楊鴻,楊文,彭湘暉,李威
結(jié)石、腫瘤、炎性、先天畸形等病變是輸尿管的常見(jiàn)疾病,以往主要依靠X線靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及超聲檢查,由于各種技術(shù)均有一定的優(yōu)勢(shì)及缺陷,有時(shí)病變顯示較為困難甚至誤診或漏診[1-2],多層螺旋CT的強(qiáng)大后處理功能使這些難題逐漸得以攻克[3-4],但可能花費(fèi)較多時(shí)間或者不易展示輸尿管全程,如何既能整體展現(xiàn)輸尿管全程及病變細(xì)節(jié)又能節(jié)省后處理時(shí)間呢?近年來(lái)筆者應(yīng)用128層螺旋CT的血管追蹤技術(shù)(vessel tracking technology,VTT)對(duì)尿路CT造影(computed tomography autography,CTU)檢查后的資料進(jìn)行后處理(圖1),為臨床醫(yī)師提供了直觀可靠易于接受的高質(zhì)量影像圖片,VTT的應(yīng)用顯著減少了后處理時(shí)間,提高了工作效率?;仡櫡治霰驹?010年8月-2013年8月經(jīng)過(guò)手術(shù)及臨床證實(shí)的65例輸尿管非結(jié)石性病變的病例資料,探討VTT在輸尿管疾病中的應(yīng)用價(jià)值。
1.病例資料
本組65例輸尿管非結(jié)石梗阻性病變,男37例,女28例,年齡23~75歲,平均46.5歲。臨床主要表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛不適,肉眼或鏡下血尿、尿頻、尿急、尿痛等,超聲提示腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水。
2.檢查方法
采用Siemens Somtom Definition AS+128層螺旋CT機(jī),掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合平面,讓患者屏氣由頭側(cè)向足側(cè)行容積掃描,增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇(320mg I/mL),劑量為1.5mL/kg,以4mL/s流率靜脈注射,分別在25s、50s、150s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期增強(qiáng)掃描,視輸尿管內(nèi)顯影情況,如未連續(xù)顯影,可在15min再掃描一次,最長(zhǎng)延時(shí)時(shí)間30min;掃描參數(shù)為:管電壓120kV,智能管電流240~300mA,螺距比0.6,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s,Acq 128× 0.6mm,視野400mm×400mm,所獲得容積數(shù)據(jù)經(jīng)工作站進(jìn)行后處理,重建層厚1mm。觀察增強(qiáng)掃描各時(shí)期輸尿管的顯影情況,如輸尿管全程顯影,重建方法首選VTT,即將所選序列的原始數(shù)據(jù)放在VTT功能軟件處理平臺(tái),點(diǎn)擊輸尿管兩端,即可獲取高質(zhì)量的輸尿管全程圖像(圖2);另外部分選擇多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)或容積再現(xiàn)(VR)作為補(bǔ)充。
65例輸尿管非結(jié)石性病變均導(dǎo)致輸尿管不同程度梗阻,全程輸尿管有對(duì)比劑充盈,VTT成像最小閾值為58HU;采用VTT完整展示輸尿管全景,病變均得到清晰再現(xiàn),其中輸尿管癌32例,發(fā)生于中下段輸尿管22例,上段輸尿管10例,表現(xiàn)為輸尿管腔軟組織密度影(其中15例已突破外壁),局部管腔狹窄,其上方輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水;膀胱癌侵犯下段輸尿管12例(圖3~4),表現(xiàn)為腎盂輸尿管全程擴(kuò)張,膀胱腫瘤組織向輸尿管開(kāi)口處延伸,輸尿管下端管壁增厚;其他惡性腫瘤:盲腸癌及直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及輸尿管各4例,顯示盲腸癌及直腸癌區(qū)域腫塊延伸并包繞、侵犯輸尿管致其上方輸尿管擴(kuò)張;慢性炎性粘連8例,表現(xiàn)為輸尿管漸性狹窄,病變上方輸尿管擴(kuò)張;3例雙腎雙輸尿管重復(fù)畸形(圖5),2例表現(xiàn)為單腎雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形,以上病例CT所見(jiàn)均與手術(shù)結(jié)果及臨床追蹤結(jié)果一致,符合率100%。
圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈VTT。
圖2 VTT示輸尿管含對(duì)比劑的尿液流入膀胱時(shí)呈云霧狀稍高密度影(箭)。
圖3 VTT示膀胱癌侵犯輸尿管下端(箭)。
圖4 VTT示膀胱癌侵犯輸尿管下端(箭)。
圖5 VTT示腎輸尿管重復(fù)畸形(箭)。
