芻議醫(yī)院收支預(yù)算管理的方法

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 梁桂鳳

醫(yī)院收支預(yù)算管理是以醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算為基礎(chǔ)，逐漸擴(kuò)展到醫(yī)療采購、成本管理以及資金和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用預(yù)算，進(jìn)而形成一個較為完整的預(yù)算體系。目前來看，國家財政以衛(wèi)生部門所屬的醫(yī)院采取的主要預(yù)算管理方法是核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助以及超支不補(bǔ)與結(jié)余留用，即對各項(xiàng)資金統(tǒng)一核算和管理。

一、核定收支

對于醫(yī)院而言，其將所有的收入（其中包括財政補(bǔ)助業(yè)務(wù)收入、非財政補(bǔ)助業(yè)務(wù)收入）與各項(xiàng)支出，進(jìn)行統(tǒng)一編列預(yù)算，并報主管部門審核；主管部門以及財政管理部門，基于醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財務(wù)收支現(xiàn)狀以及財政政策和地方財力可能性，對醫(yī)院年度收支規(guī)模進(jìn)行核定。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求為基礎(chǔ)，根據(jù)國家財政政策和要求，結(jié)合醫(yī)院財務(wù)收支水平具體確定。

針對該種預(yù)算方法，實(shí)際上在核定收支、實(shí)際收支相距甚遠(yuǎn)的情況下，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎之。尤其是對于一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支預(yù)算管理而言，只是一種估算，若將核定收支結(jié)果作為核定補(bǔ)助的主要依據(jù)，則需進(jìn)行精算，這主要是因?yàn)橐驗(yàn)樾枰_定補(bǔ)償?shù)念~度。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全年收支難以在年初準(zhǔn)確精算出來，而且試點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年實(shí)際收支與核定收支相距甚遠(yuǎn)。比如，某縣財政年初對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入核定4052萬元，而年末實(shí)際只有2820萬元。之所以會有如此大的差距，原因有主觀方面的，也有客觀方面的。從根本上來講，“核定收支”不能成為核定補(bǔ)償主要依據(jù)。實(shí)踐中，為確?；踞t(yī)療服務(wù)活動的正常運(yùn)行，在具體操作層面上應(yīng)對進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖兏?，比如可采取“超收提成”、或者“超收全額返還”的管理方法。究其原因，主要是因?yàn)椴糠轴t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效有所滑坡，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表現(xiàn)的更為突出，農(nóng)村居民原本可就近看病，如果依然采取上述方法，則不得不舍近求遠(yuǎn)去城市就醫(yī)。不僅勞民傷財，而且還加大了城市醫(yī)院的壓力?；鶎俞t(yī)院采用上述方法，雖然可以有效改變基層醫(yī)療服務(wù)萎縮的局面，但卻違背了“規(guī)定動作不走樣”的要求。在該種情況下，基層醫(yī)院將面臨非常尷尬的境遇：或違背政策，或眼看著服務(wù)萎縮。因此，筆者認(rèn)為在現(xiàn)行政策背景下，可以靈活采取核定收支的方法，針對實(shí)際情況，合理選擇。

二、實(shí)項(xiàng)補(bǔ)助

醫(yī)院收支預(yù)算管理方法之一，即實(shí)項(xiàng)補(bǔ)助，是在醫(yī)院非財政補(bǔ)助收入難以滿足實(shí)際支出時，而采取的一種方法。國家財政以醫(yī)院的收支狀況為參考，確定對某些支出項(xiàng)目補(bǔ)助，比如醫(yī)務(wù)人員的工資、醫(yī)院的大型基礎(chǔ)設(shè)施修繕等支出項(xiàng)目補(bǔ)助。從實(shí)踐來看，政府財政補(bǔ)貼勢在必行，以北京市試點(diǎn)醫(yī)院為例，包括宣武醫(yī)院、朝陽醫(yī)院以及同仁醫(yī)院和天壇醫(yī)院在內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本上已經(jīng)完成了成本核算。其中，上述醫(yī)院共核算醫(yī)療項(xiàng)目18200項(xiàng)，盈利項(xiàng)目不到43%，而虧損項(xiàng)目卻超過了57%，從整體上來看處于虧損狀態(tài)。為了確保醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展，采取實(shí)項(xiàng)補(bǔ)助、政策補(bǔ)貼非常有必要，但須搞清楚兩件事，即如何補(bǔ)助？補(bǔ)助多少？對于醫(yī)院而言，若補(bǔ)少了，則醫(yī)院入不敷出，很難為繼，勢必在患者身上找出路；若補(bǔ)多了，則容易出現(xiàn)人浮于事的現(xiàn)象，造成公共財產(chǎn)和資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。基于此，筆者認(rèn)為在實(shí)項(xiàng)補(bǔ)助過程中，做到平衡是一門藝術(shù)，需要進(jìn)行合理的權(quán)衡。

三、超支不補(bǔ)與結(jié)余留用

醫(yī)院收支預(yù)算經(jīng)財政部門、主管部門核定后，預(yù)算管理工作交由醫(yī)院自求平衡。如果沒有特殊的原因，則增加的支出，財政和主管部門不追加經(jīng)費(fèi)；如果因增收節(jié)支而產(chǎn)生了結(jié)余，則醫(yī)院可自留使用。這就是收支兩條線管理方法，醫(yī)院采用該種方法時，即在政府核定醫(yī)院收支標(biāo)準(zhǔn)、總額基礎(chǔ)上實(shí)行收大于支的上繳，而支大于收的補(bǔ)助管理策略。從本質(zhì)上來講，不僅要確保政府履行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要的保證責(zé)任，而且還要通過嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。該種預(yù)算管理方法的選用，主要基于如下緣由。第一，政府對醫(yī)院負(fù)有雙重責(zé)任：首先是作為資產(chǎn)所有者，應(yīng)當(dāng)履行資產(chǎn)管理責(zé)任、以及承擔(dān)相應(yīng)的盈虧責(zé)任；其次是作為社會管理者，應(yīng)當(dāng)履行公共管理職責(zé)，切實(shí)落實(shí)和強(qiáng)化對涉及群眾利益的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，積極督促醫(yī)院規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為、提高業(yè)務(wù)質(zhì)量和水平，確保醫(yī)院提供的服務(wù)安全可靠、價格合理。需要強(qiáng)調(diào)的是：對醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)是財務(wù)收支層面的有效管理，即對收支監(jiān)管實(shí)行收支兩條線管理方法。第二，采取收支兩條線管理方法，可確保醫(yī)院公益性價值的體現(xiàn)。采用該種方法，可以有效改變當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)、自行支配以及收入歸己的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)；超收上繳有利于從嚴(yán)控制醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模，對于提高公立醫(yī)院資源應(yīng)用效益、從嚴(yán)控制醫(yī)院高新技術(shù)裝備以及發(fā)展基本醫(yī)療技術(shù)具有非常重要的作用。

四、結(jié)束語

總而言之，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理對了解自己的家底、有效調(diào)配醫(yī)療資源以及把握發(fā)展機(jī)遇，具有非常重要的作用，同時還可以在新的醫(yī)改形勢下使醫(yī)院爭取主動。在現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理過程中，應(yīng)當(dāng)打破傳統(tǒng)的事后算賬模式，不斷加強(qiáng)預(yù)算管理，不斷創(chuàng)新預(yù)算管理方法，嚴(yán)格以預(yù)算控制和引導(dǎo)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動，從而發(fā)揮預(yù)算管理的核心作用。

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