軟組織修復(fù)重建在保肢治療四肢惡性骨腫瘤的應(yīng)用

任文濤　方　策　高大柱　蔡善保

軟組織修復(fù)重建在保肢治療四肢惡性骨腫瘤的應(yīng)用

任文濤方策高大柱蔡善保

目的:探討切除惡性骨腫瘤后,采用特制人工假體,輔助化療下行保肢治療,觀察修復(fù)軟組織和重建功能的可行性。方法:回顧性分析51例惡性骨腫瘤患者的臨床資料,骨腫瘤切除后的缺損應(yīng)用特制人工假體修復(fù),行軟組織修復(fù)和功能重建。評估標(biāo)準(zhǔn)按照Puri肢體骨骼腫瘤手術(shù)治療重建術(shù),評價保肢術(shù)后功能恢復(fù)、骨愈合情況及并發(fā)癥等。結(jié)果:51例患者術(shù)后均存活,術(shù)后功能評估:優(yōu)27例(52.9%）,良11例(21.6%）,可7例(13.7%）,差6例(11.8%）,優(yōu)良率達(dá)74.5%。超過10個月隨訪時間49例,均骨性愈合,無骨不連和內(nèi)固定折斷現(xiàn)象。結(jié)論:采用特制人工假體對四肢惡性骨腫瘤行保肢治療,可有效的修復(fù)軟組織和重建功能,有效的克服了患者因肢體缺失帶來的心理障礙,是四肢骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤有效的治療途徑。

四肢惡性骨腫瘤人工特制假體保肢治療功能重建軟組織修復(fù)

四肢惡性骨腫瘤嚴(yán)重威脅生命，引起患者肢體殘疾。目前，隨著影像學(xué)和肢體重建外科學(xué)的發(fā)展，四肢惡性骨腫瘤的治療手段進(jìn)展迅速，在應(yīng)用新的放化療輔助治療下，保肢手術(shù)治療已成為四肢惡性骨腫瘤的主要發(fā)展方向。修復(fù)軟組織對四肢惡性骨腫瘤的保留肢體非常重要，保持修復(fù)良好的軟組織，是保留肢體具備功能的主要的治療策略;若軟組織修復(fù)障礙，明顯會增加保肢治療的失敗率［1］。該文回顧性分析我院在新輔助化療下，利用人工特制假體行保肢治療，觀察療效、修復(fù)軟組織情況和重建功能的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集安徽省腫瘤醫(yī)院骨科2007年9月～2014年10月骨肉瘤51例，患者均經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)確診?；颊吣挲g17～59歲，平均(24.6±7.3)歲;其中男28例，女23例;位置:肱骨近端、遠(yuǎn)端分別為11例、3例，股骨近端、中段、遠(yuǎn)端分別為9例、3例、14例，脛骨近端、遠(yuǎn)端分別為9例、2例。病理類型:23例成骨肉瘤，16例軟骨肉瘤，9例惡性骨巨細(xì)胞瘤，3例轉(zhuǎn)移瘤。病理分期: 8例Ib期，33例Ⅱa期，10例Ⅱb期。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均行X線、計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)和活檢以明確診斷。術(shù)前對患者進(jìn)行1～2個療程正規(guī)聯(lián)合化療方案。根據(jù)影像學(xué)資料，確定切除骨腫瘤范圍，切除病變骨組織后，由切除骨缺損的大小選擇相應(yīng)定制假體，所用腫瘤假體為春立公司或麗達(dá)康公司定制假體。

1.2.2選擇手術(shù)方案骨腫瘤切除范圍和手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)前活檢病理等。全身麻醉下，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口治療股骨上端腫瘤，膝關(guān)節(jié)髕骨旁內(nèi)側(cè)切口治療脛骨上段和股骨下端腫瘤。根據(jù)腫瘤學(xué)治療原則確定切緣，確保切緣無瘤細(xì)胞。整塊切除術(shù)中應(yīng)保留肌肉韌帶起止點(diǎn)。切除瘤體后，止血徹底，骨髓腔擴(kuò)大，注入骨水泥，安置配套人工特制假體。根據(jù)骨腫瘤的切除范圍選定假體長度，假體置換后，保證肢體長度變化不超多1.5cm。根據(jù)患者病變的不同部位，行軟組織的修復(fù)和功能重建。為保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，重點(diǎn)修復(fù)前后交叉韌帶、髕骨韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等韌帶、肌腱;若廣泛切除軟組織，可用脛前肌、腓腸肌等肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋缺損軟組織。重建肱骨上端、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織功能，使用肩袖和修復(fù)三角肌，盡可能上肢的外展功能和保持肩關(guān)節(jié)外形。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后患者予以抗生素持續(xù)滴注，2～5d創(chuàng)口負(fù)壓引流，引流液＜50ml/24h時拔出引流管。術(shù)后應(yīng)用輔助化療，采用阿霉素+甲氨喋吟+異環(huán)磷酰胺+順鉑聯(lián)合循環(huán)化療以增加療效。肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后外展架固定4～6周開始活動;髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后4～6周石膏伸直位固定，2d行股四頭肌的主動收縮，1～2周置連續(xù)被動運(yùn)動(CPM)機(jī)上，行關(guān)節(jié)伸屈活動鍛煉，3～6個月方可負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.4術(shù)后功能評定方法術(shù)后定期復(fù)查X線片，記錄后續(xù)治療和患者有無并發(fā)癥情況，評估肢體骨骼腫瘤患者愈合情況，按照PuriA等［2］臨床肢體功能分級法進(jìn)行肢體骨骼腫瘤外科重建術(shù)后功能評估，分為:優(yōu):功能恢復(fù)超過70%，良:功能恢復(fù)60%～70%，中:功能恢復(fù)50%～60%，差:功能恢復(fù)＜50%、截肢或死亡。

