周圍型小肺癌的MSCT診斷及與局灶性機(jī)化性肺炎鑒別

李兆勇，朱剛明，梁俊生，王玉恒，胡芳輝，李志娟，王青云，李揚(yáng)彬

周圍型小肺癌（small peripheral lung cancer，SPLC）通常是指腫瘤直徑≤3cm且原發(fā)于肺段支氣管以下的肺癌，早期一般無癥狀，痰細(xì)胞學(xué)檢查往往為陰性，其檢出及診斷主要依靠影像學(xué)檢查，首選CT檢查［1－2］。臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)SPLC的CT影像學(xué)表現(xiàn)與局灶性機(jī)化性肺炎（focal organizing pneumonia，F(xiàn)OP）有著諸多相似之處，而能否正確區(qū)分這兩類病灶成為臨床治療和患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文通過總結(jié)分析SPLC與FOP的影像學(xué)表現(xiàn)有無差異，旨在提高對(duì)SPLC的定性診斷符合率。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2009年10月－2014年10月入院的106例診斷為經(jīng)穿刺、手術(shù)病理證實(shí)的周圍型肺癌患者的臨床及CT資料，選取其中滿足以下條件的58例SPLC患者建立研究組：①首診發(fā)現(xiàn)病灶，未經(jīng)過治療；②表現(xiàn)為周圍型肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，腫瘤直徑≤3cm。58例SPLC患者中男40例，女18例，年齡30～84歲，中位年齡52歲。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，其中18例因咳嗽、發(fā)熱、胸部不適就診，28例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，12例以其它疾患入院行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。58例患者中長期吸煙者30例。23例依靠穿刺病理證實(shí)，其余35例均行手術(shù)切除。

搜集同期入院的86例經(jīng)穿刺、手術(shù)病理證實(shí)的機(jī)化性肺炎患者的臨床及CT資料，選取其中滿足以下條件的FOP患者58例作為對(duì)照組，入選條件為：①首診發(fā)現(xiàn)病灶，未經(jīng)過治療；②表現(xiàn)為周圍型肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑≤3cm。58例FOP患者男性35例，女性23例，年齡范圍25～76歲，中位年齡45歲。臨床表現(xiàn)無明顯特異性。40例依靠穿刺病理證實(shí)，其余18例均行手術(shù)切除。

2.CT掃描及圖像重建

CT掃描設(shè)備Toshiba Aquilion 64層螺旋CT，患者取仰臥位、雙臂上舉、頭先進(jìn)、吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺尖向下達(dá)肋膈角，兩側(cè)包括胸壁、腋窩。CT掃描及重建參數(shù)：Volume數(shù)據(jù)重建層厚0.5mm，重建間隔0.5mm，管電壓120kV，管電流125mAs，縱隔窗采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建，肺窗采用高分辨率算法重建?？v隔窗窗寬250HU、窗位0HU，肺窗窗寬800HU、窗位－900HU。常規(guī)橫軸面、冠狀面、矢狀面采取5mm層厚、5mm層距重建，對(duì)病灶再加作1～3mm薄層重建，多平面重組（multi planar reformation，MPR），含縱隔窗及肺窗。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈或手背淺靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（300mg I／mL）60～90mL，注射流率為3mL／s，分別在注射對(duì)比劑后25～30s、60～70s行動(dòng)脈期、靜脈期雙期增強(qiáng)掃描。

3.病灶數(shù)據(jù)測量方法及影像資料分析

以病灶上下徑、前后徑及左右徑的平均徑線作為病灶的直徑。當(dāng)單個(gè)分葉的弧弦距／弦長比值≥2／5記為深分葉，＜2／5記為淺分葉。選擇病變實(shí)質(zhì)區(qū)測量增強(qiáng)前后CT值，取雙期增強(qiáng)掃描最高CT值減去平掃CT值作為強(qiáng)化差值，同一病灶測量面積及位置盡可能一致。根據(jù)強(qiáng)化差值將病灶強(qiáng)化程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)強(qiáng)化差值＜20HU；Ⅱ級(jí)強(qiáng)化差值20～40HU；Ⅲ級(jí)強(qiáng)化差值41～60HU；Ⅳ級(jí)強(qiáng)化差值＞60HU。所有圖像均由兩位呼吸系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用盲法分析，記錄在統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格內(nèi)，記錄內(nèi)容包括患者年齡、性別、病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣特征、內(nèi)部特征、鄰近結(jié)構(gòu)改變、增強(qiáng)前后CT值及強(qiáng)化差值，存在分歧時(shí)，由兩位醫(yī)師共同討論后取得一致結(jié)果為準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)研究組、對(duì)照組MSCT征象的頻次及強(qiáng)化程度分布情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果強(qiáng)化程度分布情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則進(jìn)一步分析以強(qiáng)化程度為診斷指標(biāo)鑒別診斷SPLC的診斷效能，應(yīng)用四格表計(jì)算相應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、誤診率、漏診率、陽性似然比。

