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    馬淑然教授從“五臟同調(diào)”治療哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)

    2015-03-20 04:31:52石珺,王亞娟
    環(huán)球中醫(yī)藥 2015年2期
    關(guān)鍵詞:臨床經(jīng)驗(yàn)哮喘

    ·名醫(yī)心鑒·

    馬淑然教授從“五臟同調(diào)”治療哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)

    石珺王亞娟

    【摘要】本文主要介紹并分析馬淑然教授從五臟同調(diào)治療哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)。馬教授認(rèn)為哮喘的主要病變部位在肺,但與脾、腎、心和肝等臟腑密切相關(guān),且相互影響。靈活運(yùn)用本虛標(biāo)實(shí),五臟相關(guān)理論,通過(guò)做到五臟兼顧,扶正祛邪(即對(duì)風(fēng)、熱、寒、痰濕、郁、瘀等病理因素并調(diào)),可起到多靶點(diǎn)的治療效應(yīng),臨床收效良好。詳細(xì)分析馬教授自擬基本湯方的方意及藥物的加減規(guī)律,為臨床提供新的思路和診療方法。

    【關(guān)鍵詞】哮喘;五臟同調(diào);馬淑然;臨床經(jīng)驗(yàn)

    【中圖分類號(hào)】R256.12

    基金項(xiàng)目:北京朝陽(yáng)區(qū)著名中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程資助項(xiàng)目;國(guó)家中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室資助項(xiàng)目(01/010002607);北京市中醫(yī)管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室資助項(xiàng)目(2009-SZ-C-24)

    作者簡(jiǎn)介:石珺(1984- ),女,本科,住院醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。E-mail:13581583264@163.com

    收稿日期:(2014-12-09)

    作者單位:100011 北京市朝陽(yáng)區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

    馬淑然教授從事中醫(yī)臨床教學(xué)及科研工作26年,是北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉燕池教授的學(xué)術(shù)繼承人,現(xiàn)為北京市朝陽(yáng)區(qū)首批著名中醫(yī)藥專家下基層工作指導(dǎo)老師,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),精于辨證,用藥?kù)`活而不失法度,尤善從“五臟同調(diào)”治療哮喘,治療思想獨(dú)具特色。筆者有幸侍診馬教授,現(xiàn)述其要,以饗同道。

    1馬淑然教授論五臟與哮喘的關(guān)系

    關(guān)于哮喘的病因病機(jī),一般認(rèn)為:外邪引動(dòng)宿根,外邪不外乎風(fēng)寒暑濕燥火,“宿根”在古籍中認(rèn)為“總不外乎痰火”?,F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家們也認(rèn)為“宿痰內(nèi)伏于肺,復(fù)加外感飲食、情志、勞倦因素,以致痰阻氣道,肺氣上逆。”縱覽這些論述,其病理因素從外邪來(lái)說(shuō)不外六淫邪氣,從內(nèi)生病理因素來(lái)看主要為“痰濁和瘀血”。從臟腑方面來(lái)看,主要涉及肺腎。從正氣方面來(lái)看,多為氣虛。

    馬教授認(rèn)為在哮喘發(fā)病的病因病機(jī)中外感六淫和內(nèi)生的病理因素以及臟腑陰陽(yáng)氣血的失調(diào)是一個(gè)密切相關(guān)的有機(jī)整體,五臟功能失調(diào)是產(chǎn)生內(nèi)生五邪及繼發(fā)性病理因素的基礎(chǔ),也是招致外感六淫入侵的內(nèi)在根據(jù)。馬教授認(rèn)為,哮喘的病因病機(jī)實(shí)質(zhì)上是五臟功能失調(diào),本虛標(biāo)實(shí)。

    1.1肺與哮喘

    哮喘的病位在肺,痰的產(chǎn)生亦責(zé)之于肺,因其不能布散津液,故出現(xiàn)痰阻氣滯的喘憋現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)喘息喘悶、壯熱飲水、咳嗽唇紅,伴有頭痛,惡寒,苔薄白或薄黃,脈浮。虛者如“肺主喘……虛則哽氣,長(zhǎng)出氣”。即肺主喘所指的虛證為肺體受損、氣陰不足,使肺氣宣發(fā)肅降無(wú)力,氣機(jī)逆亂。臨床可見(jiàn)咳聲低微,自汗畏風(fēng),舌淡紅或有苔剝,脈軟或細(xì)數(shù)。