2　結(jié)　果

2.1治療和隨訪情況51例手術(shù)均成功，無手術(shù)死亡病例?；颊咝g(shù)前1～2個療程新輔助化療，51例患者中48例對化療反應(yīng)良好，表現(xiàn)為患者腫瘤局部腫脹消退，界限逐漸清晰，疼痛減弱，皮溫降低;生化檢測表明患者有不同程度的堿性磷酸酶下降，影像學(xué)顯示不同程度骨和軟骨腫瘤體積縮小，伴有鈣化灶形成，邊緣變清晰。手術(shù)治療在化療結(jié)束1個月后進(jìn)行，術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。51例患者均獲得隨訪，均骨性愈合，隨訪時間6～62 (27.3±9.1)個月，無骨不連和內(nèi)固定折斷現(xiàn)象。49例(96.1%)獲得超過10個月隨訪時間，1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，死亡于術(shù)后23個月;3例因局部再次出現(xiàn)骨腫瘤而行截肢治療，余均存活。

2.2功能恢復(fù)情況根據(jù)Puri等［2］的肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行治療前后的對比評分。本組51例患者術(shù)后功能評估:優(yōu)27例(52.9%)，良11例(21.6%)，可7例(13.7%)，差6例(11.8%)，優(yōu)良率達(dá)38例(74.5%)。

2.3并發(fā)癥51例患者術(shù)后未見感染病例，無人工假體松動、斷裂、下沉或骨折現(xiàn)象出現(xiàn)。但有3例局部骨骼腫瘤復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

3　討　論

截肢術(shù)是傳統(tǒng)的治療四肢惡性骨腫瘤方法，上世紀(jì)70年代以前治療骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法是截肢術(shù)，但該法治愈率低，病死率高。80%的骨肉瘤患者確診時已有微小轉(zhuǎn)移灶，患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移率高，5年生存率＜25%［3］。且對于患者，截肢造成患者終生的傷害。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，四肢惡性骨腫瘤的早發(fā)現(xiàn)成為可能，輔助化療、人工假體的骨重建、手術(shù)技巧等綜合治療方法不但完善，盡量保存患肢的綜合保肢治療已成為目前治療四肢惡性骨腫瘤的有效方法［4］。目前，四肢惡性骨腫瘤廣泛應(yīng)用保肢重建，人工假體置換，軟組織的修復(fù)及功能的重建在其中起著重要的作用。活檢技術(shù)廣泛作用，超過80%的四肢惡性骨腫瘤患者可以保留肢體治療。骨和軟組織腫瘤活檢可以明確腫瘤的性質(zhì)，手術(shù)途徑等。本組51例四肢惡性骨腫瘤均獲得手術(shù)成功，術(shù)前患者1～2個療程新輔助化療，多數(shù)患者腫瘤局部腫脹消退，界限清晰，疼痛減弱，生化檢測表明患者有不同程度的堿性磷酸酶下降，影像學(xué)顯示不同程度骨和軟骨腫瘤體積縮小，伴有鈣化灶形成，表明綜合治療對四肢惡性骨腫瘤的治療有效。

