濾過性手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C致低眼壓的臨床觀察

葉東升

（赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

臨床觀察發(fā)現(xiàn)抗青光眼濾過性手術(shù)失敗常見的原因，主要是結(jié)膜濾過泡瘢痕化后導(dǎo)致的濾過減少，眼壓升高，很多難治性青光眼如葡萄膜炎、無晶體眼、新生血管性青光眼患者術(shù)后濾過泡易發(fā)生瘢痕化，造成術(shù)后眼壓失控，出現(xiàn)視功能不可逆損害.一直以來，國內(nèi)外致力于多種抗瘢痕藥物的研究，將手術(shù)中單獨1次使用MMC作為青光眼濾過術(shù)中抗瘢痕形成的輔助手段.在抗青光眼濾過性手術(shù)中單獨一次使用絲裂霉素C（MMC），能有效預(yù)防濾過泡瘢痕化，延長濾過泡功能，控制眼壓.提高抗青光眼濾過性手術(shù)成功率.但過強的濾過也增加了術(shù)后低眼壓和低眼壓性黃斑病變的發(fā)生率.因此，在抗青光眼濾過性手術(shù)中，科學(xué)合理的使用抗代謝藥物至關(guān)重要.本文對我院2007—2011年30例青光眼濾過手術(shù)聯(lián)合MMC患者進行跟蹤觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

30例(43眼)青光眼中，女19例；男11例；年齡15～45歲，平均37歲.30例中急性閉角型青光眼6例（6眼）；開角型青光眼12例（20眼）；先天性青光眼4例（7眼）；抗青光眼手術(shù)失敗者3例（3眼）；新生血管性青光眼5例（5眼）；色素膜炎繼發(fā)性青光眼2例（2眼）.術(shù)前常規(guī)檢查：視力、視野、眼壓、房角等并詳細記錄，隨訪6—24個月.

1.2 手術(shù)方式和用藥方法

先做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，再做4×4mm等腰三角型鞏膜瓣，將與鞏膜瓣大小相似的棉片，用濃度為0.2-0.4mg/mlMMC溶液浸濕后放置在鞏膜瓣及Temnon囊下2-5分鐘取出，用平衡鹽溶液充分沖洗術(shù)野，按常規(guī)完成濾過手術(shù)步驟、結(jié)膜下注射慶大霉素2萬μ+地塞米松2.5mg，術(shù)后用藥同常規(guī)濾過性手術(shù).

2 結(jié)果

根據(jù)同仁醫(yī)院張舒心主編的《青光眼治療學(xué)》診斷低眼壓及低眼壓性黃斑病變的標準，眼壓介于0.667～1.33kpa（5～10mmHg）之間一般不引起眼球組織和視功能的破壞，臨床上把眼壓在0.667kpa（5mmHg）以下者稱為低眼壓；眼壓持續(xù)在0.667kpa（5mmHg）以下，視力下降及黃斑皺褶形成稱為低眼壓性黃斑病變.本文報告的病例術(shù)后隨訪1-2年，結(jié)果43眼中，有21眼術(shù)后視力提高1～2行，有19眼保持術(shù)前視力不變，只有3眼較術(shù)前視力下降.本組病例濾過性手術(shù)聯(lián)合MMC術(shù)后眼壓控制成功率95.81%.發(fā)現(xiàn)一周左右雙眼先后出現(xiàn)絲狀角膜炎1例；一月左右低眼壓發(fā)生12眼，占27.9%，2月左右低眼壓發(fā)生7例，占16.2%，低眼壓黃斑病變5眼，占11.6%；經(jīng)濾過泡修補術(shù)后眼壓再次升高者1例.其余4例眼壓維持在7—12mmHg之間.

3 討論

目前抗代謝藥物MMC在抗青光眼濾過性手術(shù)中的使用逐漸增多，臨床證明MMC能有效地提高抗青光眼濾過手術(shù)的成功率，可以將眼壓控制在與青光眼患者視神經(jīng)損傷相適應(yīng)水平，有著較好的臨床效果.本文報告濾過性手術(shù)聯(lián)合MMC手術(shù)成功率為95.81%.劉秀文等報導(dǎo)手術(shù)成功率為100%[1]；吳玲玲報導(dǎo)手術(shù)成功率為90.5%[2]；由此可見MMC在難治性青光眼術(shù)中的應(yīng)用大大提高了青光眼濾過手術(shù)的成功率.隨著MMC的大量應(yīng)用，其并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯增加，因此全面了解其結(jié)構(gòu)、作用機理及對眼的毒性反應(yīng)尤為重要.

