劉建設(shè)主任醫(yī)師治療女性圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)

高 莉 張淑麗 劉 娜

(河北省雞澤縣中醫(yī)院婦科，河北 雞澤 057350)

1 河北省邯鄲市中醫(yī)院老年科，河北 邯鄲 056001

女性圍絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)學(xué)稱絕經(jīng)前后諸證，是指婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，出現(xiàn)以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，臨床以烘熱、汗出為主要表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道目前我國已有1/5婦女步入圍絕經(jīng)期，其中出現(xiàn)癥狀者約占87．5%，中、重度者約占 50%［1］，已成為嚴(yán)重影響中老年女性生活質(zhì)量的主要疾患之一。西醫(yī)缺乏有效而安全可行的治療方法，癥狀嚴(yán)重者或可推薦使用雌、孕激素替代治療，一般多對(duì)癥處理，如使用α2受體激動(dòng)劑、β腎上腺素能阻斷劑、鎮(zhèn)靜-抗焦慮劑及抗抑郁劑等。

劉建設(shè)主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)，國家首屆中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療內(nèi)、外、婦、兒多科疑難雜癥，現(xiàn)將其女性圍絕經(jīng)期綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1．1 腎氣衰退為肇由，陰陽失調(diào)是病源 《素問·上古天真論》中記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，劉老師認(rèn)為此段話闡釋了由腎氣盛衰而導(dǎo)致的天癸—任、沖脈—胞—月經(jīng)等的一系列變化是一種自然規(guī)律，所以絕經(jīng)前后出現(xiàn)的病證不能完全歸咎于腎氣的衰退，但可以肯定的是腎氣的衰退是圍絕經(jīng)期綜合征一切病證的肇由，沒有腎氣的衰退就不會(huì)有月經(jīng)的變化，就不會(huì)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的病態(tài)表現(xiàn)。

每一個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷腎氣的盛衰，但絕經(jīng)前后的病狀表現(xiàn)卻不盡相同，嚴(yán)重程度因人而異，有人甚至出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥、精神分裂癥等，其中有諸多因素的影響，其中腎陰、腎陽之間的失調(diào)是病源。《靈樞·本神》中有“生之來，謂之精”，腎精為先天之精，可化生腎氣，腎氣再分為腎陰和腎陽。腎陰為人體陰液的根本，對(duì)機(jī)體各臟腑組織起著滋養(yǎng)、濡潤作用;腎陽為人體陽氣的根本，對(duì)機(jī)體各臟腑組織起著推動(dòng)、溫煦作用。腎陰和腎陽相互制約、相互依存、相互為用，維持著人體生理上的動(dòng)態(tài)平衡。

劉老師認(rèn)為，腎氣的盛衰決定著月事的的潮與絕。月事的潮與絕對(duì)女性來說是一重大事件，在此過程中出現(xiàn)腎陰、腎陽不能同進(jìn)同退，或者不能同等程度的進(jìn)退，就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的盛衰，腎陰和腎陽之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸證，其根本原因就是腎陰、腎陽的失調(diào)。若腎陰不足占主導(dǎo)，則精血衰少，髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈耳鳴;陰不維陽，虛陽上越則烘熱汗出;腎精虧少、腎府失養(yǎng)則腰痠腿軟;陰虛內(nèi)熱則五心煩熱。如腎陽虛衰為主導(dǎo)，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，并常致火不生土，脾失溫煦，則見面白神疲，畏寒肢冷，陰部重墜，納呆便溏，腰痠冷痛等癥。若腎陰陽俱虛者，則上述癥狀交錯(cuò)雜陳，時(shí)而畏寒惡風(fēng)，時(shí)而潮熱汗出，腰痠乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱等。

1．2 五臟失調(diào)病狀乖，溯源本是體質(zhì)異 《素問·上古天真論》提出:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！蹦I與五臟為先天和后天的關(guān)系，相互依存，相互為用，先天之精為后天之精準(zhǔn)備了物質(zhì)基礎(chǔ)，后天之精不斷地供養(yǎng)先天之精，故曰:“精者，一身之至寶，原于先天而成于后天者也，五臟俱有而屬于腎”［2］，其中肝、脾、心與腎關(guān)系最密切。