    1.2肝與哮喘

    肺與肝左右升降相應(yīng)。肝氣生發(fā),肺氣肅降,出入有常;肝氣郁滯,日久化火,循經(jīng)上炎,木火刑金,致肺失宣降,發(fā)為哮喘;或肝郁乘脾,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,上干于肺,而見(jiàn)喘憋。肝氣犯肺哮喘主要表現(xiàn)為咳嗽氣逆,陣陣而作,痰少而黏,咳吐不利,甚者痰中帶血,咳時(shí)面紅并引脅痛,咽喉干燥,煩躁易怒,目赤口苦,舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。

    1.3心與哮喘

    心主血脈,心脈上通于肺,肺朝百脈,故心肺關(guān)系是氣血相互依存、相互為用的關(guān)系。若心氣不足或心陽(yáng)不振,氣血推動(dòng)無(wú)力,心血瘀阻導(dǎo)致肺氣敷布不利則上逆而喘咳,其臨床表現(xiàn)為《血證論·瘀血篇》所指出的: “瘀血乘肺,咳逆喘促?!奔嬉?jiàn)面、唇、指甲、舌質(zhì)紫暗,脈結(jié)代等。

    1.4脾與哮喘

    脾胃象土,萬(wàn)物皆生化于土;脾與肺具有土金相生母子關(guān)系,兩者在生理上密切相關(guān),病理上相互影響。因“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”,肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸。(《靈樞·經(jīng)脈篇》)并且肺脾兩經(jīng)同屬“太陰”,有“同氣相求,同聲相應(yīng)”之意。因此,脾運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生,上犯于肺而為喘,其主要臨床表現(xiàn)為痰多黏膩,咳吐不利,兼有嘔惡,舌苔白膩,脈象滑或濡等。

    1.5腎與哮喘

    “肺主呼氣,腎主納氣”,《類證治裁·喘證》亦曰“肺為氣之主,腎為氣之根”,在呼吸運(yùn)動(dòng)中,肺腎密切配合,保證呼吸深度。若腎虛引發(fā)腎不納氣,則臨床表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛的喘促日久,動(dòng)則喘甚,汗出肢冷。舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑、脈微細(xì)或沉弱;或見(jiàn)腎陰虛的喘咳,面紅煩躁,咽燥,汗出如油,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等。

    可見(jiàn),五臟功能失調(diào)皆可影響及肺,出現(xiàn)喘咳,臨證必須分辨虛損程度,并根據(jù)五臟失調(diào)的具體情況加以診斷治療,才可取得良好的療效。

    2馬淑然教授論風(fēng)、熱、寒、痰濕、郁、瘀等病理因素與哮喘關(guān)系

    在哮喘發(fā)病過(guò)程中,病位在肺,但病源卻與其他四臟均相關(guān)。由于臟腑功能失常,產(chǎn)生的內(nèi)生五邪(病理產(chǎn)物)不同,因此,哮喘病理因素也表現(xiàn)為復(fù)雜多變。加之外感六淫在體內(nèi)病機(jī)演變的不同,因此導(dǎo)致哮喘病程綿延,病機(jī)復(fù)雜,除與五臟氣血陰陽(yáng)虛損之“本虛”相關(guān)外,還會(huì)有“標(biāo)實(shí)”——風(fēng)、熱、寒、痰濕、郁、瘀等多種病理因素存在相關(guān)。因此,臨床診治中還必須權(quán)衡這些因素所影響病情的比例的多少加以分別用藥。

    風(fēng)邪:外風(fēng)影響及肺主要表現(xiàn)為鼻腔、咽喉、氣道瘙癢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)影響及肺主要表現(xiàn)為陣咳或喘,伴有脅肋脹痛或串痛;

    熱邪:熱邪犯肺主要表現(xiàn)為咳嗽痰黃伴有喘憋,或黃膿痰。外感風(fēng)熱者兼有表熱證,肺熱雍盛者主要表現(xiàn)為咳嗽痰黃,或喘,胸痛便秘等。

    寒邪:寒邪犯肺主要表現(xiàn)為咳嗽痰白稀伴有喘憋。外感風(fēng)寒者兼有表寒證,寒邪直中于里者主要表現(xiàn)為氣喘難平,甚或伴有肢厥、下利等癥。

    痰濕:痰濕多表現(xiàn)為病程纏綿,痰多色白,容易咯出,兼有惡心,甚或出現(xiàn)涎沫。

    氣郁:癥狀出現(xiàn)或者加重多受心情的影響,多表現(xiàn)為咳嗽氣逆,陣陣而作,甚者痰中帶血,咳時(shí)面紅并引發(fā)脅痛。

    血瘀:常伴有心系方面的癥狀,多為喘憋不得臥,甚或痰中帶血,臨床可見(jiàn)咳喘,伴有胸部刺痛,舌邊尖可見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)等。