結(jié) 果

1.病灶部位、大小

58例SPLC中，右肺病灶居多（37／58），上葉22例，中葉7例，下葉8例；左肺21例，其中上葉16例，下葉5例；病灶直徑5～30mm。FOP中病灶多位于右肺，其中上葉10例，中葉4例，下葉18例，3例跨葉（圖1）；左肺上葉8例，下葉15例；病灶直徑7～30mm。

2.MSCT征象及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

58例SPLC中多表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)（圖2），邊緣清楚，深分葉，短毛刺，胸膜凹陷（圖3）。58例FOP病灶中多表現(xiàn)為不規(guī)則形，邊緣模糊，長毛刺，鄰近胸膜增厚，部分跨葉間裂。各個(gè)征象出現(xiàn)頻次及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見表1。

3.增強(qiáng)表現(xiàn)

58例SPLC中36例呈結(jié)節(jié)狀均勻性強(qiáng)化（圖4），17例呈不均勻斑片狀強(qiáng)化，5例輕度或無強(qiáng)化；其中7例可見無強(qiáng)化壞死區(qū)。FOP多數(shù)呈不均勻或環(huán)狀明顯強(qiáng)化（圖1），其中10例可見無強(qiáng)化壞死區(qū)。兩者強(qiáng)化程度分布情況及對(duì)照分析見表2。

本研究結(jié)果表明大多數(shù)SPLC強(qiáng)化程度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，而在Ⅱ級(jí)SPLC出現(xiàn)例數(shù)明顯多于FOP，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)以意義，在Ⅲ級(jí)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此有必要進(jìn)一步分析以Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)為診斷指標(biāo)鑒別診斷SPLC的診斷效能。以Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)強(qiáng)化程度作為SPLC的診斷指標(biāo)，根據(jù)四格表計(jì)算出相應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、誤診率、漏診率、陽性似然比，詳見表3。

表1 SPLC與FOP的MSCT征象對(duì)照分析

表2 SPLC與FOP強(qiáng)化程度分布情況對(duì)照分析 （例）

表3 以Ⅱ級(jí)、Ⅱ～Ⅲ級(jí)為診斷指標(biāo)診斷SPLC的診斷效能

討 論

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）指肺內(nèi)直徑≤30mm的單發(fā)病灶，無肺不張、阻塞性肺炎、衛(wèi)星病灶，不伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大［3］。SPN的定性診斷是臨床工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，最為重要的任務(wù)就是SPLC的檢出。其中以周圍型SPN為表現(xiàn)的SPLC與FOP在形態(tài)特征及強(qiáng)化表現(xiàn)上均存在較多交叉，鑒別診斷較困難。

1.多層螺旋CT容積掃描能夠?yàn)镾PLC的定性診斷提供豐富、可靠的影像信息

SPLC的定性診斷關(guān)鍵是能否真實(shí)客觀的顯示其大體形態(tài)及基本征象。MSCT容積掃描實(shí)現(xiàn)了各向同性；一次屏氣即可完成掃描，避免了由呼吸不均所致的病灶細(xì)節(jié)顯示不清或病灶的遺漏。MPR克服了常規(guī)CT橫軸面觀察角度的限制，從而減少常規(guī)橫軸面掃描所致的假陽性率，提高了基本征象的顯示率。本組3 4例胸膜凹陷中有8例在常規(guī)5mm橫軸面上未能顯示，在MPR圖像上得到了很好的顯示。部分病例在5mm橫軸面顯示為空泡征而在MPR圖像上顯示為充氣支氣管征，且能較好的顯示支氣管的截?cái)?、管壁增厚等?xì)節(jié)，這也可能是本研究組中空泡征顯示率（僅10%）較低的原因。MPR能夠顯示血管束是進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部或是恰好貼結(jié)節(jié)邊緣經(jīng)過，本組血管集束征顯示率約34%，低于黃佐良等［4］報(bào)道。

圖1 女，44歲，穿刺病理證實(shí)為FOP。a）右肺上葉后段與下葉背段交界處一類圓形結(jié)節(jié)（箭），病灶跨斜裂胸膜，大部分位于右肺上葉后段，邊緣稍模糊，可見血管集束征，周圍多發(fā)短毛刺、棘狀突起，鄰近背側(cè)胸膜、斜裂胸膜增厚；b）縱隔窗平掃示病灶內(nèi)密度不均（箭），邊緣密度較高，CT值約35HU；c）增強(qiáng)掃描靜脈期示病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化（箭），CT值約74HU，其內(nèi)無強(qiáng)化液化區(qū)；d）肺組織結(jié)構(gòu)消失，代之以增生的纖維組織，少至中等量慢性炎細(xì)胞浸潤（HE，×100）。

