基于PDCA循環(huán)的住院收入管理

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 田惠香

一、基本概念介紹

（一）住院收入

醫(yī)療收入是指醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，按照現(xiàn)行國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及所屬物價(jià)部門(mén)制定的項(xiàng)目服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)取得的收入[]。按照提供服務(wù)的地點(diǎn)不同分為住院收入和門(mén)診收入。住院收入在醫(yī)院的醫(yī)療收入中占比重較大，從其記賬確認(rèn)到最終結(jié)算實(shí)現(xiàn)之間存在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，其形成的過(guò)程也相對(duì)復(fù)雜一些，而且隨著時(shí)間的推移有著多種不可預(yù)知的因素影響著住院收入的真實(shí)實(shí)現(xiàn)（而非掛賬實(shí)現(xiàn)）。如何在實(shí)務(wù)工作中管好住院收入、準(zhǔn)確地核算住院收入，保證收入的現(xiàn)金能夠最終流入醫(yī)院，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要任務(wù)之一。

（二）PDCA循環(huán)理論

PDCA循環(huán)是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出來(lái)的，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。P（plan）計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定。D（do）執(zhí)行。具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容。C（check）檢查?？偨Y(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問(wèn)題。A（action）處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，引起重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提交給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

二、日常的住院收入管理模式

醫(yī)院的住院收入是在醫(yī)護(hù)人員實(shí)施對(duì)在院患者的治療檢查時(shí)在his系統(tǒng)（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）中記錄檢查治療或者用藥等的項(xiàng)目，同時(shí)記錄患者醫(yī)藥費(fèi)的產(chǎn)生，醫(yī)院當(dāng)月的住院收入含出院患者已結(jié)算收入和在院患者收入。對(duì)于當(dāng)天出院結(jié)算的賬務(wù)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)結(jié)賬處的工作人員的住院收入日?qǐng)?bào)表作如下賬務(wù)處理

借：預(yù)收醫(yī)療款（按病人預(yù)交金額）

借：應(yīng)收醫(yī)療款（醫(yī)保結(jié)算統(tǒng)籌款或病人欠費(fèi)）

借（或貸）：銀行存款或現(xiàn)金（病人補(bǔ)付差額或退還病人的差額）

貸：醫(yī)療收入——住院收入（按病人出院結(jié)算應(yīng)付的醫(yī)療款金額）

月底，根據(jù)最后一個(gè)工作日的最后工作時(shí)間統(tǒng)計(jì)his系統(tǒng)的在院患者已記賬尚未結(jié)算的住院收入，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)在院收入日?qǐng)?bào)表作賬務(wù)處理如下：

一般情況下，各家醫(yī)院都會(huì)通過(guò)his系統(tǒng)的權(quán)限管理、會(huì)計(jì)核算的管理票據(jù)管理、審核監(jiān)督等的內(nèi)部控制手段來(lái)加強(qiáng)住院收入的管理。

三、運(yùn)用PDCA的工作原理來(lái)審視住院收入的管理

從前面的賬務(wù)處理可以看出住院收入涵蓋了已結(jié)算收入和在院病人收入。實(shí)際工作中，一般地第一輪大范圍的PDCA，就是財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》來(lái)制定自己的住院收入管理制度，并做好年度收入預(yù)算和收入的組織工作（P），財(cái)務(wù)內(nèi)部各個(gè)板塊按既定計(jì)劃及時(shí)完整地組織收入和處理各自的賬務(wù)（D），將每月住院收入賬面數(shù)據(jù)和結(jié)賬處his系統(tǒng)的記賬數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)（C），根據(jù)賬務(wù)核對(duì)結(jié)果進(jìn)一步地核查，及時(shí)處理出現(xiàn)的異常問(wèn)題，并就出現(xiàn)的異常狀況進(jìn)行下一輪是的PDCA。我院在日常的住院收入管理中發(fā)現(xiàn)對(duì)住院收入中的已結(jié)算部分的管理是清晰而有效的。于是將下一輪的住院收入管理的重點(diǎn)放在在院收入上。

基于以上問(wèn)題考慮，我們?cè)僖惠喌闹攸c(diǎn)是已出院而未結(jié)算部分的在院收入。

（一）計(jì)劃（P）

每年的5、6月份（我們給上年未結(jié)算的患者留出足夠的時(shí)間，以便在當(dāng)年沒(méi)有及時(shí)結(jié)算的患者于今年早期前來(lái)結(jié)算）按照常規(guī)在對(duì)his系統(tǒng)內(nèi)上年的已出院未結(jié)算且未參?；蚝席熁颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行強(qiáng)行結(jié)算，并將這部分結(jié)算賬務(wù)單獨(dú)軋賬，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)結(jié)算員日?qǐng)?bào)表確認(rèn)住院收入，沖銷(xiāo)相應(yīng)的醫(yī)療預(yù)收款或掛賬。