    綜上,各種病理因素在哮喘發(fā)病過(guò)程中雖然可以單獨(dú)存在,但隨著病變過(guò)程較長(zhǎng),往往多種因素相間,并非單純一種出現(xiàn),如既有咽喉氣道瘙癢,又有清稀泡沫痰,痰內(nèi)還有黃痰硬核,同時(shí)還有舌質(zhì)暗瘀斑,或伴有易怒脅肋脹痛等,因此,必須用整體辯證的思維,動(dòng)態(tài)看待各種病理因素的兼夾,從而辨證治療。

    3馬淑然教授治療哮喘以五臟同調(diào)為核心

    根據(jù)《類證治裁》所提出的“呼出心與肺,吸入腎與肝”,馬教授認(rèn)為,治療哮喘必須抓住五臟同調(diào)。《丹溪心法》指出“未發(fā)宜扶正氣為主,已發(fā)以攻邪為主”。馬教授認(rèn)為臨床辨證尚需掌握虛實(shí)兩綱,此乃治喘之大法。但是哮喘往往來(lái)勢(shì)急驟,病情多變,時(shí)起時(shí)伏,時(shí)虛時(shí)實(shí),治療必正確掌握相應(yīng)治則,即虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,虛實(shí)夾雜,審察陰陽(yáng),區(qū)別心、肺、肝、脾、腎之主次,在抓住重點(diǎn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)兼顧。各種病理因素,發(fā)時(shí)治標(biāo),平時(shí)治本; 發(fā)時(shí)主要治療肺、心、脾、肝,若兼腎虛也需兼顧腎臟,平時(shí)主要注意補(bǔ)益脾腎。

    哮喘基本方:炙麻黃10 g、生石膏先煎20 g、杏仁 10 g、生甘草10 g、茯苓15 g、陳皮 10 g、制半夏10 g、香附 10g、郁金 10 g、丹參10 g、地龍10g。

    如患者無(wú)內(nèi)熱或內(nèi)熱不甚,去石膏30 g,加白芍10 g。若存在風(fēng)寒束表癥,可加桂枝10 g,內(nèi)飲嚴(yán)重,加細(xì)辛3 g、干姜10 g、五味子10 g,有過(guò)敏癥狀的患者可加過(guò)敏煎(銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風(fēng)10 g)。合并心陽(yáng)不振者加瓜蔞30 g、薤白10 g,肝火或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)較重者加黛蛤散10 g、鉤藤后下30 g,腎陰虛不納氣為主者加用熟地黃10 g、山萸肉10 g;痰多色黃者加南星6 g、天竺黃10 g;腎陽(yáng)虛腎不納氣者加山藥10 g、肉桂5 g,或加蛤蚧3 g,沉香3 g納氣平喘。

    馬教授認(rèn)為哮喘的病位在肺,故該方肺主要用麻杏石甘湯,取其宣肺平喘之功,其中麻黃、石膏、杏仁、甘草共湊辛涼宣泄,清肺平喘之功。現(xiàn)代藥理研究也表明,杏仁含有苦杏仁苷,具有顯著止咳、平喘及祛痰及抑制呼吸中樞作用,以奏止咳平喘之效。麻黃內(nèi)含麻黃堿有緩解喘憋的功效[1]。甘草含甘草甜素等成分,有解熱、抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)作用,有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用和免疫調(diào)節(jié)作用,對(duì)支氣管疾病有保護(hù)作用,有中樞性鎮(zhèn)咳作用及祛痰作用[2]?!捌樯抵矗螢橘A痰之器”故該方亦從脾論治,用二陳湯,有燥濕化痰、理氣和中的療效。二陳湯(生甘草、茯苓、陳皮、制半夏)現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究表明此方具有祛痰、鎮(zhèn)咳、降血脂的功能。茯苓有免疫促進(jìn)作用,能降低氣道反應(yīng)性。陳皮具有擴(kuò)張氣管及化痰之療效[3]。香附、郁金之功是取疏肝理氣、平肝息風(fēng)之用,以防治肝氣犯肺,引發(fā)哮喘?,F(xiàn)代藥理研究表明:香附醇提取物有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌的作用[4]。丹參、地龍之功是活血、養(yǎng)血,作用于改善心肺血液循環(huán),通過(guò)心肺血液循環(huán)的改善來(lái)緩解病人喘憋的發(fā)作程度。現(xiàn)代藥理研究表明丹參可通過(guò)減少血小板黏附蛋白CD61的表達(dá),減輕血小板黏附和聚集,降低血液的黏度,改變紅細(xì)胞的變形性,達(dá)到改善或促進(jìn)微循環(huán)的作用[5]。地龍抗血栓形成,促進(jìn)血液循環(huán),顯著的舒張支氣管的作用。并具有極佳的平喘解熱功效[6]。腎為生痰之本,腎不攝納則肺上逆喘咳,故哮喘病在平素調(diào)養(yǎng)時(shí),可加用山藥、肉桂以納氣、平喘。

