論瘀血證治

論瘀血證治

徐重明汪自源

(中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院中醫(yī)科，上海200081)

【關(guān)鍵詞】血瘀；辨證論治

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.03.039

【中圖分類號(hào)】R242

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)03-0427-02

作者簡(jiǎn)介：徐重明(1964—)，男，主任醫(yī)師，博士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

收稿日期：(2013-10-11)

瘀血是指血液在機(jī)體脈管、組織或器官內(nèi)的淤積，也包括血液運(yùn)行不暢，病變可涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等多種部位?！秲?nèi)經(jīng)》有“留血”的描述，漢·張仲景根據(jù)瘀血程度分別論述了蓄血、干血等，歷代醫(yī)家也根據(jù)瘀血的病理有多種闡發(fā)，如著血、凝血、血痹、積血等均是指血液停積不運(yùn)，凝滯留著于體內(nèi)；賊血、惡血均指對(duì)人體組織有傷害之血；干血、老血、敗血等是指已無(wú)正常生理功能而淤積日久不易祛除之血。清·王清任對(duì)瘀血證治的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)歸納和總結(jié)，并創(chuàng)立了膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等治療瘀血證的經(jīng)典方劑。我們?yōu)榱烁玫靥接懞脱芯筐鲅C治，在前人的基礎(chǔ)上，并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從3個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行闡述。

1病因病機(jī)的復(fù)雜多樣性

瘀血的復(fù)雜性主要在于病因病機(jī)的多樣性，具體歸納可分為3個(gè)方面論述。

1.1情志內(nèi)傷情志內(nèi)傷是瘀血證發(fā)病的重要原因之一，其中主要與怒、思有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》有云“怒則氣上”、“思則氣結(jié)”、“大怒則形氣絕而血菀于上”等，均說(shuō)明了情志因素可影響氣血的流暢和平衡。現(xiàn)代研究也證實(shí)，情志精神因素的不良影響可導(dǎo)致精神神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)，影響機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)血管的舒縮功能產(chǎn)生影響，引起臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，進(jìn)而形成氣血逆亂、氣滯血瘀的證候。如過(guò)度的精神焦慮或長(zhǎng)期的情緒抑郁，可使心脾氣結(jié)，初則氣滯，久則形成瘀血，可產(chǎn)生經(jīng)閉、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)及胃脘痛的證候。

1.2飲食不節(jié)飲食不節(jié)致瘀在歷代典籍中尚無(wú)系統(tǒng)的專篇論述，但隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究的深入，飲食因素在瘀血證形成中越來(lái)越占有重要地位，如冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等均與食入油膩肥甘過(guò)度、飲食不節(jié)有關(guān)。從中醫(yī)理論分析，其病機(jī)特點(diǎn)是因飲食不節(jié)，或過(guò)于肥甘，或過(guò)于寒冷，以致食傷脾胃，水濕不化，濕濁瘀阻于體內(nèi)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，水、濕、瘀、濁等集聚于脈道，從而形成血瘀證；或脾胃不運(yùn)，水濕化熱，熱與血結(jié)，可形成蓄血病證。

1.3起居起居因素主要有外感病邪及外傷致瘀。外感六淫包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等均可導(dǎo)致血瘀證，其中以寒邪和濕邪最為多見(jiàn)。如《內(nèi)經(jīng)》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，“天寒日陰則人血凝泣”，說(shuō)明寒邪傷人可致血行瘀阻。臨床上常見(jiàn)血瘀痹阻之證，其病因多為久居濕地，或雨水淋身，濕氣內(nèi)侵，日久造成寒濕痹阻于血脈、筋骨、關(guān)節(jié)等；或者暑熱天氣，濕熱熏蒸，以致濕熱痹阻于內(nèi)，從而形成血瘀證。外傷致瘀也是重要原因之一，《諸病源候論》曰“血之在身隨氣而行，常無(wú)停積，若因墮墜損傷，即血行失度……皆成瘀血”?！峨s病廣要·瘀血篇》指出“跌仆損傷或被人踢打，或物相碰，或取閃肭，或奔走努力……一時(shí)不覺(jué)，過(guò)至半日或一二三日發(fā)者有之，十?dāng)?shù)日或半月一月而發(fā)者有之”。以上均說(shuō)明了外傷可導(dǎo)致血行失常而致瘀血證。

2癥狀的共同性

瘀血雖然病因病機(jī)復(fù)雜，但是其癥狀有其共同性，主要有以下5個(gè)方面。

2.1疼痛中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛”，不通是氣滯血瘀的重要病理環(huán)節(jié)，凡瘀阻的部位，均可見(jiàn)到疼痛之癥狀，其特點(diǎn)是部位較固定，呈刺痛或隱痛，經(jīng)久不止，亦可突發(fā)劇痛，按之不適，遇寒尤甚，得溫則舒。唐容川在《血證論》曾指出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛”，“惡血不盡，阻滯其氣，故作痛也”。

