眼底熒光素血管造影并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

王天宇，徐培英，彭 清

眼底血管造影主要包括眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）和眼底吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）［1］。眼底熒光素血管造影比較常見，主要用于觀察眼底視網(wǎng)膜的血管及血液循環(huán)等情況［2，3］。熒光素鈉作為造影劑，腕部靜脈注射后15s即循環(huán)到眼底并迅速散布至全身組織，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和正常的視網(wǎng)膜組織因?yàn)橛猩砥琳?，熒光素鈉不會滲入到組織中，其余組織均可被熒光素鈉染色。熒光素血管造影在眼科應(yīng)用廣泛，能很好地幫助臨床醫(yī)生找出眼底病變的部位、程度、性質(zhì)，因此已經(jīng)成為診斷眼底疾病不可缺少的重要方法。但是在注射造影劑的過程中，相關(guān)的并發(fā)癥偶有發(fā)生［4，5］，醫(yī)護(hù)人員的配合情況直接影響造影檢查結(jié)果?，F(xiàn)將我院2013年6月—2015年4月3 120例FFA檢查的護(hù)理體會及并發(fā)癥的處理總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2013年6月—2015年4月在我院眼科行眼底熒光素血管造影的3120例病人。其中，男1 762例，女1 358例；年齡15歲～85歲；黃斑疾病623例，視網(wǎng)膜動脈疾病336例，視網(wǎng)膜靜脈疾病710例，糖尿病性視網(wǎng)膜病變835例，家族滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變52例，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變210例，其他眼底疾病354例。

1.2 藥物來源 眼底熒光素血管造影使用的視網(wǎng)膜造影劑主要有3種：國內(nèi)2種，分別由廣州白云山制藥有限公司和梧州制藥股份有限公司生產(chǎn)，兩種品牌每支均含熒光素鈉0.6g，劑量為3mL；國外1種，即美國進(jìn)口熒光素鈉注射液，商品名為歷設(shè)得，含有熒光素鈉0.5g，劑量為5mL。脈絡(luò)膜眼底血管造影劑主要是吲哚青綠注射液，來源于丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司。吲哚青綠為暗綠青色疏松狀固體粉末，含量25mg，使用時需用滅菌注射用水2mL溶解。

1.3 方法 常規(guī)75%乙醇消毒前臂內(nèi)側(cè)皮膚，然后做皮膚劃痕試驗(yàn)，若皮膚劃痕試驗(yàn)為陰性即可用復(fù)合碘消毒棉簽消毒腕部或肘部皮膚，再用1∶100的稀釋造影劑進(jìn)行腕部或肘部靜脈注射，觀察3min后，若無不良反應(yīng)，在5s內(nèi)將3mL熒光素鈉或3mL熒光素鈉混合2mL吲哚青綠的造影劑進(jìn)行肘部或腕部靜脈注射，年齡較大或身體較虛弱者可在8s～10s完成。注射后，留置靜脈輸液管，嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)，造影進(jìn)行到5min，若無不良反應(yīng)，可拔除針頭，拔針后干棉球壓迫局部針眼處5min。造影檢查結(jié)束后囑咐病人在檢診室留觀30min，若無任何不適，再準(zhǔn)予其離開。皮膚劃痕試驗(yàn)方法：在病人前臂皮膚薄弱的區(qū)域，用無菌注射器針頭在皮膚上做個十字形劃痕，劃痕要劃破皮膚，有血液滲出，在皮膚劃痕處滴一滴造影劑原液，囑病人安靜休息，15min后觀察皮膚劃痕處有無反應(yīng)，若無反應(yīng)，繼續(xù)準(zhǔn)備眼底熒光素血管造影工作，若有反應(yīng)，則和病人溝通解釋，告知眼底熒光素血管造影的風(fēng)險性很大，需取消造影檢查，以免出現(xiàn)生命危險。造影劑的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)類似于青霉素變態(tài)反應(yīng)，具體表現(xiàn)為皮膚劃痕周圍局部皮膚隆起，并出現(xiàn)紅暈、硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周圍有偽足，癢感，嚴(yán)重時全身出現(xiàn)皮疹或過敏性休克反應(yīng)。出現(xiàn)任何輕微的變態(tài)反應(yīng)均取消造影。

1.4 藥物配制 將熒光素鈉全部抽入注射器內(nèi)后，將3mL注射滅菌用水注入造影劑的空瓶中，輕度搖勻后，抽到另一具注射器中即為1∶100的稀釋造影劑，先將1∶100的稀釋造影劑3mL作為稀釋劑量緩慢注入靜脈，觀察3min，若無不良反應(yīng)時，再推入造影劑的原液。皮膚劃痕試驗(yàn)和稀釋造影劑作為雙重觀察變態(tài)反應(yīng)的方法使用后，病人無任何不良反應(yīng)，再推入造影劑原液，雙重試驗(yàn)中任何一種發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病人反應(yīng)的輕重和病人的配合程度等情況綜合考慮眼底血管造影是否繼續(xù)進(jìn)行，95%以上的病人終止造影。雙重試驗(yàn)的使用，使我院眼科過敏性休克并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報道。