以往輸尿管梗阻性病變一般采用多層螺旋CT的重建方式為MPR、VR、MIP、CPR等,均以多層螺旋CT的各向同性為基礎(chǔ)。因?yàn)檩斈蚬茏咝尾⒎侵本€,因此MPR無(wú)法展示輸尿管全貌;VR為容積重建,顯示細(xì)節(jié)可能受到限制;CPR是在多平面重建基礎(chǔ)上沿輸尿管走行方向畫(huà)曲線,將沿曲線分布的體素重組,獲得從腎盂至梗阻點(diǎn)甚至膀胱入口連續(xù)性的輸尿管圖像,屬人為手動(dòng)操作,耗時(shí)較多。VTT最初是應(yīng)用在CTA的血管成像技術(shù)[5],在CT增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上,血管內(nèi)對(duì)比劑含量達(dá)到一定濃度,使用血管追蹤軟件,點(diǎn)擊所示血管的兩端,將該段血管體素重組,瞬間即可獲得該段血管連續(xù)性的重建圖像;筆者依據(jù)相同原理,當(dāng)對(duì)比劑經(jīng)腎臟排泄到輸尿管達(dá)到一定濃度而使輸尿管強(qiáng)化顯影,即可應(yīng)用VTT追蹤顯影的輸尿管,條件是腎臟須具有一定的功能,輸尿管管腔內(nèi)的對(duì)比劑須達(dá)到一定濃度且具有連續(xù)性。
結(jié)石、腫瘤、炎性粘連、畸形是輸尿管常見(jiàn)疾病,以往影像學(xué)檢查主要依賴腹部平片、X線靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、B超、普通CT、MR等,有時(shí)需實(shí)施有創(chuàng)的輸尿管鏡檢查來(lái)明確診斷,這些檢查都不同程度存在缺陷[6-7]。由于多層螺旋CT的技術(shù)進(jìn)步,CTU的診斷效果較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查具有明顯優(yōu)勢(shì),豐富而強(qiáng)大的后處理功能更好的展示了病變的細(xì)節(jié)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)多層螺旋CT尿路造影對(duì)輸尿管梗阻病因的診斷符合率為100%[8];Chlapoutakis等[9]認(rèn)為多層螺旋CT對(duì)于輸尿管上段移行細(xì)胞癌具有很高的敏感性。筆者認(rèn)為VR、MIP能立體展現(xiàn)輸尿管病變,但因?yàn)橛跋裰丿B一些細(xì)節(jié)可能觀察受限,MPR能對(duì)病變部位進(jìn)行多方位重建,但不可能實(shí)現(xiàn)對(duì)輸尿管的全程整體展示;CPR可以整體展示輸尿管全程,但處理過(guò)程耗費(fèi)較多時(shí)間,圖像效果受到人為操作因素的影響,但在MPR基礎(chǔ)上的CPR適用范圍較廣,手動(dòng)操作,從腎盂輸尿管移行處開(kāi)始,利用軟件沿輸尿管行程進(jìn)行反復(fù)、實(shí)時(shí)追蹤,獲得冠狀面、矢狀面圖像,操作者需熟知輸尿管及鄰近血管和組織的正常解剖及變異情況,掌握上下層面的連續(xù)過(guò)渡關(guān)系,才能獲得高質(zhì)量的圖像。
VTT是一種自動(dòng)追蹤、重建技術(shù),相對(duì)于CPR費(fèi)時(shí)少,一般用于頭頸部、胸腹部、四肢等器官系統(tǒng)的血管追蹤,當(dāng)血管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度時(shí),VTT就能整體展示重建的整段血管及其細(xì)微改變;VTT在輸尿管的應(yīng)用基礎(chǔ)是輸尿管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度且具有連續(xù)性,本組資料證實(shí)應(yīng)用VTT臨床效果顯著,只要輸尿管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度(本組識(shí)別密度最低為58HU),VVT就能迅速重建出具有立體效果、具備各項(xiàng)同性的高分辨率圖像,為臨床醫(yī)師推崇,也極大提高工作效率。為了滿足VTT的成像條件,對(duì)于輸尿管非結(jié)石病變所致不全梗阻的患者,增強(qiáng)掃描后的延時(shí)掃描是必要的,時(shí)間控制在30min以內(nèi)為宜;另外,不同品牌的多層螺旋CT的VTT對(duì)輸尿管腔內(nèi)造對(duì)比劑濃度的識(shí)別閾值可能有所不同,筆者認(rèn)為只要延時(shí)掃描后輸尿管腔內(nèi)連續(xù)顯影,不妨首先試用VTT;但對(duì)于輸尿管完全性梗阻以及患側(cè)腎臟嚴(yán)重的排泄功能障礙者VTT是不適宜的。
因此筆者認(rèn)為VTT對(duì)于輸尿管梗阻性病變具有一定的實(shí)用價(jià)值,適合于具有一定腎排泄功能而輸尿管又呈不完全梗阻的患者,如果患側(cè)腎排泄功能不足或輸尿管局部完全阻塞以及僅做CT平掃的患者均不適用于VVT重建;實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)某些因素可能影響成像質(zhì)量,如腹膜后脂肪少、盆腔血管壁鈣化、靜脈石干擾、膀胱過(guò)度充盈造成遠(yuǎn)端輸尿管扭曲等。
綜上所述,多層螺旋CT的VVT重建技術(shù)在輸尿管非結(jié)石梗阻性疾病診斷中具有實(shí)用價(jià)值,只要輸尿管腔內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度,就可能快速獲得血管追蹤一樣的顯示效果;VVT的創(chuàng)新應(yīng)用可以整體展示輸尿管全程及其病變細(xì)節(jié),可有效節(jié)約后處理時(shí)間,是一種值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)與推廣的實(shí)用性影像技術(shù)。
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