首先，肝與腎關(guān)系密切。肝與腎“精血相生”，腎水和肝血相互滋生，肝血不足不能下濟(jì)腎精則腎虧虛;而腎水虧虛不能涵養(yǎng)肝木，則肝陽過亢，疏泄失常，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，臨床常見肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、肝火亢盛等輕重不等的病癥，對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征患者來說更集中體現(xiàn)為情志癥狀，如心情抑郁、情緒急躁等?！陡登嘀髋啤分^:“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣主郁結(jié)乎，夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣?！保?］強(qiáng)調(diào)肝郁為婦科疾病的病理特點(diǎn)。其次，脾與腎，“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”［3］。腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈、成熟。若脾陽久虛，進(jìn)而可損及腎陽，而成脾腎陽虛之病證，若脾之運(yùn)化水液功能減退，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯，出現(xiàn)水腫、食欲差、消化不良等，失于統(tǒng)攝形成月經(jīng)不調(diào)、崩漏等病證。再次，腎和心的關(guān)系為水與火的關(guān)系。朱丹溪曰“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下;水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。心在上為火，腎在下為水，心火下潛，腎水上濟(jì)，心腎相交、水火相濟(jì)為常態(tài)，若常態(tài)被打破，則致心腎不交、水火不濟(jì)，腎水不足，心火亢于上，則致心悸、心煩、失眠等神志癥狀。

劉老師認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的原因在于腎陰、腎陽的失調(diào)及腎和五臟的失調(diào)，而其癥狀的多端及個(gè)體表現(xiàn)的差異性則體現(xiàn)了腎陰、腎陽的失調(diào)及腎和五臟的失調(diào)的多端性和在個(gè)體之間的偏差性?！鹅`樞·通天》記載了太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平等五種體質(zhì)的人，并說“凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”。由于先天稟賦的不同，后天營養(yǎng)狀態(tài)和生活習(xí)慣的影響，可以形成不同的體質(zhì)。由于體質(zhì)不同導(dǎo)致陰陽的偏盛偏衰，以及五臟的偏盛偏衰，從而在腎氣、天癸與沖任從盛過渡到衰的過程中，機(jī)體不能很好的適應(yīng)這種生理上的重要變異而導(dǎo)致機(jī)體陰陽、臟腑之間的平衡狀態(tài)被打破，出現(xiàn)某一方面或某一臟腑的過盛或過衰，于是導(dǎo)致了癥狀表現(xiàn)各異、輕重程度不一的圍絕經(jīng)期綜合征。

1．3 臟腑失調(diào)痰瘀成，本標(biāo)互因亦互果 圍絕經(jīng)期綜合征涉及腎、肝、肺、脾、心等臟腑功能失調(diào)，而臟腑功能失調(diào)不可避免地導(dǎo)致氣血津液的生成代謝受阻，出現(xiàn)血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，停聚于臟腑經(jīng)絡(luò)中，反過來影響臟腑的功能、經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，出現(xiàn)瘀血、痰濁一系列不同臨床見證，并貫穿于本病的全過程。

2 辨證治療

2．1 調(diào)腎為大法，二仙湯當(dāng)先 基于圍絕經(jīng)期綜合征腎虛為本的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，劉老師提出溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉相火、調(diào)沖任的治療大法，方選二仙湯為主，臨證時(shí)根據(jù)腎陰、腎陽的偏盛偏衰程度劑量上可作相應(yīng)加減。

二仙湯方以仙茅、淫羊藿(仙靈脾)為君而名，巴戟天為臣，三藥性溫而不燥，有滋陰養(yǎng)陽之功;黃柏、知母為佐，性寒而入腎經(jīng)，瀉相火而堅(jiān)腎陰;當(dāng)歸為使，溫潤而具補(bǔ)血和血之功。方中辛溫與苦寒共用，壯陽與滋陰并舉，強(qiáng)腎無燥熱之偏，達(dá)到陰陽調(diào)和的功效。正如張景岳所說“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。現(xiàn)代藥理研究表明，二仙湯通過調(diào)節(jié)丘腦—垂體—性腺軸，可以促進(jìn)性腺分泌性激素增加，緩解子宮、精囊腺、前列腺等器官的萎縮，達(dá)到類激素樣作用［4］。