    綜上,通過(guò)五臟兼顧,扶正祛邪,多種病理因素并調(diào),起到多靶點(diǎn)的治療效應(yīng),因此療效卓著。

    4典型病例

    患者,女,65歲,返聘教師。發(fā)作性喘憋3月余,疲倦乏力,遇風(fēng)、勞累后咳嗽、喘憋明顯,常見(jiàn)陣咳痰多,色黃白相見(jiàn),量多質(zhì)稀,胸悶憋氣,平素咽干癢,畏寒,夜間小便頻數(shù)清長(zhǎng),大約4次左右,大便頭偏干,舌體胖大有齒痕,邊青可見(jiàn)瘀點(diǎn),苔薄黃,脈浮細(xì)尺脈弱。檢查: 雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音; 胸部正側(cè)位片檢查正常; 血象正常; 支氣管激發(fā)試驗(yàn)(+) 。之前曾用抗生素及抗組胺藥物治療,癥狀無(wú)明顯改善。既往有過(guò)敏性鼻炎、心肌供血不足病史。證屬肺脾腎氣虛,風(fēng)邪夾瘀阻滯心肺。治以益氣健脾,補(bǔ)腎化瘀,宣肺止咳。處方: 炙麻黃10 g、生石膏20先煎g、杏仁10 g、甘草10 g、茯苓 15 g、陳皮10 g、制半夏10 g、地龍 10 g、鉤藤后下30 g、薤白10 g、瓜蔞20 g、丹參10 g、山藥30 g、肉桂5 g。共7劑,水煎服。復(fù)診: 咳嗽、喘憋及胸悶較前明顯減輕,痰白且較前減少,畏寒及咽癢減輕,仍有咽干,舌齒痕減輕,苔薄白,脈弦滑。將上方生石膏減至10 g、茯苓加至20 g,水煎7付。

    按患者以咳嗽、喘憋為主癥,咽干癢,可見(jiàn)陣咳,符合風(fēng)證“善行而數(shù)變”“其性輕揚(yáng)”“風(fēng)盛則攣急”的特性。苔薄黃,痰黃白相間,可見(jiàn)肺有郁熱,又兼外感風(fēng)寒。但由于咳嗽喘憋日久,肺氣虛弱及前期運(yùn)用抗生素,病傷及脾,脾失健運(yùn),則見(jiàn)疲倦乏力,氣短,舌體胖大有齒痕。久喘傷腎,則見(jiàn)夜尿頻多,脈浮細(xì)尺脈弱。胸悶憋氣,舌邊青有瘀點(diǎn),且考慮患者有心肌供血不足的病史,推斷為心脈瘀阻。辨為證屬肺脾腎氣虛,風(fēng)邪夾瘀阻滯心肺之癥。方以炙麻黃、杏仁宣肺散寒止咳; 生甘草止咳平喘,健脾益氣;生石膏清肺熱,祛黃痰;茯苓健脾化痰;法半夏、陳皮燥濕化痰行氣;地龍解痙止咳平喘。薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯;瓜蔞行氣化痰、利氣寬胸;鉤藤息風(fēng)止痙、清熱平肝;丹參活血化瘀、清心涼血。山藥為脾肺腎三臟之氣同補(bǔ),肉桂甘熱助陽(yáng)補(bǔ)火,引火歸元專治虛喘。諸藥合用,收效良好。

    參考文獻(xiàn)

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    (本文編輯:蒲曉田)

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