圖2 男，75歲，左肺上葉尖后段中分化鱗癌。a）患者入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺上葉病灶（箭），呈類圓形、無分葉、毛刺等，擬診為增殖灶；b）10個(gè)月后患者因咳嗽、發(fā)熱來診，發(fā)現(xiàn)病灶較前明顯增大（箭）；c）MPR清楚顯示分葉（箭）、短毛刺及棘狀突起，周圍見片狀密度增高模糊影（考慮合并肺部感染所致）；d）鏡下鱗狀細(xì)胞癌癌細(xì)胞排列呈異型的細(xì)胞巢，細(xì)胞不同程度異型，核大、深染，易見核分裂（HE，×100）。

圖3 男，45歲，左肺上葉中分化腺癌。a）橫軸面薄層肺窗示病灶呈類圓形（箭），邊緣清楚，深分葉，長毛刺，血管集束征；b）橫軸面薄層肺窗示空泡征、短毛刺、棘狀突起（箭）；c）MPR能更好顯示胸膜凹陷（箭），棘狀突起；d）鏡下腺癌細(xì)胞為柱狀或立方狀，中度異型，形成腺樣結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)多樣，浸潤性生長（HE，×100）。

圖4 女，68歲，右肺上葉中分化鱗癌。a）橫軸面平掃示右肺上葉一不規(guī)則小結(jié)節(jié)（箭），邊緣清楚，深分葉；b）MPR示近肺門側(cè)支氣管充氣征（箭），其進(jìn)入結(jié)節(jié)一段后截?cái)?，相?yīng)支氣管壁增厚、局部見小結(jié)節(jié)；c）縱膈窗平掃示病灶CT值約29HU（箭）；d）動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)較均勻強(qiáng)化（箭），病灶實(shí)性部分CT值約54HU；e）靜脈期病灶強(qiáng)化程度增加（箭），實(shí)性部分CT值約76HU；f）癌細(xì)胞異型性明顯，核大、深染，核分裂象較多，癌細(xì)胞形成大小不等巢狀結(jié)構(gòu)（HE，× 100）。

2.SPLC的MSCT主要表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

SPLC的CT征象反映了腫瘤的生長模式及瘤周的病理改變，正確認(rèn)識(shí)這些征象，可以提高診斷的正確性。①分葉征是指CT圖像示腫瘤邊緣凹凸不平呈梅花狀突出［5］，其形成與腫瘤膨脹性或填充性生長、生長速度不均及肺支架結(jié)構(gòu)的制約有關(guān)［6］。本組SPLC中深分葉33例，淺分葉7例。②毛刺征表現(xiàn)為自病灶邊緣向周圍肺野伸展呈放射狀排列的無分支的線條影，近瘤體處略粗。毛刺征的形成是因病變的浸潤生長，致病灶周圍間質(zhì)對(duì)腫瘤反應(yīng)性改變。毛刺可長可短，本組SPLC顯示毛刺征中短毛刺居多（占82%）。③胸膜凹陷表現(xiàn)為瘤灶鄰近胸膜間見喇叭口，其與瘤灶線影相連。主要病理基礎(chǔ)是胸膜沿腫瘤方向的牽拉和局部胸膜增厚粘連［7］。本組SPLC胸膜凹陷征34例。Saito等［8］研究認(rèn)為有胸膜凹陷的小肺癌中發(fā)生胸膜浸潤的可能性很高，應(yīng)盡早切除。④棘狀突起表現(xiàn)為腫瘤邊緣一處或多處長2～6mm，寬2.5～6.6mm的棘形突出，其頂端尖銳或鈍圓。病理基礎(chǔ)腫瘤細(xì)胞在血管支氣管周圍的間質(zhì)內(nèi)浸潤或沿淋巴管內(nèi)蔓延。⑤肺癌的支氣管充氣征由于瘤組織在細(xì)支氣管和肺泡表面生長，不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，其內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)得以保存，而形成殘留含氣支氣管影。本組SPLC空氣支氣管征17例，均位于肺門側(cè)，表現(xiàn)為支氣管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)一段就發(fā)生各種形態(tài)的阻斷，管壁邊緣多不規(guī)則。

