跗外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

申立林，藺翠霞，孫雪生，李新霞，朱濤，李強(qiáng)

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，山東 萊蕪 271199)

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跗外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

申立林，藺翠霞，孫雪生，李新霞，朱濤，李強(qiáng)

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，山東 萊蕪 271199)

目的 探討拇甲瓣切取術(shù)后供區(qū)修復(fù)方法，以更大程度地保留拇趾的功能。方法 用以跗外側(cè)動(dòng)脈為蒂的跗外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)拇甲瓣創(chuàng)面，該皮瓣以跗外側(cè)動(dòng)脈和足背動(dòng)脈及其伴行的的靜脈為蒂，皮瓣內(nèi)含有足背外側(cè)皮神經(jīng)可恢復(fù)受區(qū)的感覺(jué)；皮瓣的供區(qū)植皮修復(fù)。結(jié)果 移植的皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，外觀功能良好。結(jié)論 跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面，具有成活率高、皮瓣薄不用二期修形等特點(diǎn)。

跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣；拇甲瓣；皮膚移植；修復(fù)外科手術(shù)

拇甲瓣移植術(shù)是手指缺損修復(fù)再造的最理想的術(shù)式，已被許多專家列為手指再造和修復(fù)方法的首選[1]。但是，如何更大程度地保留和恢復(fù)供區(qū)拇趾的長(zhǎng)度和功能卻有許多不同方法。2007年3月—2012年6月，我科采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣逆行移植修復(fù)拇趾缺損11例，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病人11例，男8例，女3例；年齡為19～41歲，平均31.3歲。致傷原因：機(jī)器絞傷9例，砸壓傷2例。其中急癥一期手術(shù)2例，二期手術(shù)9例。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前用小型多普勒測(cè)出跗外側(cè)動(dòng)脈的體表投影線，并以此為軸線，以此軸線與趾短伸肌的外側(cè)緣的交點(diǎn)為中心點(diǎn)，以此軸和中心點(diǎn)為中心用記號(hào)筆描出皮瓣的范圍(圖1A)。首先，在足背動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)處切開(kāi)顯露跗外側(cè)動(dòng)脈的起始處，可見(jiàn)到較粗大的跗外側(cè)動(dòng)脈及其伴行的2～3條靜脈血管束，有時(shí)是兩條跗外側(cè)血管束。在拇趾短伸肌深層向外側(cè)最大

程度地游離。其次，切開(kāi)皮瓣的內(nèi)側(cè)緣于深筋膜的深面向外翻起，將至趾短伸肌的外側(cè)緣時(shí)，注意皮瓣的皮動(dòng)脈的穿支就在此處，切勿損傷。然后依次切開(kāi)皮瓣的前緣、外緣和后緣。此時(shí)特別注意切取的層面，一定不要損傷骨膜和肌腱表層的腱膜，否則植皮不易成活。切取后緣時(shí)注意先在皮下找到來(lái)自外踝后下方的足外側(cè)皮神經(jīng)，保留足夠長(zhǎng)度以便與受區(qū)的感覺(jué)神經(jīng)縫合。皮瓣完全游離后向上翻起，注意讓跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支完全包括在內(nèi)，至趾短伸肌外緣時(shí)，仔細(xì)游離(必要時(shí)攜帶部分肌肉組織以免損傷皮支)，然后向內(nèi)上方翻起趾短伸肌繼續(xù)向跗外側(cè)動(dòng)靜脈近段游離，直至與開(kāi)始游離的那段會(huì)師。將皮瓣從趾短伸肌腹下向內(nèi)側(cè)掏過(guò)(圖1B)。用血管夾阻斷跗外側(cè)動(dòng)脈起始處近段的足背動(dòng)脈以觀察皮瓣的血運(yùn)，觀察血運(yùn)良好后，此處結(jié)扎切斷足背血管，繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離直至足底穿支近側(cè)。通過(guò)明道轉(zhuǎn)移至拇趾創(chuàng)面，皮瓣的神經(jīng)與跖底神經(jīng)吻合[2]。皮瓣供區(qū)用腹壁中厚皮片植皮修復(fù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后11例皮瓣全部成活。有1例在游離跗外側(cè)血管時(shí)損傷了1條靜脈，術(shù)中皮瓣呈暗紅色，經(jīng)及時(shí)吻合靜脈后緩解。隨訪3個(gè)月～1年，拇趾不臃腫，無(wú)磨損，不需二期修形。感覺(jué)恢復(fù)情況：4例達(dá)到S3級(jí)，6例達(dá)到S2級(jí)，1例達(dá)到S1級(jí)。其中1例病人，右手拇指Ⅱ度缺損，同時(shí)伴有示、中指缺損，皮瓣修復(fù)術(shù)后1年，行拇甲瓣移植再造拇指，術(shù)后跗外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面，皮瓣成活，療效滿意(圖1C、D)。

A：術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)；B：拇甲瓣及皮瓣切??；C：皮瓣轉(zhuǎn)移供區(qū)植皮；D：術(shù)后1年隨訪外觀。

