不同顯微手術(shù)入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果對(duì)比

張?zhí)?翟博智

(天津市天津醫(yī)院 天津 300211)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，占全部腦卒中的15%～20%，其中又以基底節(jié)區(qū)出血最為常見(jiàn)?；坠?jié)區(qū)腦出血患者病死率及致殘率均較高，盡快行手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低死亡率[1]。因此，提高手術(shù)效果是神經(jīng)外科目前努力的方向[2]。本文通過(guò)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者分別采取經(jīng)顳葉皮層入路與經(jīng)外側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取天津市天津醫(yī)院2008年1月至2014年1月收治的120例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其中男68例，女52例，年齡35～79歲，平均65歲。所有患者均有高血壓病史4～30 a，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦出血均經(jīng)頭顱CT檢查確診，排除腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤及合并腦干出血的情況。出血量根據(jù)多田公式計(jì)算在35～80 ml，在入院2.5～7.0 h內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)前患者意識(shí)水平根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分:9～12分61例，6～8分36例，5～7分15例，3～4分8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組(A、B兩組)，每組60例，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組經(jīng)外側(cè)裂島葉進(jìn)入血腫腔，開(kāi)顱后剪開(kāi)硬腦膜，先觀察側(cè)裂的血管分布，選擇對(duì)側(cè)裂血管損傷最小的皮層做切口，開(kāi)放側(cè)裂池，排放腦脊液。看見(jiàn)島葉皮質(zhì)后，在無(wú)血管區(qū)行切口后進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫并徹底止血。B組經(jīng)顳葉皮層進(jìn)入血腫腔，開(kāi)顱后剪開(kāi)硬腦膜，依據(jù)頭顱CT所顯示的血腫位置在顳中回用腦穿針進(jìn)行穿刺，找到血腫腔后由顳中回皮層做切口進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫并徹底止血。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪1 a，采用日常生活能力(ADL)分級(jí)法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[3－4]。ADL 1～2級(jí):恢復(fù)良好，生活可以自理并能從事一般體力勞動(dòng);ADL 3級(jí):存在不同程度的智力障礙、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、偏身運(yùn)動(dòng)失調(diào)和感覺(jué)減退，生活可以部分自理;ADL 4級(jí):智力減退、偏癱、偏身感覺(jué)喪失、大小便失禁，需要專人護(hù)理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組(經(jīng)外側(cè)裂島葉入路)60例患者中生存58例，其中ADL 1～2級(jí)23例，3級(jí)24例，4級(jí)11例，死亡2例。B組(經(jīng)顳葉皮層入路)60例患者中生存57例，其中ADL 1～2級(jí)16例，3級(jí)18例，4級(jí)23例，死亡3例。A組手術(shù)效果較B組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)。腦出血患者常因顱內(nèi)出血引起言語(yǔ)及肢體活動(dòng)障礙，更有甚者因顱內(nèi)壓迅速升高形成腦疝，致腦干受壓，危及生命。因此，早期有效地解除顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，防止或緩解腦疝的發(fā)生發(fā)展是搶救成功的關(guān)鍵。由于腦出血后顱內(nèi)血腫會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)，一般認(rèn)為幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療[5]。高血壓腦出血的手術(shù)方式眾多，最佳手術(shù)入路的選擇應(yīng)以既能快速清除血腫，又能保證充分止血和盡可能地減少腦功能受損為原則。

外側(cè)裂是位于顳葉、額葉、頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，長(zhǎng)度為10～14 cm，以外側(cè)裂為界，在外側(cè)裂點(diǎn)以前部分為外側(cè)裂干，長(zhǎng)3～5 cm，形態(tài)多變;在外側(cè)裂點(diǎn)以后部分為外側(cè)裂遠(yuǎn)段，長(zhǎng)6～9 cm，其走形呈輕度的波浪線。大多數(shù)的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血由于固有的解剖學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路可以為術(shù)者提供良好的視角。典型的基底節(jié)區(qū)腦出血血腫塊常為長(zhǎng)橢圓形。從側(cè)裂進(jìn)入，可基本沿血腫長(zhǎng)軸進(jìn)行逐步清除。經(jīng)顳葉皮層入路時(shí)，常需要增加對(duì)正常腦組織的牽拉來(lái)獲得更佳的手術(shù)視野，而且不易徹底清除血腫。經(jīng)外側(cè)裂島葉入路，在術(shù)中可以打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液來(lái)降低顱內(nèi)壓，這樣手術(shù)后的減壓效果往往比經(jīng)顳葉皮層入路的減壓效果要好。術(shù)中的減壓效果越好，患者術(shù)后意識(shí)的恢復(fù)就越快、越明顯。而且術(shù)中的充分減壓，可以提高術(shù)畢骨瓣還納的可能性[6]。因?yàn)榻?jīng)外側(cè)裂入路充分利用了人大腦的自然間隙，當(dāng)切開(kāi)島葉皮質(zhì)時(shí)，往往已經(jīng)非常接近血腫的位置了，所以島葉皮質(zhì)的切口可以很小，而經(jīng)顳葉皮層入路，需要穿過(guò)整個(gè)顳葉皮層才能到達(dá)血腫區(qū)，因此顳葉皮質(zhì)的切口會(huì)更大。

高血壓腦出血的手術(shù)治療一直是神經(jīng)外科的重點(diǎn)，隨著人口老齡化、人們飲食習(xí)慣的改變，高血壓腦出血的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。作為醫(yī)務(wù)工作者，如何在保證手術(shù)效果最大化的同時(shí)盡量做到創(chuàng)傷最小化是我們一直努力追求的方向。本研究結(jié)果表明，在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有對(duì)腦組織創(chuàng)傷小、利于術(shù)區(qū)視野的顯露、術(shù)中減壓效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，優(yōu)于顳葉皮層入路。

[1]劉倫波，唐運(yùn)濤，黃光富，等.超早期外側(cè)裂入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血43例分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):154－155.

[2]唐曉平，游潮，張濤，等.經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療殼核出血的對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8):817－820.

[3]萬(wàn)曉強(qiáng)，鄭念東，張道寶，等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(3):410 －412.

[4]趙振國(guó)，孫會(huì)欣，劉靜，等.微創(chuàng)清除術(shù)并用止血藥治療腦出血療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(2):38 －39.

[5]王宏偉，田鵬，秦建武，等.自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血542例臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):74 －75.

[6]朱立平，蔣寬，沈春生，等.外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺治療高血壓腦出血的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8):777 －778.