（二）執(zhí)行（D）

（1）以2014年為例，5月份我們開(kāi)始按計(jì)劃查詢(xún)系統(tǒng)內(nèi)已出院未結(jié)算的患者信息。

（2）將查詢(xún)出的未結(jié)算患者的費(fèi)用支付方式的信息予以分類(lèi)。根據(jù)費(fèi)用支付方式的不同，住院處將his系統(tǒng)內(nèi)已出院未結(jié)算患者分為醫(yī)保、外地醫(yī)保、新農(nóng)合直通車(chē)、新農(nóng)合現(xiàn)金、自費(fèi)等的五大類(lèi)。住院處對(duì)于欠費(fèi)管理的一系列工作是每季清理一次，對(duì)于多交預(yù)交金的未結(jié)算費(fèi)用的處理工作是每年清理一次。

（三）檢查（C）

每月末，財(cái)務(wù)科和住院處就住院收入、住院預(yù)交金余額、應(yīng)退患者預(yù)交金余額和患者欠費(fèi)余額的賬務(wù)進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)的結(jié)果是每月末賬賬相符。事實(shí)證明我們對(duì)自費(fèi)患者長(zhǎng)期不結(jié)算的賬務(wù)管理是有效而明晰的。

四、解決辦法

經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)內(nèi)部的上下溝通以及和醫(yī)保合療部門(mén)的充分交換意見(jiàn)后我們對(duì)此類(lèi)問(wèn)題作出如下的處理：

（1）部分醫(yī)保合療病人經(jīng)過(guò)醫(yī)保合療部門(mén)的聯(lián)系催促后前來(lái)清結(jié)自己的費(fèi)用。

（2）部分醫(yī)保合療病人長(zhǎng)期不結(jié)賬又無(wú)法通過(guò)病案信息聯(lián)系到病人本人或家屬的，若醫(yī)保部門(mén)手頭尚押存病人有關(guān)醫(yī)保合療結(jié)算所需證件的，醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)和政府的醫(yī)保合療部門(mén)協(xié)商溝通，醫(yī)院自行結(jié)算后，向政府醫(yī)保、合療部門(mén)申請(qǐng)將應(yīng)報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)結(jié)回醫(yī)院。

（3）對(duì)于不來(lái)結(jié)賬又沒(méi)有社保的相關(guān)證件無(wú)法向政府部門(mén)索要報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)的，在his系統(tǒng)內(nèi)將病人身份改為“自費(fèi)”，按前邊已介紹過(guò)的自費(fèi)病人長(zhǎng)期不結(jié)算的處理辦法處理。即醫(yī)院的住院處在his系統(tǒng)內(nèi)自行結(jié)算，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行掛賬和確認(rèn)已結(jié)算住院收入的核算，住院處根據(jù)病人的基本信息作備查登記。

（4）定期梳理his系統(tǒng)內(nèi)已出院未結(jié)算患者費(fèi)用情況，具體信息定期向醫(yī)院財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦報(bào)送。

五、結(jié)束語(yǔ)

經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)我們發(fā)現(xiàn)了很多存在多年的卻不被及時(shí)處理的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題深入分析其產(chǎn)生的原因，拿出相應(yīng)的處理措施，并且流程化制度化，通過(guò)不斷地PDCA循環(huán)來(lái)改進(jìn)和提升我們的財(cái)務(wù)管理水平。而住院收入實(shí)現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性特性也決定了管理者需要不斷地進(jìn)行PDCA循環(huán)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，查找產(chǎn)生問(wèn)題的原因，處理和解決問(wèn)題，減少由此引起的呆壞賬，爭(zhēng)取與住院收入有關(guān)的經(jīng)濟(jì)資源都能流入醫(yī)院，并且縮短掛賬周期，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，提升財(cái)務(wù)管理水平。

[1]財(cái)政部會(huì)計(jì)司編寫(xiě)組.醫(yī)院會(huì)計(jì)制度講解[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2011

[2]鄭虹嵐，焦迎春.住院醫(yī)療收入會(huì)計(jì)核算與管理辦法[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（4），62-63