2 護(hù)理

2.1 造影前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前檢查 為預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，造影當(dāng)天應(yīng)詳細(xì)檢查病人全身及眼部情況，詢問病人藥物過敏史及全身病史，如高血壓病病史、心臟病病史及其控制情況。40歲以上病人常規(guī)做心電圖檢查，患有高血壓病者血壓需控制在1 6 0／9 0mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。孕婦及碘過敏者禁做造影檢查，嚴(yán)重過敏體質(zhì)者禁做造影檢查，嚴(yán)重的腦、肝、腎功能不全、心臟病病人及支氣管哮喘者慎做或禁做造影。造影前檢查病人視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底情況，同時對病人做眼位訓(xùn)練，訓(xùn)練時讓病人眼球保持不動及向上、下、左、右注視訓(xùn)練。散瞳前須詢問有否青光眼病史，眼壓在正常范圍且前房深度不淺時給予病人充分散大瞳孔，避免拍照時遺漏眼底病變區(qū)域，美多麗眼藥水每隔5min滴1次，連續(xù)3次，使瞳孔能充分散大到8 mm左右。

2.1.2 心理護(hù)理 根據(jù)病人不同的心理狀態(tài)，采取最佳的護(hù)理措施。造影檢查盡量避免在病人過度疲勞、睡眠不足及空腹的狀態(tài)下進(jìn)行，對外地病人應(yīng)等待其休息良好后再做造影，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。陌生的環(huán)境和黑暗的造影室會使老年病人產(chǎn)生恐懼、緊張等負(fù)性心理，病人對造影知識的缺乏也會使病人產(chǎn)生疑慮和恐懼。造影前向病人詳細(xì)介紹檢查的程序、造影的目的、造影時的注意事項(xiàng)，尤其對老年及精神緊張的病人更要做好安慰解釋工作。

2.1.3 評估病人的一般情況 醫(yī)護(hù)工作者要了解病人的病情及身體機(jī)能狀態(tài)，對病人在造影過程中及造影后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出初步評價。過敏體質(zhì)病人必須做血管造影檢查時，造影前給予地塞米松5mg肌肉注射，并在造影過程中嚴(yán)密觀察病人各項(xiàng)生命體征。心理容易緊張的病人造影前30min口服維生素B620 mg或甲氧氯普胺5mg，氯苯那敏（撲爾敏）4mg或其他抗過敏藥物，以預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生［6］。

2.1.4 搶救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備 造影室要備齊各種急救物品，包括血壓計(jì)、聽診器、氧氣、鼻導(dǎo)管、輸液器、注射器、吸痰器、氧氣瓶或氧氣袋等。準(zhǔn)備相關(guān)急救藥品，如鹽酸腎上腺素、鹽酸利多卡因、尼克剎米、鹽酸洛貝林、地塞米松、異丙嗪、甲氧氯普胺、多巴胺、5%葡萄糖、50%葡萄糖、撲爾敏、葡萄糖酸鈣、安定等。病人簽署知情同意書后，方可進(jìn)行造影檢查。

2.2 造影檢查中的護(hù)理

2.2.1 病人的配合 在造影檢查過程中，病人身邊有一名家屬陪同，能幫助病人減輕因環(huán)境陌生而產(chǎn)生的緊張心理。病人取坐位，調(diào)整病人座位和造影機(jī)器的高低，使病人下頜剛好放于頜架上，前額緊貼額桿，并以頭帶固定，雙眼能夠自然平視前方，肘關(guān)節(jié)平放于檢查臺面一側(cè)，病人無不適感覺后，聽從醫(yī)護(hù)人員指揮，眼球朝各個方向轉(zhuǎn)動。檢查過程中病人盡量避免講話和頻繁眨眼，保證檢查能順利進(jìn)行。