保肢手術(shù)若不當(dāng)選擇，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率將很高。為避免四肢惡性骨腫瘤保肢治療術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，盡可能多地保留功能，四肢惡性骨腫瘤保肢治療有一定的選擇適應(yīng)證［3～5］。施行保肢手術(shù)患者全身情況和局部軟組織條件良好，骨生長已成熟(超過14歲)，骨腫瘤分期為I A、I B、ⅡA和ⅡB，能最佳手術(shù)邊界行根治性切除骨腫瘤，患者未見轉(zhuǎn)移灶。若發(fā)現(xiàn)患者腫瘤局部有活動性感染，腫瘤范圍廣、邊緣無法切除者，全身情況差，已有多處轉(zhuǎn)移等情況的均為保肢手術(shù)禁忌證。骨腫瘤保肢治療的骨缺損重建方法很多，包括自體骨移植、異體骨移植、人工假體置換、瘤骨滅活再植術(shù)等方法，均有一定的耐用性等優(yōu)缺點(diǎn)，本研究中應(yīng)用人工假體置換，可基本取代原有關(guān)節(jié)功能，有較好的近期療效，對于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較好。但隨著使用時間的延長，可能出現(xiàn)假體松動、下沉。特別青少年惡性骨腫瘤患者，患者若長期生存，面臨多次手術(shù)的風(fēng)險。本研究患者平均隨訪(27.3±9.1)個月，術(shù)后未見感染病例，無人工假體松動、斷裂、下沉或骨折現(xiàn)象出現(xiàn)，但有2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

軟組織修復(fù)對于保肢手術(shù)至關(guān)重要，沒有良好的軟組織修復(fù)，保留的肢體不能具備功能，且失敗率會明顯增加。特別是韌帶、肌腱與假體或假體植骨復(fù)合結(jié)構(gòu)直接附著，保證肢體與關(guān)節(jié)功能活動力，降低假體植入物的松動下沉和折斷。本組病例根據(jù)病變部位的均精心地做了軟組織的修復(fù)和功能重建。根據(jù)Puri等［2］的肢體骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行治療前后的對比評分。本組51例患者術(shù)后功能評估:優(yōu)27例(52.9%)，良11例(21.6%)，可7例(13.7%)，差6例(11.8%)，優(yōu)良率達(dá)74.5%。

綜上，利用人工特制假體行保肢治療肢體骨骼腫瘤，為達(dá)到良好的術(shù)后功能，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)四肢骨腫瘤，術(shù)前、術(shù)后采用適當(dāng)?shù)姆呕?，徹底切除四肢骨腫瘤，恰當(dāng)?shù)男迯?fù)和重建軟組織，術(shù)后的正規(guī)康復(fù)鍛煉。為進(jìn)一步觀察本組患者長期療效，應(yīng)延長患者隨訪時間，為假體應(yīng)用于四肢骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤獲取更加有效的治療效果。

1吳延義.腫瘤型人工關(guān)節(jié)在惡性骨腫瘤保肢中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥,2012,16(4)：509～510.

2Puri A,Gulia A,Jambhekar N,Laskar S.The outcome of the treatment of diaphyseal primary bone sarcoma by resection,irradiation and re-implantation of the host bone：extracorporeal irradiation as an option for reconstruction in diaphyseal bone sarcomas［J］.J Bone Joint Surg Br,2012,94(7)：9S2～9SS.

3周鳳清.四肢骨骼惡性腫瘤保肢術(shù)7S例臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(1S)：116～117.

4郭衛(wèi).肢體惡性骨腫瘤保肢治療的方法及原則［J］.中國骨傷,2011,24(12)：973～975.

5王晉,沈靖南,尹軍強(qiáng),等.可延長假體在兒童惡性骨腫瘤保肢術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志,2010,30 (5)：443～44S.

/(編審:郭毅）

Soft tissue repair and functional reconstruction in limb salvage treatment of limb malignant bone tumors

Anhui Province Tumor Hospital，Hefei 230031,Anhui
REN Wen-tao，F(xiàn)ANG Ce，GAO Da-zhu，etal

Objective:To study the effect and the significance after resection of malignant bone tumors， adopt special artificial prosthesis， adjuVant chemotherapy descending limb salVage treatment， to obserVe the feasibility of soft tissue and restore function. Methods: 51 cases patients recruited with malignant bone tumors were retrospectiVely analyzed in our hospital， bone defect after tumor excision repair using special artificial prosthesis， soft tissue repair and functional reconstruction. EValuation criteria in accordance with the Enneking limb bone tumor surgery reVascularization， eValuation the function of limb-salVage surgery recoVery， the bone healing and complications， etc. Results:51 cases of postoperatiVe surViVal， postoperatiVe function assessment: 27 cases （52.9%） were excellent， 11 cases （21.6%） were good， 7 cases （13.7%） were fair， 6 cases （11.8%） were poor， the satisfactory rate was 74.5%. 49 cases were follow-up more than 10 months， all osseous healing， no bone nonunion fracture and internal fixation. Conclusion:Adopting the special artificial prosthesis limb salVage treatment of limb malignant bone tumor line， which can effectiVely repair of soft tissue and rebuild the function， effectiVely oVercome the patients psychological barriers due to missing limbs. Limb skeletal system is effectiVe in treating malignant tumors.

Limb malignant bone tumors; Artificial special prostheses; Limb salVage treatment; Function recons truction; Soft tissue repair

R73S.1

A

1671-S054(2015)05-0034-03

安徽省腫瘤醫(yī)院骨科合肥230031

2015-07-19收稿，2015-09-02修回