疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用體會

張 磊

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 普通外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

腹股溝疝修補術(shù)是普通外科最常見的手術(shù)之一.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow手術(shù)）是在Lichtenstein術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，1989年美國的Rutkow醫(yī)生首次施行這種手術(shù)將其應(yīng)用在各種類型的腹股溝疝，并描述了網(wǎng)塞加補片的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，經(jīng)過數(shù)千例病人的使用收到了良好的效果，現(xiàn)在疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展并成為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1].該術(shù)式具有簡單、安全和術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，尤其適合基層醫(yī)院開展.本文回顧性分析2012年1月至2014年1月期間赤峰學(xué)院附屬應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝125例，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組125例病人，其中男性121例，女性4例，發(fā)病年齡26～75歲（平均年齡54.52歲），其中60歲以上患者103例（82.4%）.發(fā)病部位：單側(cè)腹股溝斜疝112例（左側(cè)75例，右側(cè)37例），單側(cè)腹股溝直疝10例（左側(cè)6例，右側(cè)4例），單側(cè)復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝2例（左側(cè)1例，右側(cè)1例），單側(cè)復(fù)發(fā)性腹股溝直疝1例；雙側(cè)腹股溝斜疝3例.

1.2 疝修補材料

采用法國Aspide公司生產(chǎn)的錐體型疝環(huán)充填網(wǎng)塞（perfix）和網(wǎng)狀補片（mesh），該材料是目前最為廣泛應(yīng)用的的一種人工合成網(wǎng)，其化學(xué)成分為聚丙烯，聚丙烯有很強的抗生物降解能力，在組織酶的作用下，其強度不會有明顯的減弱，其單絲編織的網(wǎng)狀材料具有極優(yōu)的抵抗環(huán)境壓力和耐折性能，另外因為是單股編織同時有較大的網(wǎng)孔，因此有良好的抗感染作用，如果一旦發(fā)生了感染，一般無需把補片移除仍可以治愈.

1.3 麻醉方式及手術(shù)方法

本組125例患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉.所有患者于手術(shù)前30min常規(guī)給予靜脈滴注抗生素1次（頭孢唑林鈉2g或乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml）.切口及精索和疝囊的顯露同傳統(tǒng)Bassini術(shù)式法，辨認(rèn)清楚精索與疝囊的關(guān)系，腹股溝斜疝患者疝囊較小者高位游離后翻入腹腔內(nèi)，疝囊較大者橫斷內(nèi)翻縫合后翻入腹腔，遠(yuǎn)端徹底止血后留在原位.腹股溝直疝疝囊回納后內(nèi)翻縫合.在腹股溝管內(nèi)環(huán)處放置入錐體型聚丙烯充填網(wǎng)塞（perfix plug），需要注意的是聚丙烯充填網(wǎng)塞的外層葉片必須完全進(jìn)入腹股溝管內(nèi)環(huán)，將錐體型聚丙烯充填網(wǎng)塞的外側(cè)葉片與腹股溝管內(nèi)環(huán)口周邊的腹橫筋膜間斷縫合固定4～8針，再將聚丙烯網(wǎng)狀補片（mesh）平鋪后放置于精索后方，補片缺口處適當(dāng)修剪后朝向精索腹股溝管內(nèi)環(huán)處放置并縫合固定1針，聚丙烯網(wǎng)片的邊緣覆蓋內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)2cm，上方至Hesselbach三角上3～4cm，外側(cè)至腹股溝管內(nèi)環(huán)口外5～6cm，即“23456原則”，聚丙烯網(wǎng)狀補片的內(nèi)側(cè)剪成與腹股溝管一致的圓弧狀，縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌前鞘.最后將精索重新放回腹股溝管內(nèi)，在精索前方以3-0可吸收縫線間斷縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，以4號絲線間斷縫合皮膚.

2 結(jié)果

本組患者共125例，手術(shù)時間55～82min，平均(56.3±15.6min)，所有患者均在術(shù)后6h后下床活動.術(shù)后住院時間 5～10d，平均（6±1.7）d.所有患者術(shù)中無明顯出血，無精索、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生.術(shù)后出現(xiàn)淺表切口感染3例；發(fā)生陰囊腫脹12例，術(shù)后1個月陰囊腫脹基本消失，無疼痛不適.術(shù)后隨訪1～6個月，無復(fù)發(fā)病例.