2.2發(fā)熱歷代醫(yī)家對(duì)瘀血證發(fā)熱均有一定的論述，唐容川《血證論》曰：“瘀血發(fā)熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發(fā)熱……瘀血在肌腠，則寒熱往來(lái)……瘀血在府，則血室主之……瘀血在臟，則肝主之，以肝司血故也。證見(jiàn)骨蒸勞熱，手足心燒……”王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》中論述瘀血發(fā)熱特點(diǎn)為“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒”，認(rèn)為瘀血之熱兼有內(nèi)熱、身熱二端。

2.3結(jié)塊組織臟腑器官有瘀血，可因瘀血而結(jié)，形成結(jié)塊，逐漸增大，按之較硬，或兼疼痛固定不移。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝脾大、乳房小葉增生等，均有部分證型屬于血瘀證范疇。

2.4出血中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何原因引起的出血，均可發(fā)生血不循經(jīng)、離經(jīng)出道的病理變化，中醫(yī)稱之為“離經(jīng)之血”。唐容川認(rèn)為離經(jīng)之血不論清血或鮮血均是瘀血，如吐血、咯血、便血、尿血等，均有屬于瘀血證型之癥狀表現(xiàn)。如出血之前有疼痛癥狀者，瘀血祛出，其痛可減。

2.5舌脈瘀血證舌象表現(xiàn)均有舌質(zhì)青紫或黯有瘀點(diǎn)，脈象為澀。

3證候分型的不同性

瘀血證雖然在癥狀上有共同性，但證候分型具有多種多樣性，具體可分為8種情況。

3.1血瘀留肺，肺絡(luò)受損證見(jiàn)：咳血咯血，血色紫黯，或呈塊狀，胸部窒悶或疼痛，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)數(shù)而澀。治宜化瘀止血。常用藥物有白茅根、茜草、花蕊石、白及、仙鶴草、炒蒲黃、三七等。

3.2瘀阻心胸，心脈不通證見(jiàn)：心胸悶痛或絞痛陣作，心悸怔忡，舌苔薄白，質(zhì)紫，脈細(xì)澀或有歇止。多見(jiàn)于心臟神經(jīng)官能癥、冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛等。治宜活血化瘀，行氣通脈。常用藥物有當(dāng)歸、紅花、桃仁、三棱、柴胡、枳殼、薤白、川牛膝等。

3.3氣滯血結(jié)，瘀積肝脾證見(jiàn)：脅下腹內(nèi)有癥塊，逐漸增大，按之硬且痛，大便干結(jié)，面色晦黯，或有紅縷，舌質(zhì)紫，脈細(xì)弦。多見(jiàn)于肝硬化、肝脾大、肝癌及腹腔其他腫瘤等。治宜行氣化瘀消堅(jiān)。方藥可用膈下逐瘀湯，常用藥物有丹參、當(dāng)歸、紅花、香附、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)、鱉甲、穿山甲珠等。

3.4瘀阻清竅證見(jiàn)：頭痛頻發(fā)，部位相對(duì)固定，或有頭部外傷史，舌質(zhì)紫，脈弦。多見(jiàn)于頑固性頭痛、腦震蕩后遺癥等。治宜活血通竅。方藥可用通竅活血湯加減，常用藥物有當(dāng)歸、三棱、丹參、川芎、白芷、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、全蝎、赤芍藥等。

3.5熱與血結(jié)，蓄血于下證見(jiàn)：身熱有汗不解，如狂或發(fā)狂，大便色黑，小便自利，舌苔薄黃，脈沉澀?？梢?jiàn)于外感熱病蓄血癥。治宜清熱化瘀。方藥可用桃仁承氣湯，常用藥物有大黃、黃芩、連翹、赤芍藥、甘草等。

3.6痰瘀痹阻，邪留經(jīng)絡(luò)證見(jiàn)：骨節(jié)痠痛，經(jīng)久不已，腫大且較硬，按之則痛，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，功能障礙，舌苔薄白，脈細(xì)滑。多見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎等。治宜化痰祛瘀通絡(luò)。常用藥物有芥子、當(dāng)歸尾、川芎、全蝎、蜂房、穿山甲珠、地龍、制天南星等。

3.7瘀阻膀胱，氣化不利證見(jiàn)：尿血，血色紫黯，或鏡下血尿，排尿澀痛不暢，少腹墜痛，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫，苔薄黃。多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染或腫瘤。治宜滲利水濕，化瘀散結(jié)。方藥可用抵當(dāng)丸加減，常用藥物有牛膝、制大黃、烏藥、琥珀等。

3.8瘀阻胞宮，沖任不調(diào)證見(jiàn)月經(jīng)過(guò)期，澀少不暢，色紫有塊，或經(jīng)閉，痛經(jīng)，或產(chǎn)后惡露不盡，舌質(zhì)紫，脈細(xì)澀。治宜化瘀活血，調(diào)理沖任。常用藥物有當(dāng)歸、紅花、牡丹皮、赤芍藥、川芎、牛膝、延胡索、肉桂、烏藥、益母草、生蒲黃、茺蔚子等。

小結(jié)綜上所述，瘀血證治內(nèi)容豐富，其論述記載歷史悠久，其獨(dú)特的病因病機(jī)和證治體系對(duì)當(dāng)今的中醫(yī)臨床仍有指導(dǎo)意義，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘和研究，對(duì)于弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)必將具有重要的意義。

(本文編輯：石康)