新經(jīng)濟(jì)形式下醫(yī)療單位內(nèi)部控制的問(wèn)題及其對(duì)策

海安縣衛(wèi)生財(cái)務(wù)核算中心 吳雪琴

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療單位的規(guī)模大幅增加，對(duì)單位的內(nèi)部控制提出了更高的要求。隨著新一輪改革的不斷深入，醫(yī)療單位單純依靠藥品加成收入盈利的現(xiàn)狀將逐步改變，在新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，要求醫(yī)療單位正視內(nèi)部審計(jì)中存在的各種突出問(wèn)題，明確問(wèn)題發(fā)生的原因，提出有效的內(nèi)部審計(jì)控制對(duì)策，提高單位的內(nèi)控水平。

一、新經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下醫(yī)療單位內(nèi)控中的問(wèn)題

（一）資金管理中的問(wèn)題

與市場(chǎng)企業(yè)的運(yùn)行方式相比，醫(yī)療單位的運(yùn)作方式有很大不同，醫(yī)療單位由于擁有大量資源，在服務(wù)性收費(fèi)、藥品提成方面有很大優(yōu)勢(shì)，而行政與后勤管理部門(mén)制度性?xún)?yōu)勢(shì)小，無(wú)法獲取更多隱形收入，導(dǎo)致醫(yī)院不同部門(mén)工作人員實(shí)際收入之間的差距較大。在資金管理方面，還缺乏有效的、可行的管理方案，需給予足夠重視。

（二）內(nèi)控制度不完善

我國(guó)醫(yī)療單位的內(nèi)部制度受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的內(nèi)控制度影響較大，帶有濃重的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的色彩，內(nèi)控機(jī)構(gòu)的設(shè)置與醫(yī)院管理實(shí)際不相符，且部門(mén)臃腫現(xiàn)象嚴(yán)重。在內(nèi)控制度方面，時(shí)效性、科學(xué)性缺乏，且缺乏完善的操作規(guī)范，薪酬分配中，存在著較為嚴(yán)重的平均主義傾向，無(wú)法調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，降低了醫(yī)院的整體運(yùn)行效率。

（三）內(nèi)控制監(jiān)管力度不夠

在現(xiàn)行的內(nèi)控管理模式下，上級(jí)行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療單位的控制比較嚴(yán)格，但在實(shí)際審查過(guò)程中卻流于形式，無(wú)法根據(jù)業(yè)務(wù)指標(biāo)考察單位資金使用真實(shí)情況，而缺乏科學(xué)的內(nèi)控監(jiān)督與評(píng)價(jià)體系，尤其是忽略了對(duì)醫(yī)療單位資金使用的控制與考察。

（四）內(nèi)部審計(jì)工作中的問(wèn)題

對(duì)內(nèi)審重要性認(rèn)識(shí)不到位：在醫(yī)療技術(shù)上，醫(yī)院的優(yōu)越性是不可比擬的。但是，談到經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)院的薄弱性就此顯現(xiàn)。很多醫(yī)院都沒(méi)有真正意識(shí)到內(nèi)審的重要性，陷入了對(duì)內(nèi)審的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。很多工作人員以為，審計(jì)屬于財(cái)務(wù)從屬部門(mén)，不需要給予過(guò)多關(guān)注，只需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理就可以，出現(xiàn)了“重財(cái)務(wù)、輕審計(jì)”現(xiàn)象，阻礙了審計(jì)工作落實(shí)；管理不規(guī)范：當(dāng)前，醫(yī)院內(nèi)審缺乏完善的制度體系和法規(guī)，指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的實(shí)施，內(nèi)審工作無(wú)據(jù)可循，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行程序，無(wú)法形成規(guī)范化的管理，由此影響了內(nèi)審工作的順利開(kāi)展；部門(mén)及人員設(shè)置不科學(xué)：在我國(guó)的一些醫(yī)院，由于對(duì)審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)度不足，導(dǎo)致對(duì)審計(jì)工作缺乏應(yīng)有的重視，在審計(jì)部門(mén)和人員的設(shè)置上存在著較大的不科學(xué)性。主要表現(xiàn)在：一是沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)部門(mén)，只是單純的在財(cái)務(wù)部安排幾名審計(jì)人員。二是雖然有獨(dú)立的審計(jì)部門(mén)，但是審計(jì)人員往往由會(huì)計(jì)擔(dān)任，甚至出現(xiàn)財(cái)務(wù)部一人多職的情況，根本無(wú)法保證審計(jì)的專(zhuān)業(yè)性。