關(guān)于肺癌血供來源意見不一，羅香國等［9］認(rèn)為肺癌以支氣管動(dòng)脈供血為主兼有肺動(dòng)脈及其它體循環(huán)動(dòng)脈供血，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為肺動(dòng)脈不參與肺癌供血［10］。CT能夠通過檢測進(jìn)入病灶血管及血管外間隙對(duì)比劑的量的多少反應(yīng)出不同的CT值即使得強(qiáng)化程度得以量化。肺癌的強(qiáng)化程度取決于對(duì)比劑在血管內(nèi)和血管外組織內(nèi)滯留的程度［11］。Yamashita等［12］研究表明周圍型肺癌的強(qiáng)化程度與血管的數(shù)量及類型有密切關(guān)系。張敏鳴等［13］將肺癌的微血管分布分為均勻分布型和周圍密集分布為主型。本組SPLC病例有36例呈結(jié)節(jié)狀均勻性強(qiáng)化，17例呈不均勻斑片狀強(qiáng)化，在一定程度上說明肺癌的微血管分布是不盡相同的。SPLC中50例強(qiáng)化差值在20～60HU間。增強(qiáng)掃描能夠明確病灶有無壞死，本組SPLC病例7例可見無強(qiáng)化壞死區(qū)。

3.SPLC與FOP的鑒別診斷

SPLC與FOP兩者的MSCT征象雖有重疊，但有些征象出現(xiàn)的頻次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPLC多為類圓形、邊界清楚，而FOP多為不規(guī)則形、邊界模糊。FOP周圍的炎性滲出致邊界模糊［14］，而SPLC腫瘤侵犯肺泡壁邊界多較清楚。本組病例SPLC多為深分葉，而淺分葉在兩組病例中檢出率相近，因此將深、淺分葉分別統(tǒng)計(jì)對(duì)兩者的鑒別診斷更有價(jià)值。通常認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)有細(xì)毛刺多為惡性，粗大長毛刺常由增生的纖維結(jié)締組織所形成多為良性病變，本組病例表現(xiàn)與之相符。胸膜改變?cè)趦烧叩谋憩F(xiàn)亦有不同，SPLC多為胸膜凹陷，而FOP多為胸膜增厚?？赡芘cFOP多位于肺邊緣胸膜下、部分病灶跨葉間裂生長有關(guān)。本組SPLC中無1例跨胸膜生長，34例胸膜凹陷中20例與胸壁有一定的距離，6例胸膜增厚的SPLC均緊鄰胸膜。本組病例中SPLC出現(xiàn)暈征的幾率小于FOP，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者的暈征表現(xiàn)亦有區(qū)別，肺癌結(jié)節(jié)與暈征交界面及暈征與肺野交界面均境界清楚，而炎性結(jié)節(jié)與兩者的交界面大都模糊［15］。而Furuya等［16］研究認(rèn)為暈征出現(xiàn)100%為惡性，與本研究不符。兩者支氣管充氣征出現(xiàn)的頻次差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩者支氣管充氣征的影像表現(xiàn)有所不同。本組SPLC支氣管充氣征多表現(xiàn)為支氣管阻斷，管壁邊緣多不規(guī)則，而FOP支氣管充氣征表現(xiàn)為樹枝狀支氣管伸入病灶，管壁邊緣多較光整，無明確狹窄及阻塞。因此病灶內(nèi)出現(xiàn)支氣管中斷改變時(shí)多為惡性腫瘤［17］?？张菡?、壞死及血管集束征在本組病例中的頻次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，影像表現(xiàn)無特異性。

SPLC以結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化為主，且強(qiáng)化程度多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。而FOP以不均勻或環(huán)形強(qiáng)化為主，強(qiáng)化程度多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。兩者強(qiáng)化程度在Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)時(shí)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)OP整體強(qiáng)化程度要高于SPLC。在兩者的鑒別診斷中以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為診斷指標(biāo)診斷SPLC具有較高的敏感度而特異度差，以Ⅱ級(jí)為診斷指標(biāo)診斷SPLC的特異度高而敏感度差。兩個(gè)診斷指標(biāo)的陽性似然比均小于10，診斷效能差。因此在鑒別診斷時(shí)需要根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行分析。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于肺癌高危人群或平掃征象傾向于肺癌時(shí)選擇Ⅱ～Ⅲ級(jí)作為診斷指標(biāo)，減少漏診，以免延誤肺癌的早期檢出，但建議做穿刺活檢，因?yàn)樵撝笜?biāo)誤診率較高；而對(duì)于非肺癌高危人群或平掃征象難以與FOP鑒別時(shí)選擇以Ⅱ級(jí)為診斷指標(biāo)，減少誤診率，避免不必要的手術(shù)切除，但是要隨訪以降低漏診。

綜上所述，MSCT為診斷SPLC提供了豐富的影像信息，熟悉并掌握平掃征象及增強(qiáng)特點(diǎn)可提高SPLC早期診斷率及與FOP鑒別診斷能力。對(duì)于不典型病例，鑒別診斷確實(shí)困難時(shí)，應(yīng)根據(jù)條件建議進(jìn)一步穿刺活檢或6個(gè)月內(nèi)隨診，以免延誤肺癌的早期檢出。

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