2.2.2 造影過程中的護(hù)理 選取肘正中靜脈進(jìn)針，確保“一針見血”，防止堿性藥物熒光素鈉滲出至血管外，造成局部組織紅、腫、疼痛。穿刺成功后，方可推注熒光素鈉溶液。先將3mL 0.1%熒光素鈉稀釋液作為試驗(yàn)劑量緩慢注入靜脈，觀察15min，若無不良反應(yīng)，5 s內(nèi)快速推注熒光素鈉原液3mL，邊注射邊觀察病人的脈搏、呼吸及其他相關(guān)體征。造影過程中常常出現(xiàn)一過性皮膚潮紅、惡心等類變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生在熒光素鈉注入后的數(shù)秒內(nèi)，囑病人放松，深呼吸，告訴其不要緊張，放松休息片刻即自行緩解。個別嚴(yán)重病人可肌肉注射甲氧氯普胺，同時應(yīng)警惕過敏性休克的發(fā)生，隨時做好搶救準(zhǔn)備。如果遇到病人發(fā)生皮膚瘙癢及產(chǎn)生蕁麻疹，根據(jù)嚴(yán)重程度給予病人口服抗過敏藥撲爾敏4 mg或肌肉注射5mg地塞米松。一般用藥后瘙癢癥狀消失，皮疹逐漸減退。若出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、血壓下降等，應(yīng)立即停止造影檢查，讓病人平臥，并給予地塞米松5mg靜脈注射、腎上腺素1mg靜脈注射、氧氣吸入5L／min，吸痰器打開備用，同時請急診內(nèi)科或麻醉科醫(yī)師協(xié)助搶救。

2.3 造影結(jié)束后護(hù)理 造影結(jié)束，病人會出現(xiàn)視近物模糊、畏光，囑病人避免強(qiáng)光直視，佩戴墨鏡，注意行走安全，不要馬上進(jìn)行攀高、駕車等活動，一般3h～8h瞳孔直徑可恢復(fù)正常大小。囑病人在診室休息半小時，無任何身體不適時方可離開。如有不適，立即處理并繼續(xù)觀察一段時間，避免皮膚瘙癢、蕁麻疹等遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。囑病人當(dāng)天大量飲白開水，促進(jìn)熒光素鈉盡快排出。

3 結(jié)果

2年內(nèi)完成了3 120例眼底血管造影檢查，其中193例出現(xiàn)并發(fā)癥，占6.19%。其中速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)64例，占33.16%，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹等，立即給予口服抗過敏藥物撲爾敏4mg及靜脈注射地塞米松5mg，并讓病人休息，觀察半小時左右，皮膚瘙癢癥狀大部分減輕或消失。出現(xiàn)類變態(tài)反應(yīng)8 5例，占44.04%。病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐和皮膚潮紅等，囑病人深呼吸，喝溫開水，癥狀大多自行緩解。出現(xiàn)心因性反應(yīng)42例，占21.76%，表現(xiàn)為頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等，此時立即協(xié)助病人平臥于床上、靜脈給藥、給予吸氧等措施，癥狀多數(shù)可得到徹底緩解。有2例病人出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏性休克，1例為79歲的男性老年病人，因患老年性黃斑變性而行眼底血管造影；另1例為61歲的女性病人，因患眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞而行眼底血管造影。2例發(fā)生過敏性休克的表現(xiàn)基本相似：2例病人在造影開始2min左右即出現(xiàn)皮膚瘙癢，隨即迅速出現(xiàn)呼吸困難、暈厥，躺倒在地，并很快出現(xiàn)意識喪失、呼吸及心搏檢測不到等過敏性休克的表現(xiàn)。立即開始搶救，給病人肌肉注射地塞米松5mg、腎上腺素1mg，氧氣吸入5L／min，生理鹽水250mL聯(lián)合多巴胺60mg靜脈輸注。另外，給予病人心肺復(fù)蘇等急救措施。病人逐漸恢復(fù)呼吸、心搏，血壓70／50mmHg，繼續(xù)升壓擴(kuò)容治療，1.5h～2.0h后病人血壓100／70 mmHg，脈搏65／min，生命體征基本平穩(wěn)，轉(zhuǎn)心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察治療。

4 討論

4.1 變態(tài)反應(yīng)的種類 熒光素鈉不參與機(jī)體代謝，也不與組織牢固結(jié)合，故其毒性極微［7］。但是由于個體差異，部分病人易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理。加之對檢查的陌生和對暗室環(huán)境的不適應(yīng)，病人迷走神經(jīng)容易受刺激而引起一些并發(fā)癥。這些變態(tài)反應(yīng)有些是熒光造影劑引起的，有些是心理因素造成的，也可兩者兼有。造影劑造成的變態(tài)反應(yīng)包括速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；心理因素造成的變態(tài)反應(yīng)包括類變態(tài)反應(yīng)和心因性反應(yīng)。

4.2 造影劑造成的變態(tài)反應(yīng)的處理 速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、低血壓和暈厥，最常見的癥狀和體征是蕁麻疹，此類反應(yīng)大部分具有自限性，并對腎上腺素能和抗組胺藥物的應(yīng)用反應(yīng)迅速，但此類反應(yīng)可危及生命。一般處理方式為口服抗過敏藥物撲爾敏4mg和（或）肌肉注射地塞米松5mg，對于血壓下降明顯的過敏性休克病人肌肉注射腎上腺素1mg，大多數(shù)病人可在短時間內(nèi)緩解。偶爾也會遇到嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者需立即搶救。遲發(fā)型過敏性反應(yīng)為造影劑注射后1d～3d出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)和處理方法與速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)相似。