3 討 論

3.1拇甲瓣移植術(shù)后供區(qū)修復(fù)的重要性

拇甲瓣與拇指皮膚、指甲及結(jié)構(gòu)具有天生的相似性，當(dāng)用于再造或修復(fù)拇指損傷時(shí)，常常能得到非常滿意的效果[3]。近年來(lái)王增濤[4]又推出了手指的組合全形再造術(shù)式，可以根據(jù)需要切取大小不同的拇甲瓣，廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)手指再造，同樣能取得外形和功能逼真的效果。因此，更增加了拇甲瓣應(yīng)用的廣泛性。但是，拇甲瓣切取后，由于拇趾肌腱和趾骨裸露缺少軟組織床，單純植皮往往不易成活。即使成活一部分，由于缺少皮下脂肪，后期形成貼骨瘢痕，容易受磨損形成難愈合的潰瘍。部分醫(yī)師把趾骨肌腱縮短截趾縫合，這樣勢(shì)必會(huì)影響足底的應(yīng)力結(jié)構(gòu)和功能，如彈跳、快速行走、爬坡明顯受限。隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們對(duì)生活質(zhì)量要求越來(lái)越高，不僅需要美觀、功能健全的手指，還需要最大程度地保留拇趾的功能。如何更好地解決這個(gè)問(wèn)題，成為顯微外科醫(yī)生必須解決的一大問(wèn)題。

3.2皮瓣轉(zhuǎn)移是修復(fù)拇甲瓣供區(qū)的首選方法

拇甲瓣供區(qū)肌腱、趾骨的裸露不能縮短縫合，植皮效果又不好，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)這類創(chuàng)面自然成為首選。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道了許多種皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇甲瓣供區(qū)的方法。國(guó)內(nèi)康慶林等[1]也報(bào)道了多種皮瓣修復(fù)方法，其中包括對(duì)側(cè)游離皮瓣移植及局部轉(zhuǎn)移皮瓣，等等。這些修復(fù)方法都是比較實(shí)用的，保留了拇趾的長(zhǎng)度和功能。但是容易受到條件的限制，比如手術(shù)操作難度大、需要二期修形等。

3.3跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇甲瓣供區(qū)的優(yōu)缺點(diǎn)

該皮瓣具有皮膚薄、質(zhì)地優(yōu)良、彈性好等特點(diǎn)，愈合后不臃腫，不用二期修形；供區(qū)相對(duì)隱蔽，植皮后不受鞋子的磨損；最大的優(yōu)點(diǎn)是其血管解剖恒定，管徑粗，血供充足，成活率高；它還有血管蒂長(zhǎng)等特點(diǎn)，可以經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，且能夠到達(dá)前足任意區(qū)域；它的血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于足背動(dòng)脈的足底穿支處，切取后不影響前足的血運(yùn)，不受第一跖血管是否切取的限制；另外，此皮瓣內(nèi)含有知名的皮神經(jīng)，可以與受區(qū)跖底神經(jīng)吻合重建感覺(jué)。該皮瓣的缺點(diǎn)是犧牲足部1條主要血管——足背動(dòng)脈和足背外側(cè)皮神經(jīng)[5]。

3.4手術(shù)操作注意事項(xiàng)

①手術(shù)選擇該皮瓣的前提是切取拇甲瓣時(shí)保留足背動(dòng)脈的足底穿支及其以近的部分。②術(shù)前最好用多普勒測(cè)查跗外側(cè)動(dòng)脈走行及穿支的位置。③手術(shù)先從踝前伸肌支持帶下方切開(kāi)顯露足背動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈并向外側(cè)游離一段，這樣可以更明確跗外側(cè)動(dòng)脈在足外側(cè)的走行方向，便于消除因多普勒測(cè)查的假象帶來(lái)的麻煩。④皮瓣在切取外側(cè)部分時(shí)一定要注意把握好層次，保留好骨膜和腱周膜。⑤在游離趾短伸肌外緣時(shí)，一定要在深筋膜的深層游離，最好帶上少部分肌肉，以免損傷該處皮穿支。

[1] 康慶林,柴益民,曾炳芳,等. 拇甲瓣切取術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面覆蓋的方法選擇[J]. 中華顯微外科雜志, 2007,30(4):267-269,323.

[2] 魏勇,李鈞,童哲,等. 跗外側(cè)皮瓣修復(fù)拇甲皮瓣術(shù)中拇趾供區(qū)的創(chuàng)面[J]. 中華手外科雜志, 2010,30:318.

[3] ST-LAURENTJY S, LANZETTA M. Resurfacing of the donor defect after wrap-around toe transfer with a free lateral forarm flap[J]. J Hand Surg Am, 1997,22:913-917.

[4] 王增濤. 手指全形再造的重要意義[J]. 中華顯微外科雜志, 2011,34(4):265.

[5] 苗衛(wèi)華,劉振,許超. 逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2010,24(1):53-56.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

LATERAL TARSAL ARTERY FLAP FOR RESURFACING OF THE DONOR DEFECT AFTER WRAP-AROUND TOE TRANSFER WITH A FREE FLAP

SHENLilin,LINCuixia,SUNXuesheng,LIXinxia,ZHUTao,LIQiang

(Department of Orthopedics Ⅱ, The Laiwu City Hospital, Taishan Medicinal College, Laiwu 271199, China)

ObjectiveTo explore the methods to close the donor defect of the great toe after wrap-around flap transfer so as to keep function of the great toe as much as possible.MethodsA lateral tarsal flap was used to close the great toe defect after wrap-around flap transfer in nine patients. The flap was a reverse flow flap. The foot dorsal artery and the lateral tarsal artery and their following veins were the base blood vessel of the flap. There were lateral cutaneous nerves in the flap that can resume the fee-ling of great toe.ResultsAll the flaps of the nine cases survived. Postoperative follow-up for 3-12 months indicated both the appearance and function were good.ConclusionLateral tasal artery flap to close the wound of the great toe after wrap-around flap transfer has lots of merits such as high survival and thin flap that does not need a secondary correction of the flank shape.

lateral tarsal artery flap; wrap-around flap; skin transplantation; reconstructive surgical procedures

2014-02-23;

2014-07-28

申立林(1973-)，男，主治醫(yī)師。

孫雪生(1962-)，男，主任醫(yī)師。

R622.1

A

1008-0341(2015)01-0042-02