2．2 加減調(diào)五臟，標(biāo)治本亦固 劉老師認(rèn)為治療圍絕經(jīng)期綜合征以調(diào)整腎陰陽失調(diào)為主，臨證時(shí)亦應(yīng)據(jù)臟腑盛衰情況因人制宜，辨證、辨體加減。

2．2．1 若陰血虧虛、肝腎陰虛較重者，證見烘熱、汗出明顯，伴頭暈耳鳴，兩脅脹痛，口苦吞酸，外陰瘙癢，舌紅而干，脈弦細(xì)，常合用二至丸加強(qiáng)滋腎養(yǎng)肝力度。劉老師認(rèn)為《醫(yī)方解集》講二至丸能“補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)……女貞甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補(bǔ)腎;旱蓮甘寒，汁黑入腎補(bǔ)精，故能益下而榮上，強(qiáng)陰而黑發(fā)也”甚合臨床實(shí)際。

2．2．2 若肝腎陰虛、肝氣郁滯、心神失養(yǎng)，以精神神經(jīng)癥狀為主者，劉老師常在上方基礎(chǔ)上輔以甘麥大棗湯。該方見于《金匱要略》:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！碧谱诤ｊU釋其機(jī)制為“胃中之水津不足者，則子臟干燥……所以然者，以腎水不足，沖血不足，無所潤養(yǎng)”，故該方為緩中氣而潤臟躁、安心神;若見“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱……如有神靈者”等，《金匱要略》稱“百合病”，“百合病，不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”，故劉老師每遇此則選用如百合地黃湯、百合知母湯等百合病類方，臨床對(duì)心肝血虛者多有佳效。

2．2．3 若心腎不交、心火獨(dú)亢于上出現(xiàn)失眠、心煩等神志癥狀為主者，劉老師常合用交泰丸。交泰丸中黃連清心火;阿膠滋腎水，交通心腎，腎水上濟(jì)、心火下潛則心神得安。失眠亦可用酸棗仁湯補(bǔ)肝安神，補(bǔ)母實(shí)子，仲景所謂“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”;若痰熱內(nèi)擾而致失眠，則選用溫膽湯或黃連溫膽湯，清熱滌痰安神以輔之。

2．2．4 若木盛土衰，出現(xiàn)肝郁脾虛證候，劉老師常選配逍遙散疏肝解郁、補(bǔ)益脾虛;若肝郁化熱者，則用丹梔逍遙散以疏肝解郁兼清肝熱。方中柴胡、白芍藥以疏肝解郁為主;牡丹皮、梔子、薄荷以清肝熱為主;白術(shù)、茯苓健脾益氣，達(dá)見肝之病必先實(shí)脾之效;當(dāng)歸、生地黃滋陰柔肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng);炙甘草調(diào)和肝脾。

2．2．5 如氣郁痰凝阻于咽喉，癥如張仲景所描述“咽中如有炙臠”，則選用半夏厚樸湯。該方出自《金匱要略》，為治療情志病的祖方，具有行氣散結(jié)、降逆化痰之功。方用半夏、厚樸相伍辛苦溫燥，痰氣并治;茯苓滲濕健脾，協(xié)半夏以消生痰之源;生姜散郁結(jié)，宣水氣，助半夏之功，解半夏之毒;紫蘇葉助厚樸行氣開郁散結(jié)。諸藥合用，可使異病同治，治療圍絕經(jīng)期綜合征，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能［5］?，F(xiàn)代臨床證實(shí)半夏厚樸湯治療咽部神經(jīng)官能癥和慢性咽炎有佳效［6］。

2．2．6 其他如配遠(yuǎn)志交通心腎，首烏藤、合歡花等可解郁安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽而安神，劉老師則常常據(jù)證加減使用。

