肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)在64例口腔癌治療中的應(yīng)用

李 巍，程志富

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤,以鱗狀細胞癌為主,易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.頸淋巴轉(zhuǎn)移的早期診斷困難,但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔癌預(yù)后的重要因素.國內(nèi)外大量研究結(jié)果表明口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率在19～38%不等.傳統(tǒng)治療多采用根治性頸淋巴清掃術(shù),雖然取得了良好的治療效果，但存在較明顯的并發(fā)癥，近年來肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)逐漸部分取代根治性頸淋巴清掃術(shù).本院2000年5月～2013年12月應(yīng)用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療口腔癌N0期病例64例,療效滿意,現(xiàn)報告如下.

1 材料與方法

1.1 搜集赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科2000年5月～2013年12月64例行肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)的口腔癌患者（男44例,女20例,年齡最大71歲,最小21歲,平均年齡51.5歲）.所有病例中舌癌28例,頰癌14例,口底癌9例,上齦癌3例,下齦癌10例.所有病例按TNM分期診斷,均為N0或N1a，其中T1N0M0 6例,T2N0M0或 T2N1aM0 9例,T3N0M0或T3N1aM0 28例,T4N0M0或T4N1aM0 21例.T3+T4共有49例.

1.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理診斷：頸部淋巴結(jié)清掃標(biāo)本術(shù)中標(biāo)明解剖分區(qū)，根據(jù)世界抗癌聯(lián)盟(UICC)口腔癌解剖分區(qū)及分期標(biāo)準(zhǔn)(1987)分組,常規(guī)取材包埋制片，病理科兩名醫(yī)師會診確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

2 結(jié)果

2.1 64例口腔癌,發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者26例,轉(zhuǎn)移率40.6%;其中轉(zhuǎn)移到Ⅰ區(qū)14例,占53.8%;轉(zhuǎn)移Ⅱ區(qū)者10例,占38.5%;跳躍性轉(zhuǎn)移直接到Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)者2例,占7.7%.

2.2 口腔癌的發(fā)病部位,舌癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率為35.7%(10/28),主要轉(zhuǎn)換部位是Ⅱ區(qū)約28.6%(8/28).頰癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率為64.3%(9/14),主要轉(zhuǎn)移到Ⅰ區(qū)占42.9%(6/14).口底癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率44.4%(4/9),為Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移.下齦癌頸轉(zhuǎn)移率為30.0%(3/10),主要是Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū).上齦癌轉(zhuǎn)移率33.3%(1/3),Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)均有轉(zhuǎn)移.舌癌和頰癌各有1例為跳躍性轉(zhuǎn)移.

2.3 從TNM分期看,T3+T4共49例,有18例發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移占轉(zhuǎn)移人數(shù)的76.9%(20/26).

2.4 64例口腔癌患者術(shù)后隨訪1-10年，均無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3 討論

口腔癌占口腔頜面部惡性腫瘤的95%[1]，治療預(yù)后并不理想.近年來隨著惡性腫瘤綜合治療的興起，以及人們對生存質(zhì)量要求的提高,產(chǎn)生了保存性功能性外科的概念[2].頸部淋巴轉(zhuǎn)移是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素.頸淋巴轉(zhuǎn)移和原發(fā)病變的部位、大小、生長類型、病理分化程度及浸潤深度密切相關(guān).根治性頸淋巴清掃術(shù)對口腔癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移控制效果較好,但也存在頸內(nèi)靜脈切除后的顱內(nèi)血液回流障礙、副神經(jīng)切除后的肩功能障礙和胸鎖乳突肌切除后的頸部畸形等比較嚴重的并發(fā)癥.因此對口腔癌N0期病例選擇根治性頸淋巴清掃存在過度治療可能.

近年來隨著對口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移模式的深入研究[3,4]，人們發(fā)現(xiàn)口腔癌最易轉(zhuǎn)移至頸深淋巴結(jié)縱鏈上部，其次是下頜下、頦下和頸深中淋巴結(jié)，即口腔癌Ⅰ-Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的92%.也有研究認為口腔癌淋巴轉(zhuǎn)移近100%局限在Ⅰ-Ⅲ區(qū)[5].從而提出了肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)是選擇性頸淋巴清掃術(shù)的一種，其清掃范圍包括Ⅰ區(qū)（頦下三角和下頜下三角），Ⅱ區(qū)（頸靜脈上區(qū)）和Ⅲ區(qū)（頸靜脈上區(qū)），保留了Ⅳ區(qū)（頸靜脈下區(qū)）和Ⅴ區(qū)（頸后三角），與傳統(tǒng)的根治性和改良根治性頸淋巴清掃術(shù)相比術(shù)后患者并發(fā)癥較少.

研究表明口腔癌頸部淋巴結(jié)存在隱匿性轉(zhuǎn)移，特別是發(fā)生在Ⅳ區(qū)的所謂“跳躍性轉(zhuǎn)移”.本組病例術(shù)后病理報告跳躍性轉(zhuǎn)移直接到Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)者共2例,占7.7%，其中一例為舌癌，一例為頰癌均為T4病人，所以對于臨床分期較高的舌癌和頰癌，可以考慮進行擴大至Ⅳ區(qū)的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù).部分研究表明術(shù)后頸部放療能夠改善預(yù)后[6]，同時國內(nèi)學(xué)者通過對大量病例的回顧分析,認為對于N0期口腔癌患者的淋巴結(jié)處理,肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)與根治性頸淋巴清掃術(shù)的預(yù)后無明顯差異[7].

影響口腔癌預(yù)后的因素較多,因此在制定頸淋巴清除術(shù)的術(shù)式時,應(yīng)根據(jù)其發(fā)生部位、浸潤程度、病變的大小、淋巴結(jié)的表現(xiàn),以及術(shù)前化療的反應(yīng)為評價,做出個性化設(shè)計.術(shù)前檢查頸部淋巴結(jié)陰性，且病變浸潤較淺，臨床分期較好者一般應(yīng)選擇肩胛舌骨上頸淋巴清除術(shù).而對臨床淋巴結(jié)陽性或疑有轉(zhuǎn)移可能者,且腫瘤浸潤程度較重者應(yīng)選擇傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術(shù)或改良根治性頸淋巴清掃術(shù).

〔1〕孫樹征,王佩玉，等.口腔頜面腫瘤學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1995.181.

〔2〕邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)三版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997.223.

〔3〕Kerrebi jn JD,Freeman J L,Irish J C,et al.Supraomohyoid neck dissection.Is it diagnostic or therapeutic.[J]HeadNeck,1999,21(1):39.

〔4〕余世斌,李金榮,李祖兵,等.肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)對控制口腔癌N 0淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用[J].中國口腔頜面外科雜志,2004,2(3):158.

〔5〕Davidson B J,Kulkarny V,Delacure M D,et al.Posterior triangle metastasis of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract.[J]Am JSurg,1993,166(3):395.

〔6〕Bat aini JP.Rodriguez J,Jaulerry C etal.Treatment of metastatic neck nod es secondary to an occult epidemoid carcinoma of the head and neck.Laryngoscope,1987,97:1080～1084.

〔7〕蘇宇雄,楊小平,廖貴清,等.肩胛舌骨上頸掃術(shù)對cNO口腔癌患者頸部復(fù)發(fā)影響的Meta分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2006,4(2):102.