4.3 心理因素造成的變態(tài)反應(yīng)的處理 心理因素導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)包括類變態(tài)反應(yīng)和心因性反應(yīng)。類變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要有惡心嘔吐和皮膚潮紅，常在靜脈注射造影劑后1min～3min出現(xiàn)，少數(shù)在注射20 min以后出現(xiàn)，多為迷走神經(jīng)受到刺激所致。此種情況囑病人放松，坐直，深呼吸，安慰病人，消除其緊張情緒，多數(shù)能自行緩解。心因性反應(yīng)常見的臨床表現(xiàn)為病人面色蒼白、大汗，伴有暈厥前的惡心反應(yīng)，不伴有皮膚瘙癢和發(fā)紺，無呼吸困難和心率加快。原因是病人靜脈注射時，局部疼痛刺激引起的迷走神經(jīng)反應(yīng)。此種情況多數(shù)不需使用擬交感藥物，平臥休息后癥狀可緩解。

4.4 變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防 自20世紀(jì)60年代起，熒光素鈉就被應(yīng)用于眼底血管造影。熒光素鈉沒有毒性，是一種安全、無害的染料藥物，對病人眼壓等沒有影響［8］。熒光素鈉為具有熒光特性的糖類，不參與機(jī)體代謝及分解，也不與組織牢固結(jié)合，主要經(jīng)腎臟從尿液排出，少部分從膽囊排出。一般24h～48h可以排出體外。隨著FFA在臨床應(yīng)用中的普及，有關(guān)其并發(fā)癥的發(fā)生時有報道。Lopez－Saez等［9］報道，眼底熒光素血管造影不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。Kwan等［10］報道熒光素鈉不良反應(yīng)發(fā)生率為1.11%，主要并發(fā)癥為惡心及嘔吐。Mai等［11］報道熒光素血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，絕大部分為輕度或中度反應(yīng)，只有0.35%的病人為嚴(yán)重并發(fā)癥，輕中度并發(fā)癥無需特殊藥物處理，重度反應(yīng)的病人用抗過敏藥物等處理。由于病人情緒、體質(zhì)等因素差異，以及藥物的劑量、濃度、純度、注射速度的不同，F(xiàn)FA的并發(fā)癥發(fā)生率往往差異很大。我科所做FFA造影檢查并發(fā)癥的發(fā)生率低于上述2種文獻(xiàn)的報道，最主要原因可能為我們采取了全面的護(hù)理及預(yù)防措施，造影前的皮膚劃痕試驗(yàn)和試敏試驗(yàn)具有重要作用。另外，熒光素鈉眼底血管造影并不能看清楚脈絡(luò)膜血管的結(jié)構(gòu)和病變，故眼底的脈絡(luò)膜造影即吲哚青綠血管造影也日漸成為眼底病診斷檢查的重要方法。吲哚青綠主要從肝臟中清除，其副反應(yīng)類似于熒光素鈉，如可以產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)、惡心、嘔吐、心律失常等。眼底吲哚青綠血管造影前也應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除嚴(yán)重的心血管、肝、腎、肺等疾病病人。一般而言，有青霉素和磺胺藥物過敏史的病人，需慎做或禁止做熒光素血管造影，因?yàn)榍嗝顾剡^敏的病人，在做熒光素鈉眼底血管造影檢查時出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的概率很大［12］，究其原因，可能與青霉素和熒光素鈉分子結(jié)構(gòu)中有相同的部分，故容易出現(xiàn)交叉變態(tài)反應(yīng)。然而若全身情況允許，這些病人卻可以做眼底吲哚青綠血管造影檢查，因?yàn)檫胚崆嗑G分子結(jié)構(gòu)沒有與青霉素相似的成分，故出現(xiàn)交叉過敏的可能性較小。由于吲哚青綠造影劑含有碘成分，有引起碘過敏的可能性，因此有碘過敏既往史的病人慎做或禁做吲哚青綠血管造影。同時，有嚴(yán)重哮喘病的病人也不能進(jìn)行吲哚青綠血管造影。

5 小結(jié)

眼底血管造影是眼底疾病常規(guī)檢查中極有價值的診斷技術(shù)之一，為預(yù)防造影過程中或造影后并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，檢查前充分準(zhǔn)備，檢查中密切觀察病人的各種表現(xiàn)，檢查后留心觀察病人的后續(xù)反應(yīng)，保證眼底血管造影順利、安全的進(jìn)行。同時也應(yīng)當(dāng)防患于未然，造影室內(nèi)必須準(zhǔn)備相關(guān)的急救藥品及器材，以便及時處理病人在眼底血管造影過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，使病人能夠安全、順利地完成檢查。

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