（五）其他方面的問(wèn)題

預(yù)算管理問(wèn)題：醫(yī)療單位預(yù)算編制，通常是自上而下編制，預(yù)算管理實(shí)際上是分解指標(biāo)，預(yù)算編制中明顯存在各項(xiàng)內(nèi)控指標(biāo)與各個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)脫節(jié)的問(wèn)題。如醫(yī)院按照經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)編制利潤(rùn)指標(biāo)，而各個(gè)科室是根據(jù)目標(biāo)編制指標(biāo)，因而出現(xiàn)了實(shí)際運(yùn)行效果不理想的問(wèn)題;財(cái)務(wù)收入中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療單位來(lái)說(shuō)，收入審計(jì)為內(nèi)部控制的重點(diǎn)，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)源主體，包括收入日?qǐng)?bào)表、資料與用戶登錄系統(tǒng)與系統(tǒng)權(quán)限的審計(jì)，以及單據(jù)匯總數(shù)與系統(tǒng)報(bào)表情況等。但是在實(shí)際審計(jì)過(guò)程中，財(cái)務(wù)收入審計(jì)常常無(wú)法正確評(píng)估工作人員的質(zhì)量，存在較多隱蔽的內(nèi)控隱患。

另外，我國(guó)醫(yī)療單位多隸屬于政府部門(mén)，無(wú)獨(dú)立的審計(jì)部門(mén)，無(wú)法真正對(duì)單位資金使用過(guò)程實(shí)施監(jiān)督，不少部門(mén)和管理者受利益驅(qū)使，出現(xiàn)了權(quán)錢(qián)交易等現(xiàn)象，損害了資金的使用效率。

二、新經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下醫(yī)療單位內(nèi)部控制的對(duì)策

（一）完善資金使用控制制度

醫(yī)療單位為了提高資金內(nèi)部整體水平，應(yīng)解放思想，與時(shí)俱進(jìn)，逐步建立和完善資金使用控制制度，建立一套可操作強(qiáng)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y金使用控制制度：第一，健全財(cái)務(wù)管理制度、預(yù)算管理制度與成本控制制度，提高資金使用整體效益，并建立資源分配管理制度，建立績(jī)效考核制度，將業(yè)績(jī)與工作人員薪酬直接掛鉤，調(diào)動(dòng)工作人員積極性；第二，建立嚴(yán)格的內(nèi)部控制系統(tǒng)，設(shè)立資金使用管理部門(mén)，加大對(duì)資金使用的控制力度。

（二）完善內(nèi)控控制制度

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定切實(shí)可行的內(nèi)部控制制度，并采取有力的措施，加大宣傳力度，使工作人員認(rèn)識(shí)到制度執(zhí)行的必要性和重要意義，提升自覺(jué)執(zhí)行制度的良好意識(shí)；建立完善的績(jī)效考核體系，將員工工資與工作績(jī)效直接掛鉤，并實(shí)施資金集中管理模式，提高資金利用率，給醫(yī)院帶來(lái)更多的效益。

（三）健全醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制

為了提高內(nèi)部控制水平，應(yīng)完善內(nèi)部監(jiān)督管理體系，并完善與之配套的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。單位應(yīng)單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作；建立健全議事決策機(jī)制，特別是重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策審批、監(jiān)督和管理；建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督，避免權(quán)力過(guò)于集中，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。醫(yī)院管理層還應(yīng)重視內(nèi)部審計(jì)工作，并加強(qiáng)對(duì)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，設(shè)立獨(dú)立于其他部門(mén)的審計(jì)部門(mén)，確保審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性與權(quán)威性，充分發(fā)揮審計(jì)部門(mén)在內(nèi)控中的作用。