MMC為細胞周期相對非特異性藥物，作用于細胞周期活動的各個階段，無論細胞是處在靜止期還是處在增殖期，MMC對其均有作用.接觸期無論是否合成DNA的細胞，都會受到抑制，接觸結(jié)束后細胞也將不能增殖.絲裂霉素的細胞增殖抑制作用具有劑量和時間依賴性，MMC對成纖維細胞的抑制作用與濃度、作用時間密切相關(guān).有研究顯示：單劑MMC0.4mg/ml接觸5分鐘抵制率為90%，因此，使用MMC要注意它的濃度和作用時間，同時還要考慮個體差異.最初應(yīng)用MMC治療難治性青光眼，由于沒有臨床經(jīng)驗一律用0.4mg/ml作用時間5分鐘，結(jié)果低眼壓發(fā)生者12例；發(fā)生率為27.9%；低眼壓黃斑病變5例.均比文獻報告[3]持續(xù)低眼壓為15～17%；及張家口市第四醫(yī)院報告的低眼壓發(fā)生率 2～4周，17.9%；4～6周，7.7%的發(fā)生率高[1]，究其原因主要是由于MMC濃度較大，且作用時間較長所致.我們的經(jīng)驗是對于濾過性手術(shù)失敗者，色素膜炎繼發(fā)青光眼、新生血管性青光眼、急性閉角型青光眼年齡在40左右的患者術(shù)中應(yīng)用MMC時間較長4分鐘左右；對先天性青光眼、開角型青光眼作用時間3分鐘；對高度近視合并青光眼者作用時間更短2分鐘，自此低眼壓發(fā)生率減輕，低眼壓性黃斑病變未再發(fā)生.

由于MMC在抗青光眼濾過性手術(shù)中，應(yīng)用越來越廣泛，患者術(shù)后出現(xiàn)低眼壓的病發(fā)癥逐漸增多，因此對引起低眼壓原因的研究逐漸展開，Nuyts等[4]對應(yīng)用MMC患者的結(jié)膜下和鞏膜組織作了光鏡檢查，發(fā)現(xiàn)組織中的成纖維細胞過少，鞏膜的正常結(jié)構(gòu)受到破壞，從而導(dǎo)致濾過功能過強，這是造成持續(xù)性低眼壓的主要原因.Kinchhof等[5]還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MMC患者術(shù)后房水濾過減少，是MMC對睫狀體具有毒性作用，使睫狀上皮功能減退，房水分泌減少，造成低眼壓.針對造成低眼壓的原因，要具體問題具體分析，有些低眼壓患者在術(shù)后早期可自然恢復(fù)，也有些患者于術(shù)后4-6周內(nèi)眼壓恢復(fù)正常，對于持續(xù)低眼壓者，我們主要采取濾過泡修補術(shù)，術(shù)中探查如鞏膜組織形態(tài)無異常，采用10-0的尼龍線間斷縫合鞏膜傷口，再縫合結(jié)膜及筋膜，如發(fā)現(xiàn)鞏膜組織脆弱，軟化或壞死，在濾過部位行異體板層鞏膜移植.本文報告的出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓黃斑病變的5例，經(jīng)濾過泡修補后，其中4例眼壓恢復(fù)正常，2例視力恢復(fù)術(shù)前視力.另一例行MMC濾過術(shù)后眼壓持續(xù)低約3.0mmHg，2月后出現(xiàn)黃斑改變，行濾過泡修補術(shù)后眼壓再次升高，考慮其高度近視鞏膜壁薄對絲裂霉素的毒性反應(yīng)較大，再次手術(shù)時MMC的濃度為0.2mg/ml作用時間為2分鐘，術(shù)后眼壓控制良好.

低眼壓并不完全與視力損害相一致，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一些青光眼術(shù)后低眼壓患者，仍能保持良好的視力，有些低眼壓的患者，術(shù)后視力甚至比術(shù)前有提高，同仁醫(yī)院唐忻報告持續(xù)低眼壓半年至1年，不僅能保持原有的視力，甚至比術(shù)前還有改善.本文報告的二個月仍持續(xù)性低眼壓中7例，其中2例較術(shù)前視力提高，2例恢復(fù)術(shù)前視力.因此對于持續(xù)性低眼壓的患者只要沒有出現(xiàn)濾過泡滲漏，前房深度維持正常，視力保持良好，可采取長期觀察，盡量不要過早對濾過泡進行處理，避免因濾過泡破壞導(dǎo)致濾過量減少而發(fā)生眼壓失控.如果出現(xiàn)低眼壓性黃斑病變，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜皺褶，應(yīng)及時處理，防止不可逆的視力損害發(fā)生.

〔1〕劉秀文,等.濾過性手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素c致低眼壓的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，1999（09）.

〔2〕尹金福，等.脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤繼發(fā)新生血管性青光眼[J].中國實用眼科雜志，1996（09）.

〔3〕Hgginbotham EJ.Adjunct:veuseofmotomycininfiltrationSurgery.Lsitworththe risk[J]ArchOphthalmol，1997，115：1068.

〔4〕NuytsRMMA，F(xiàn)eltenPC，PelsE，eralAmJ Ophthalmol1994，118：225.

〔5〕KirchhofB.DietelbcorstM.Theef-fectof mitomycinContheaqueoushumordynamics inglaucomatouseyesARVOabstraetsSupplementtoInvest.Dphthalmol.VsSci.Philadelphia ，J.B.L:ppincitt，1993，815.