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    藥物微汗法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥寒凝證體會(huì)

    2015-03-20 06:14:45王振強(qiáng)喬凱明于亞娜王四平
    河北中醫(yī) 2015年8期
    關(guān)鍵詞:汗法右足腠理

    王振強(qiáng) 喬凱明 于亞娜 郝 琳 王四平

    (河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,河北 滄州 061001)

    汗法,即服用有發(fā)汗作用的藥物,通過發(fā)汗,解除表邪。汗法有退熱、透疹、消水腫、祛風(fēng)濕等作用,主要適用于外感表證及具有表證的癰腫、麻疹、水腫早期等[1]。汗法包括藥物發(fā)汗法及針灸、熏蒸、熱熨、火療等。藥物微汗法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥寒凝證體會(huì)如下。

    1 正汗出機(jī)制

    正汗出是一個(gè)復(fù)雜的過程,多由機(jī)體受體內(nèi)外多種因素影響,陽氣推動(dòng),腠理開闔,津液充盈及輸布來完成。《素問·陰陽別論》指出“陽加之于陰謂之汗”,其為人體正汗產(chǎn)生機(jī)制的高度概括及總結(jié)。正汗是人體營衛(wèi)通調(diào),陽氣蒸化津液自腠理排出體表的代謝產(chǎn)物,可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡,其必須具備2個(gè)條件,一是陰陽旺盛,二是陰陽升降出入道路通暢[2]。

    正汗出第一條件為陰陽充盛,然陽之充盛源于衛(wèi)陽,陰之充盛源于營陰,正汗出之陰陽旺盛條件必為營衛(wèi)充盛通調(diào)?!鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》中關(guān)于營衛(wèi)生成有非常詳細(xì)的論述,其提出“營出于中焦,衛(wèi)出于上焦”,“中焦(營氣)亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”?!鹅`樞·癰疽》載“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血,血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈”。衛(wèi)氣出于上焦,“腸胃受谷,上焦出氣”,“衛(wèi)者,水谷之悍氣也”;衛(wèi)陽其性“慓疾滑利”,故行于脈外,其功能為循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹,以溫分肉,而養(yǎng)骨節(jié),通腠理。而營氣專精,故行于脈中,其功能“泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”(《靈樞·邪客》)。汗液是津液外滲于肌膚,《素問·評(píng)熱論》曰“汗者津氣也”,《靈樞·決氣》曰“汗出溱溱,是謂津……津脫者……汗大泄”??梢?,汗由津液所化,津液外滲于肌膚而為汗,其濡養(yǎng)潤澤肌膚毫毛。因此,亦可知正汗出為人體營衛(wèi)通調(diào)在肌表組織代謝的客觀體征。

    正汗出第二條件為陰陽升降出入道路通暢,即營陰及衛(wèi)陽之升降出入道路通暢,《靈樞·本臟》指出“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”。三焦及腠理即為衛(wèi)陽及營陰通行布散之通路。三焦為營衛(wèi)在體內(nèi)臟腑通行布散之宏觀通路,其中衛(wèi)氣出于上焦,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》指出其“出于胃上口,并咽(食道)以上貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行,還至陽明,上至舌,下足陽明”;而營陰出于中焦,《靈樞·癰疽》指出其“出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血”。而腠理為肌膚、筋骨、臟腑營衛(wèi)通行布散之微觀通路,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》指出“腠者,是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑?理者,是皮膚臟腑之紋理也”。提示腠理并非單指肌膚之“腠理”,人體臟腑、血脈、經(jīng)絡(luò)亦具有“腠理”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)頗有相似之處。以此可知腎之紋理(腎小球)代謝之產(chǎn)物尿液,亦是人體營衛(wèi)代謝之產(chǎn)物。

    2 藥物微汗法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥寒凝證

    下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬中醫(yī)學(xué)脈痹、脫疽范疇,下肢中小動(dòng)脈或微循環(huán)痙攣,或動(dòng)脈逐漸出現(xiàn)粥樣硬化、脂性斑塊、不穩(wěn)定粥樣斑塊、破裂、繼發(fā)血栓形成,或微循環(huán)血管內(nèi)皮增厚,管腔狹窄,合并微血栓形成。當(dāng)缺血組織出現(xiàn)明顯壞死后,多在原有動(dòng)脈及微循環(huán)病變的基礎(chǔ)上,合并血栓形成,如慢性肢體缺血性疾病動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎和雷諾病處于潰瘍壞疽期,其共性特征是血栓引起的管腔閉塞,新鮮或陳舊性血栓導(dǎo)致中小血管閉塞[3]。而急性發(fā)病,由于病變血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能的障礙,血小板異常活化,血管痙攣,斑塊破裂等原因,導(dǎo)致血栓形成。血栓一旦啟動(dòng),病變突然加重,肢體出現(xiàn)缺血組織壞死不可逆的疾病過程。

    下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多精氣匱乏,陽氣不足和(或)陽氣功能障礙,血管內(nèi)皮細(xì)胞(心精)功能不足或障礙,易出現(xiàn)肌性動(dòng)脈或微血管痙攣,體現(xiàn)“寒主收引”,以及血管內(nèi)粥樣斑塊形成(痰),或合并血栓(瘀),體現(xiàn)中醫(yī)“寒主凝滯”,即精氣匱乏,虛寒內(nèi)生,而出現(xiàn)收引及凝滯病變,營衛(wèi)道路阻塞不通,四末失養(yǎng)而萎廢,四末營衛(wèi)阻塞郁遏而化熱,熱盛肉腐?!盃I衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿”(《靈樞·癰疽》),“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”(《素問·生氣通天論》),寒邪外襲,營衛(wèi)通行閉塞,可見其具有汗法祛邪之必要。

