扎根理論在國外護理中的應用現(xiàn)狀

全 艷，王麗娟，施 宇

20世紀60年代初期美國社會學家Strauss等［1］提出一種新型質性研究方法——扎根理論（grounded theory），其核心內容是將所獲取的經(jīng)驗資料作為基礎，建立一種理論或者模型，即一種自下而上建立理論的方法；20世紀80年代初美國護理學家將扎根理論相關概念、方法引入了護理專業(yè)，已擴展到護理教育、精神病科護理、疼痛護理等多專業(yè)領域。國內學者李崢［2］2002年首次將扎根理論引入護理專業(yè)，目前扎根理論在我國護理界的應用尚處于初級階段。因此，現(xiàn)回顧國外扎根理論開展的現(xiàn)況，以便為國內護理行業(yè)進行相關研究提供借鑒和參考。

1 扎根理論概述

1.1 概念 扎根理論是Strauss等［1］在一所醫(yī)院里對“衛(wèi)生醫(yī)務工作者處理臨終病人的實地觀察的研究”中創(chuàng)建的一種社會學研究方法，來源于符號互動論和社會學理論，是學科領域研究中比較常用的方法，此方法可以提供在社會環(huán)境下，描述及解釋個體及群體之間的互動過程；目的是探究人際關系之間所呈現(xiàn)的基本社會過程和人際間多重的互動模式，即強調是一種過程類問題。研究者在研究開始之前一般沒有理論假設，而是直接從實際觀察入手，從原始資料中歸納出經(jīng)驗概括，然后上升至理論［2］。扎根理論的基本原理是通過新產生的理論增加獲取知識，而不是分析現(xiàn)有資料。

1.2 應用方法、過程 扎根理論的資料與社會人際關系互動所產生的信息有關［3］。應用理論性或目的性抽樣方法選取調查對象；通過參與式觀察或深入訪談進行資料的收集，應用持續(xù)性比較方法直到?jīng)]有新的信息出現(xiàn)為止；采用開放式或半結構式訪談研究對象，并對所進行訪談資料進行錄音，訪談后將錄音內容逐字轉錄為文本；資料的收集與分析是同步進行的；研究過程包括開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼3個階段［4］。

1.3 應用特點 扎根理論是從原始資料中產生的一種理論；研究者在進行研究過程中時刻保持理論的敏感性；資料的收集與分析是同步進行的，并且采用全過程的持續(xù)性比較分析法，提煉主題，最終生成一種理論或模型；采用理論性評價方法；研究者在研究中把自己作為一種研究工具，并時刻保持一種中立的態(tài)度，對所收集到的資料不摻雜有任何的主觀意念。

2 扎根理論應用現(xiàn)狀

2.1 精神科護理 精神障礙病人情緒不穩(wěn)定，自控能力缺失，會出現(xiàn)一些異常的行為，需要專門人員照顧，給家庭、社會帶來嚴重的負擔。Linda Rose等［5］應用扎根理論描述面對具有嚴重精神疾病病人家屬的反應，發(fā)現(xiàn)家人的日常生活會被患有精神疾病的病人所表現(xiàn)的癥狀深刻影響，故提出合理的應對策略為：家屬應觀察病人的優(yōu)點，承擔起照顧病人的角色，以減少病人生活不確定性；在精神病醫(yī)院，由于病人易在幻覺妄想支配下出現(xiàn)傷害他人及自己的行為，故臨床專科醫(yī)務人員承受的壓力常比其他科室要高，他們常通過不同的排解方式來緩解高壓力狀態(tài)。有研究顯示，美國精神科護士的抽煙行為是其他?？谱o士的2.4倍［6］。來自英國的報告顯示，精神科護士抽煙率占醫(yī)院總員工的35%［7］。Khaldoun等［8］提出，精神科護士抽煙行為會影響病人對護士的看法，甚至會影響病人的生活方式，為了提高護士及病人的健康水平，在制定戒煙措施的過程中應充分考慮所處工作環(huán)境的影響，采取具有針對性的戒煙措施。

2.2 護理管理 護理管理是對人力、物力、財力資源進行指導控制，以達到為病人提供高效經(jīng)濟的護理服務為目的。護理界專家對提供高質量護理服務從不同角度使用不同的方法進行研究，發(fā)現(xiàn)優(yōu)質護理服務作為改善護理質量的一種有效方法，可顯著提高住院病人滿意度。護理學家從護士角度、病人家屬角度等方面探討優(yōu)質護理服務的意義。1998年，Anne［9］提出優(yōu)質護理服務的結果可視為護理效果，護士提供的護理被認為是積極影響病人的治療，護理措施是否有效主要與病人的需要是否得到滿足有關。通過提升護患關系、了解病人住院期間各個時期的需求、改善護士態(tài)度，提高護士實踐能力，最終達到促進病人身體康復、提高病人滿意度的目的。Laurel［10］于2000年從腫瘤病人的態(tài)度對優(yōu)質護理服務屬性和結局進行探討，認為護士用專業(yè)知識與病人建立融洽的人際關系、視病人為工作合作伙伴、為病人提供個性化的護理，才能使優(yōu)質護理服務得到最好的體現(xiàn)。只有為病人提供高質量的護理服務，提供個性化的護理，才能從各方面了解病人，滿足病人需求，增加病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣和幸福感，提高病人滿意度，改善護患關系。