3 典型病例

陳某，女，58歲。2013-10-07初診。主訴:烘熱、汗出，性情急躁3年余，加重6個(gè)月?？淘\:烘熱、汗出嚴(yán)重，發(fā)作時(shí)燥熱甚，自覺從內(nèi)至外灼熱，咽痛如熱水燙感，咽干夜間明顯，不停飲水仍不緩解，咽部異物感，常欲吐痰，但痰量極少，性情煩躁，時(shí)有痛哭，甚則不欲生傾向，夜寐差，入睡困難，約2～3 h，甚則徹夜無眠，食欲差，納食減少，大便質(zhì)干，舌質(zhì)黯紅，苔白干，脈沉細(xì)滑，多方治療，病狀未減。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。治宜溫腎陽，滋腎陰，疏肝郁，瀉虛火，散痰結(jié)。方以二仙湯加味:仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天 10 g，知母 12 g，黃柏12 g，當(dāng)歸 15 g，墨旱蓮15 g，女貞子 15 g，生地黃 15 g，百合 30 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，紫蘇葉10 g，姜半夏 10 g，厚樸 15 g，生姜 12 g，蟬蛻 6 g，炒僵蠶 10 g，牡蠣 30 g，龍齒 10 g。日 1 劑，水煎取汁300 mL，分2次溫服，共服7劑。2013-10-15二診，烘熱、咽部異物感減輕，汗出仍較多，性情急，夜間睡眠差，白天可睡眠，舌黯，苔薄黃，脈弦細(xì)?？紤]肝郁較重，故上方去龍齒、蟬蛻、僵蠶、牡蠣、當(dāng)歸，加郁金10 g、香附15 g、川芎6 g、首烏藤30 g、合歡花25 g，以加強(qiáng)疏肝解郁安神之力。共服7劑。2013-10-22三診，患者烘熱繼續(xù)減輕，汗出減少，仍心煩急躁，夜寐差，咽干痛，舌黯，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加炒酸棗仁30 g、合歡花15 g、制遠(yuǎn)志 10 g、甘草 10 g、川芎 15 g、石菖蒲15 g、陳皮 12 g、法半夏 12 g、茯苓 30 g、煅龍骨 30 g、煅牡蠣30 g、黃連10 g。共服10劑，同時(shí)配合靜心養(yǎng)性，可練習(xí)太極拳等。盡劑患者癥狀緩解，隨訪6個(gè)月，患者除偶有心煩外，其他癥狀均未發(fā)作。

按:本例以二仙湯為主方，合二至丸、百合地黃湯加強(qiáng)滋陰之力兼能清熱;半夏厚樸湯行氣解郁，化痰利咽;蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)利咽;牡蠣、龍齒鎮(zhèn)肝潛陽，重鎮(zhèn)安神。二、三診加炒酸棗仁、首烏藤、合歡花、制遠(yuǎn)志加重安神解郁之力;黃連、川芎、石菖蒲、陳皮、法半夏、茯苓清熱化痰安神，意在使神安、氣行、郁解，痰祛瘀消，脈道滑利，臟腑氣血如常而病愈，頗合“凡刺之真，必先治神”之精神。

4 結(jié)語

清代名醫(yī)徐大椿講“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又當(dāng)辨其所生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥”，一語道明了診治疾病的法門和竅門［7］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女將近經(jīng)斷之年，腎氣漸衰，沖任虧虛，精血不足，形成陰陽俱虛，以及相應(yīng)的心、肝、脾等臟腑和內(nèi)分泌的功能失調(diào)［8］。上述案中患者表現(xiàn)多端，涉及肝、心、脾、腎多臟腑病狀，病情看似繁亂無序，但只要識(shí)得圍絕經(jīng)期綜合征之“病名”，抓住腎陰陽失調(diào)之“因”，把握使用二仙湯之“主方”不動(dòng)搖，則提綱挈領(lǐng)，胸有成竹，臨證自當(dāng)不亂，此亦是劉老師治療圍絕經(jīng)期綜合征的心得，此外再據(jù)臨床表現(xiàn)不同，求得“病狀所由異”，而后加裁，自能得心應(yīng)手，效如桴鼓。

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