    汗法主要針對(duì)外因中的陰邪,其多客于肌膚、肌肉、筋骨,易產(chǎn)生痹證、痛證、水腫、表證等。寒邪多“循毫毛而入腠理,或復(fù)還,或留止,或?yàn)轱L(fēng)腫汗出,或?yàn)橄D,或?yàn)楹疅?,或?yàn)榱舯?,或?yàn)榉e聚,奇邪淫溢,不可勝數(shù)”(《靈樞·五變》),寒邪客于機(jī)體,多導(dǎo)致機(jī)體腠理、肌肉、經(jīng)脈收引凝滯,多表現(xiàn)為新發(fā)痛證,久病則不仁。如《素問·舉痛論》指出“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”,“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛,得熱則痛立止”?!端貑枴け哉摗分赋觥巴凑撸畾舛嘁?,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不痛,皮膚不營,故為不仁”。寒邪在表,當(dāng)以汗法發(fā)之,《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“其在皮者,汗而發(fā)之”,《素問·玉機(jī)真臟論》指出“風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當(dāng)是之時(shí),可汗而發(fā)也”,提示在表之寒邪當(dāng)以汗法解之。河北省名老中醫(yī)李士懋精擅脈學(xué)辨證,臨床辨寒凝證以脈象為主,并且提出寒凝證的典型脈象為“痙脈”,以沉弦拘緊為脈意,有是脈就用是方,寒痙湯是李士懋治療寒凝證的經(jīng)典用方,其以桂枝去芍藥加麻附辛湯合止痙散加減以發(fā)汗解表,溫經(jīng)散寒為法,藥物組成:桂枝10~12 g、炙甘草8 ~10 g、生姜8 ~12 g、炙麻黃8~12 g、細(xì)辛6 ~10 g、炮附子10 ~15 g、全蝎8~10 g、蜈蚣5~10條,隨證加減,兼氣虛者,加紅參10 g;兼瘀血者,加桃仁10 g,紅花10 g;兼濕者,加白術(shù)10 g。并以桂枝湯服法,提出輔汗三法(啜熱粥、溫覆、連服),以增強(qiáng)寒痙湯散寒凝之效。關(guān)于汗出病解之標(biāo)準(zhǔn),《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》桂枝湯將息法中有初步的論述“遍身 微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除”,提示了“微汗出”、“遍身汗出”、“汗出持續(xù)一段時(shí)間”、“汗后表解脈靜身涼”4項(xiàng)正汗出標(biāo)準(zhǔn)。若予發(fā)汗法后,汗不出,不徹,或局部出汗、大汗等均非汗法的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

    3 病案舉例

    李某,男,76歲。主因雙下肢發(fā)涼、間歇性跛行1年余,右足 趾及右足跟部潰破1個(gè)月,由我院脈管炎科門診以“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”于2013-04-20收治入院?;颊呒韧l(fā)性高血壓病史10年,長期口服復(fù)方利血平片降壓??淘\:患者神清,面色蒼白,言語無力,語聲低微,對(duì)答切題,雙下肢麻木、發(fā)涼,跛行,右足 趾及右足跟部疼痛,右足跟部及趾尖潰破,淡稀水樣滲出,夜間為甚,口略渴,喜飲開水,胃納尚可,喜溫性飲食,口淡乏味,無胸悶、喘促、汗出等,大便1~2 d一行,小便量可,夜尿頻多,舌質(zhì)淡青,苔薄白水滑,脈沉弦。西醫(yī)診斷:下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:脫疽。證屬陽虛寒凝證。治宜溫陽散寒,活血通絡(luò)。方用陽和通脈湯加減。藥物組成:熟地黃15 g,鹿角霜30 g,炮姜15 g,肉桂 10 g,芥子 5 g,當(dāng)歸 15 g,川牛膝15 g,炙甘草10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。服用10劑后,右足跟部潰瘍愈合,但患者仍存在右足跟部及右足 趾疼痛,右小腿中段以下無汗,考慮仍存在寒邪痹阻肢體營衛(wèi)運(yùn)行,后于2013-05-09以寒痙湯加減溫陽散寒,通絡(luò)止痛。藥物組成:桂枝15 g,炙甘草10 g,生姜15 g,生麻黃15 g,細(xì)辛 10 g,熟附子(先煎)30 g,全蝎10 g,蜈蚣 10 g,桃仁10 g,紅花 10 g。日 1 劑,水煎2次取汁600 mL,患者口服300 mL后,囑患者適量口服溫開水,并蓋被溫覆約2 h,正汗出,若不汗出,再口服300 mL,汗出后,注意防寒保暖,避免邪氣乘虛侵襲。治療12 d后,患者右小腿及右足跟部微微汗出,疼痛明顯減輕,右足 趾潰瘍近愈合,2013-05-21調(diào)整為溫陽散寒通絡(luò)止痛法,方用附子理中湯、麻黃附子細(xì)辛湯加減。2013-05-24患者右足 趾潰瘍愈合出院。

    [1] 中醫(yī)研究院,廣東中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)名詞術(shù)語選釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1973:217-218.

    [2] 李士懋,田淑霄.汗法臨證發(fā)微[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:3.

    [3] 呂延偉,譚鴻雁,李大勇.肢體缺血性壞疽及其前期病變的治療現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(1):100-101.

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