遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫116例臨床診治體會(huì)

王勇軍

(商丘市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 商丘 47600)

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH)指的是顱腦外傷后在首次CT 檢查無(wú)血腫的部位經(jīng)CT 檢查、手術(shù)或尸體解剖證實(shí)出現(xiàn)了顱內(nèi)血腫，或在原無(wú)血腫的部位出現(xiàn)了血腫［1－2］。本文對(duì)116 例DTIH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取商丘市第三人民醫(yī)院2010年2月至2014年1月收治的116 例DTIH 患者，其中男79 例，女37 例，年齡為14 ～79 歲，平均(48.21 ±8.41)歲，50 歲及以上73 例，所占比例為62.93%。車禍致傷76 例，高空墜落傷23 例，打擊傷17 例;病因類型:減速傷77 例，擠壓傷20 例，加速傷19 例;著力點(diǎn)分類:頂枕部50 例，顳頂部36 例，枕部20 例，額部10例。傷后出現(xiàn)原發(fā)性昏迷96 例，無(wú)昏迷20 例;根據(jù)昏迷時(shí)間分為昏迷30 min 以上46 例，昏迷30 min 內(nèi)70 例，40 例有中間清醒期;入院時(shí)GCS 評(píng)分8 分以下32 例，9 ～12 分64 例，13 ～15 分20 例。所有患者入院時(shí)均有不同程度的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，且出現(xiàn)腦疝的患者有50 例，其中15 例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，35例出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大。根據(jù)腦疝出現(xiàn)時(shí)間分為6 h 內(nèi)16 例，6 ～12 h 26 例，12 h 以上8 例。根據(jù)患者入院后首次CT 檢查距受傷時(shí)間分為≤3 h 72 例，3 ～6 h 32 例，6 ～12 h 12 例。72例3 h 內(nèi)行CT 檢查者均于12 h 內(nèi)再次復(fù)查。首次CT 檢查結(jié)果顯示，70 例腦挫傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血或小點(diǎn)出血，52 例顱骨骨折，26 例硬膜下血腫，14 例硬膜外血腫，6 例顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)復(fù)查CT 檢查距受傷時(shí)間分類:32 例在6 h 以內(nèi)，28 例在6 ～12 h，26 例12 ～24 h，20 例24 ～72 h，10 例在72 h 以上。血腫部位:68 例腦內(nèi)血腫，34 例硬膜外血腫，14 例硬膜下血腫。

1.2 治療方法 給予患者吸氧、抗感染等對(duì)癥支持治療，并行手術(shù)清除血腫，其中48 例行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，24 例行去骨瓣減壓加血腫清除術(shù)，16 例行鉆顱穿刺血腫引流術(shù)，32 例患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)又再次惡化，且診為DTICH，8 例再次開(kāi)顱行手術(shù)治療，24 例行保守治療。

2 結(jié)果

治療6 個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行GCS 預(yù)后評(píng)分，44 例恢復(fù)良好，32 例中殘，12 例重殘，8 例植物生存，20 例死亡。

3 討論

顱腦損傷最常見(jiàn)的是顱內(nèi)血腫，也有硬膜外、硬膜下或多發(fā)血腫［1］。顱腦損傷首次CT 未發(fā)現(xiàn)血腫或有少量顱內(nèi)血腫或擴(kuò)大形成血腫，經(jīng)再次CT、MRI、DSA 等影像學(xué)檢查或手術(shù)證實(shí)，稱為DTIH。有調(diào)查研究顯示，DTIH 的發(fā)生率為1.37% ～7.40%，死亡率25% ～55%［2］。本研究發(fā)生率高于其他調(diào)查結(jié)果，原因可能與CT 的早期診斷率提高有關(guān)，也與近年來(lái)對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的提高、診斷和治療手段的進(jìn)步有關(guān)［3－4］。

DTIH 早期癥狀不典型，隱蔽性較強(qiáng)，且具有遷延性等特點(diǎn)，因此，關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療，一旦出現(xiàn)腦損害，殘死率均非常高。根據(jù)本研究治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警覺(jué)是否存在DTIH:①早期臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙加重;劇烈頭疼、頻繁嘔吐;煩躁不安及血壓升高等顱高壓征象不能用檢查結(jié)果解釋;顱內(nèi)血腫清除后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，不能為原有損傷解釋。②影像學(xué)表現(xiàn):首次CT 檢查顯示點(diǎn)狀高密度影;首次CT 檢查提示腦溝、腦池、外側(cè)裂積血影像消失;存在顱骨骨折。③進(jìn)行頭顱CT 檢查的時(shí)機(jī):常規(guī)應(yīng)于傷后或術(shù)后24 h(傷后立即接受CT 掃描的顱腦損傷患者最好傷后6 ～7 h 復(fù)查)、3 d、7 d 復(fù)查CT，有特殊情況隨時(shí)復(fù)查CT，有助于早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。④高齡患者耐受性強(qiáng)，敏感性較差，有可能在血腫較大時(shí)才出現(xiàn)癥狀。⑤將凝血功能檢查異常者列為高?；颊?。

DTIH 的治療手段主要包括手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于癥狀輕、血腫小的患者，如吸氧、降顱壓、激素、止血、預(yù)防感染、使用腦保護(hù)劑等。顱內(nèi)血腫清除術(shù)和(或)去骨瓣減壓術(shù)主要用于幕上血腫超過(guò)30 ml，中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1 cm，后顱窩血腫量高于10 ～15 ml，有腦疝或腦疝早期表現(xiàn)的患者，此類患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。DTIH 預(yù)后較差，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可顯著降低DTIH 患者的致殘率和死亡率，應(yīng)及早對(duì)占位效應(yīng)明顯的患者采用手術(shù)治療，盡早將血腫清除，緩解腦組織受壓情況。除考慮血腫外，還應(yīng)充分考慮到腦挫傷及腦水腫，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于對(duì)沖性損傷并遲發(fā)性血腫的患者，要充分減壓，甚至可將部分亞功能區(qū)腦組織切除，以降低殘死率，提高生存率。

［1］梁玉敏，趙明珠.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(2):126.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:338－339.

［3］吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:176.

［4］林其昌，林少華，陳經(jīng)康.中老年遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫151 例臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(3):194.