2.3 急診科護理 急診科是一個醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院里病人最集中、病種最多的科室，由于這些特點急診科也常成為醫(yī)院工作場所暴力最常發(fā)生的地點、醫(yī)務人員離職率較高的場所，原因常見于急診病人的需求往往不能得到及時滿足、病人等候時間較長，引起病人或家屬焦慮、暴躁情緒，最終引起不良事件發(fā)生。一項來自瑞典的研究顯示，有38%的病人在急診科等待時間超過4h，長時間等待常會造成病人病情惡化、情緒焦慮等消極影響［11］。面對著急等待的病人，醫(yī)務人員若不能有效減少病人等候時間，往往會出現(xiàn)失望、羞愧甚至離職等現(xiàn)象。如何合理管理急診科等候現(xiàn)狀，Lena采用質性、量性研究相結合方法將傳統(tǒng)扎根理論應用于急診科等待管理的研究，提出醫(yī)院管理部門應制定增加病人整體流動性方案，建立方便舒適的等候環(huán)境，要求醫(yī)護人員密切關注病人身體狀況變化及病人癥狀改變，為危重病人開放綠色通道，提高搶救成功率［12］。日常工作中通過預檢分診、轉移病人注意力、改善急診科環(huán)境等措施減少工作場所沖突及暴力發(fā)生，提升工作效率，改善護患關系，降低員工離職率。

2.4 慢性疼痛護理 疼痛是一項威脅人們生活質量的嚴重公眾健康問題，影響人們日常的休息、飲食、工作等。如何合理有效地對疼痛進行管理已成為研究者研究的熱點內容。常見疼痛有癌性疼痛、術后疼痛、外傷引起疼痛、心臟疾病有關疼痛等多方面原因［13］。約有1.16億的美國成人被疼痛所困擾；美國醫(yī)學研究所建議建立一個“疼痛預防、治療、管理和研究的綜合健康水平策略”平臺，以改善病人疼痛癥狀，提升病人應對疼痛的策略。Deborah［14］應用扎根理論方法建立疼痛控制理論，旨在探討成人不適當緩解疼痛管理的基本社會心理過程，提出有效的疼痛管理方法：疼痛病人應與醫(yī)務人員進行溝通，醫(yī)務人員及時對病人疼痛問題做出反應，健康保健系統(tǒng)與醫(yī)務人員合作以緩解疼痛癥狀，最終使疼痛癥狀達到病人可以接受水平。通過病人、醫(yī)務人員、保健服務系統(tǒng)的密切合作，制定完善疼痛管理制度，以減輕或緩解疼痛癥狀，提高生活質量。

2.5 護理教育 護理教育的任務是培育出擁有良好護理專業(yè)知識、態(tài)度及技能的合格護士。理論教學和臨床教學是護理教育中不可或缺的，其中臨床教學是將所學知識轉化為實踐的重要部分，因此構建合適的臨床教學模型指導臨床帶教是非常有必要的。Karimi等［15］認為，最重要的是強調為學生提供多樣性的臨床教學模式，提高學生學習興趣及自主學習的能力。殘疾人作為社會群體中的弱勢群體應受到社會各界的關注。Terri等［16］將扎根理論應用于患有身心障礙的護理專業(yè)學生中具有積極效果，認為護理教育者對學生予以更多關心支持是成為優(yōu)秀畢業(yè)生的根本。只有從多方面對護理專業(yè)學生給予重視，才能提升教育質量，培育出優(yōu)秀的護理專業(yè)人才。

3 小結

發(fā)達國家質性研究方法起步較早，在護理科研中已廣泛將質性研究方法或者是質性與量性結合的方法應用于護理研究。扎根理論在國內的運用尚處于初級階段，如何將扎根理論應用于臨床實踐則具有較大的挑戰(zhàn)性。我們可以綜合質性研究和量性研究方法，質性研究可以將人類行為概念化、系統(tǒng)化，然后形成理論，為量性研究方法提供理論支持；量性研究可以對已形成的理論進行驗證，理論指導實踐，實踐驗證所形成的理論通過質性和量性的結合應用，相信隨著護理專業(yè)學歷層次及科研水平的不斷提高，扎根理論在國內的應用會更加廣泛，形成具有中國特色的護理理論和模型則指日可待。

［1］ Strauss D，Norman K.Strategies of qualitative inquiry［M］.Thousand Daks：SAGE Publication Incorporated，1998：158－183.

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［15］ Karimi M，Dabbaghi F，Oskouie S，etal.Teaching style in clinical nursing education：A qualitative study of Iranian nursing teachers’experiences［J］.Nurse Education in Practice，2010，10（1）：8－12.

［16］ Terri A，Zana M.Nursing educators’perspective of students with disabilities：A grounded theory study［J］.Nurses Education Today，2013，33（1）：1316－1321.