大部切除。

合并心肺等重要器官疾病不能耐受氣腹，應及時開腹手術。老年患者，常有心臟供血不足、心律失常，尤其合并慢性阻塞性肺病(COPD)，不宜腹腔鏡。COPD患者，血CO2高，腹腔鏡須CO2造氣腹，易致呼酸。本組5例合并不同程度心臟供血不足、嚴重心律失常，開腹手術治愈4例，1例為開腹術后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡。另1例為開腹術后1月，突發(fā)心梗死亡。感染性休克避免腹腔鏡探查。休克易致代酸，腹腔鏡須CO2造氣腹，易致呼酸。感染性休克，宜快速進腹，修復穿孔，糾正內環(huán)境紊亂。本組1例老年患者合并感染性休克，腹腔鏡下修補，術后頑固休克難以糾正，內環(huán)境紊亂死亡，教訓深刻。

總之，腹腔鏡下修補術用于治療消化性潰瘍急性穿孔的普及和應用，大大減輕了患者痛苦和術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快了患者術后腸功能的恢復，降低了切口感染率，縮短了住院時間，減少了腹腔感染率，以其微創(chuàng)性和直觀性，受到醫(yī)療界的關注，值得臨床廣泛推廣。

[1] Milosavljevic T, Kosti-Milosavljevi M, Jovanovi I,etal. Complications of peptic ulcer disease[J]. Digestive Diseases, 2011, 29(5):491-493.

[2] Mouret P, Francois Y, Vignal J,etal. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]. British Journal of Surgery, 1990, 77(9): 1006-1006.

[3] 劉雙寧, 蘇天省, 王紅波. 腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔修補術中的應用[J]. 河南外科學雜志, 2014, 20(1):7-11.

[4] 張傳寶, 安慧玲, 張海濤, 等. 腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔手術中的應用[J]. 河北醫(yī)藥, 2010, 32(17):2399-2400.

(收稿：2014-09-02)

消化性潰瘍穿孔/外科字 腹腔鏡檢查 @開腹修補

R656.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.038