（四）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)控制環(huán)境

內(nèi)部審計(jì)環(huán)境對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)控制水平有著重要的影響，為了更好地對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行審計(jì)控制，應(yīng)優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)院的文化建設(shè)，營(yíng)造人人關(guān)心審計(jì)工作的良好氛圍，使全體員工對(duì)審計(jì)工作有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，避免出現(xiàn)認(rèn)識(shí)上的偏差，對(duì)于涉及到的單位和個(gè)人，積極配合審計(jì)工作開(kāi)展。

（五）強(qiáng)化醫(yī)療單位審計(jì)監(jiān)督

為切實(shí)發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用，必須從如下方面強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)工作;完善內(nèi)審體系：對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，使內(nèi)部審計(jì)工作得到徹底落實(shí)，需構(gòu)建完整內(nèi)審體系。為此，需要從如下方面努力：一是科學(xué)制定內(nèi)審制度，以此作為審計(jì)人員的日常工作規(guī)范，確保審計(jì)工作的開(kāi)展符合規(guī)范、符合法規(guī)。二是科學(xué)制定審計(jì)條例。在重視內(nèi)審工作的基礎(chǔ)上，還需要為內(nèi)審的實(shí)施提供必要條件，制定相應(yīng)的審計(jì)條例，使工作人員都能夠明確審計(jì)職責(zé)，確保審計(jì)工作的執(zhí)行能夠按照規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，有據(jù)可依，以此來(lái)監(jiān)督審計(jì)人員的工作隨意性，提高審計(jì)效率;科學(xué)設(shè)置內(nèi)審機(jī)構(gòu)及人員：醫(yī)院的內(nèi)審工作得以順利開(kāi)展與實(shí)施，需要建立獨(dú)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，并科學(xué)合理配置人員。只有保持內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，才能為審計(jì)工作的展開(kāi)營(yíng)造有利的環(huán)境，充分發(fā)揮審計(jì)的監(jiān)督職能、管理職能，從而充分發(fā)揮內(nèi)審的作用，為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展提供有力支持。同時(shí)，在審計(jì)人員的設(shè)置上要解決目前一人多職等問(wèn)題，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況科學(xué)配置審計(jì)人員，并直接向主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)審計(jì)結(jié)果，確保審計(jì)工作的科學(xué)性實(shí)施。

（六）預(yù)算管理方面

應(yīng)當(dāng)落實(shí)單位內(nèi)部各部門(mén)的預(yù)算編制責(zé)任，采取有效措施確保預(yù)算編制的合規(guī)性，建立單位內(nèi)部部門(mén)之間溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)各科室的運(yùn)營(yíng)情況，完善編制方法，細(xì)化預(yù)算編制，以提高預(yù)算的執(zhí)行效果。收入方面，要由財(cái)會(huì)部門(mén)統(tǒng)一歸口管理，建立收入分析和對(duì)賬制度，定期檢查和盤(pán)點(diǎn)，確保各項(xiàng)收入應(yīng)收盡收并及時(shí)入賬，杜絕截留、挪用、私設(shè)“小金庫(kù)”的風(fēng)險(xiǎn)。藥品加成取消后，醫(yī)院收入很大部分將會(huì)依賴(lài)于醫(yī)療服務(wù)收入，各檢查、治療、手術(shù)等熱點(diǎn)科室便成為重要的收入來(lái)源，為防止這些科室的收入流失，可以通過(guò)安裝漏收費(fèi)系統(tǒng)來(lái)得到有效的控制。同時(shí)還要加強(qiáng)收費(fèi)系統(tǒng)的管理和維護(hù)，建立健全票據(jù)印章管理制度，避免人為操控因素，消除收入方面的內(nèi)控隱患。

綜上所述，在新的經(jīng)濟(jì)形式下，我國(guó)醫(yī)療單位內(nèi)部審計(jì)中的問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)，現(xiàn)行的內(nèi)部審計(jì)制度無(wú)法適應(yīng)發(fā)展的要求，且資金管理、內(nèi)部控制與預(yù)算管理方面均存在不少問(wèn)題，需要給予足夠的重視。筆者認(rèn)為，為了提高醫(yī)療單位的內(nèi)部控制水平，應(yīng)正視內(nèi)部審計(jì)控制中存在的問(wèn)題，從制度建設(shè)、人員管理等方面入手采取有效的對(duì)策，提升內(nèi)部審計(jì)控制水平。

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