3 討論

無張力疝修補術(shù)在臨床的應(yīng)用已經(jīng)有近30年的時間，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow手術(shù)）是在Lichtenstein術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，自1989年開始美國的Rutkow醫(yī)生首次采用美國Bard公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)片施行這種手術(shù)并將其應(yīng)用于各種類型的腹股溝疝患者，Rutkow醫(yī)生詳細(xì)描述了網(wǎng)塞加補片的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，經(jīng)過數(shù)千例病人的使用取得了良好的臨床效果.直至1997年我國的馬頌章醫(yī)生將疝環(huán)充填式無張力疝修補技術(shù)引入國內(nèi)并逐步演示開展，經(jīng)過10余年的發(fā)展，現(xiàn)在疝環(huán)充填式無張力疝修術(shù)已經(jīng)普遍被普通外科醫(yī)生所接受并在國內(nèi)廣泛開展，逐步占據(jù)了主導(dǎo)地位，已經(jīng)成為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1，2].疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow手術(shù)）最大的優(yōu)點是簡化了手術(shù)操作，不需要過多的縫合和固定、充填網(wǎng)塞和補片設(shè)計合理、無張力且可吸收線縫合、術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低等而被廣泛應(yīng)用，該術(shù)式采用雙重修補措施，可適用于所有的腹股溝疝患者，尤其是老年腹股溝疝、巨大腹股溝疝及復(fù)發(fā)性腹股溝疝，是中華醫(yī)學(xué)會建議的II～I(xiàn)V型腹股溝疝的首選術(shù)式[4].Rutkow手術(shù)所采用的單絲聚丙烯網(wǎng)補片，質(zhì)地柔軟，表面光滑，網(wǎng)孔直徑大于10um，白細(xì)胞可自由出入，細(xì)菌不易隱藏，具有良好的抗感染能力，即使是發(fā)生感染，膿液也不易在網(wǎng)孔中存留，因而感染容易得到控制[5].本組中3例男性患者術(shù)后出現(xiàn)淺表切口感染，給予引流、抗感染對癥處理，經(jīng)2周傷口換藥后傷口愈合，無疝復(fù)發(fā).聚丙烯材料有很強的抗生物降解、抗壓及耐折能力，水蒸氣幾乎不能滲透，在組織酶的作用下，其強度不會有明顯的減弱.將聚丙烯補片植入組織間隙后，它可以刺激機(jī)體的成纖維細(xì)胞反應(yīng)性增生，并迅速進(jìn)入網(wǎng)片與腹壁組織融合，因而具有良好的組織相容性，病人無明顯的疼痛不適感[6].但是這種補片不能單獨放置在腹腔內(nèi)，因為它容易引起腸粘連甚至腸瘺等并發(fā)癥或引起粘液瘤以及竇道的形成.術(shù)中需要注意將錐體型的充填物外層葉片與腹股溝管內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜組織縫合固定4～8針，要求錐體型充填物的深度與腹橫筋膜保持一致，再將網(wǎng)狀補片放置于精索后方并按照Lichtenstein術(shù)式的方法縫合固定數(shù)針.如果腹股溝管內(nèi)環(huán)口附近的腹橫筋膜過于薄弱、面積偏大，可以額外使用聚丙烯單絲補片按需要進(jìn)行裁剪并修補[7].是否常規(guī)應(yīng)用抗生素尚有爭議[3].我們認(rèn)為對于需要植入生物材料的手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素是合理和有效的措施，尤其是對有糖尿病、肝硬化、嵌頓疝等有感染可能的高危病人更要預(yù)防使用抗生素[8].與傳統(tǒng)的Bassini術(shù)式或者Lichtenstein術(shù)式相比，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)簡化的手術(shù)，不需要過多的縫合和固定，因此手術(shù)時間明顯縮短，患者術(shù)后傷口處疼痛不適輕微，下床活動恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低.在手術(shù)過程中要求術(shù)者必須熟悉腹股溝區(qū)的解剖層次，術(shù)中仔細(xì)、輕柔操作，避免損傷精索、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等，創(chuàng)面要徹底止血，避免形成血腫，增加術(shù)后切口感染風(fēng)險，在規(guī)范化操作的前提下在基層醫(yī)院中應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)同樣可以取得滿意的臨床效果.

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