大面積燒傷合并吸入性損傷的臨床診治進(jìn)展*

王來平

(中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

大面積燒傷患者傷后6～8h發(fā)生廣泛小氣道阻塞及支氣管痙攣，兩肺滿布哮鳴音、干鳴，氣道阻塞癥狀明顯，氣管內(nèi)可見氣道黏膜脫落及大量粉紅色液體涌出，呼吸困難加重和低氧血癥，即可診斷為重度吸入性損傷［1］。大面積燒傷合并吸入性損傷(inhalation injury)患者死亡率可高達(dá)45% ～75%，屬特重?zé)齻?，亦是影響燒傷患者救治成功的重要因素之?如患者合并重度吸入性損傷，其死亡率可高達(dá)90%［2］。大面積燒傷合并吸入性損傷吸入性損傷患者換氣及通氣功能同時受損，由此引發(fā)的全身性病理變化，對患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

1 纖維支氣管鏡檢查

纖支鏡是診斷吸入性損傷最直接的方法，可對損傷的情況及程度做直接觀察。對燒傷患者疑似合并吸入性損傷患者，應(yīng)及早行纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷，并進(jìn)行治療。并且，纖支鏡早期檢查也可減少輕、中度吸入性損傷者誤行氣管切，降低院內(nèi)感染率及臨床護(hù)理的困難。另外，纖支鏡還可用于局部灌洗、吸痰，起到診斷、治療雙重作用。

2 治療指征

呼吸頻率＞30次/min;進(jìn)行性呼吸困難;血氧飽和度＜90%或PO2＜70mmHg同時有下降趨勢;常規(guī)吸氧治療緩解不明顯［3］。呼吸機輔助呼吸可以減少氧耗及呼肌做功，確保氧供［4］。吸入性損傷患者早期行氣管切開可避免晚期氣管切開時因頸部腫脹、出血多、靜脈及氣管受壓導(dǎo)致的靜脈回流差，減少氣管切開的并發(fā)癥。氣管切開適應(yīng)證:①喘鳴、三凹征明顯者及進(jìn)行性聲音嘶啞;②頸部環(huán)形焦癡、面頸部深度燒傷、有上呼吸道梗阻可能者;③氣道分泌物多，需要反復(fù)吸引或灌洗者，或呼吸頻率持續(xù)＞35次/min;④PaO2＜60mmHg，持續(xù)低氧血癥，或吸氧后 PaO2=仍小于70mmHg;⑤頭預(yù)部水腫明顯為防止發(fā)生意外或昏迷伴咳嗽及吞咽反射消失或已有誤吸者;⑥合并腦外傷或中毒昏迷者。

3 臨床治療

3.1 吸氧:大面積燒傷合并吸入性損傷患者入院應(yīng)立即給予高濃度氧氣吸入治療，快速降低HbCO水平，待HbCO水平降至正常后，可改為40%濃度氧吸入。

3.2 高頻部分液體通氣(HFPLV):有動物實驗證實，HFPLV對犬吸入性損傷的血流動力學(xué)、肺力學(xué)、氧合參數(shù)的影響較小，更利于吸入性損傷的動脈氧合［5，6］。另有研究證實，高頻振蕩通氣(HFOV)可降低吸入性損傷患者促炎因子分泌，降低肺部炎癥反應(yīng)［7］。另有學(xué)者報道［8］，對疑有中、重度吸入性損傷者應(yīng)早期行預(yù)防性氣管切開通氣，改善患者通氣狀態(tài)，以降低肺部感染、多器官衰竭及死亡率［9］。

3.3 氣道持續(xù)濕化和間斷灌洗:氣道持續(xù)濕化和間斷灌洗可有效清除氣道內(nèi)殘留致傷物及炎癥介質(zhì)，降低氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)［10，11］。另外氣管間斷灌洗能及時去除氣道壞死脫落的黏膜及分泌物，利于止血，并保持呼吸道通暢，以減少肺不張及肺部感染的可能性［12］。

3.4 補液治療:動物實驗證明，單純吸入性損傷后經(jīng)氣道和肺喪失的體液量與體表燒傷30%的失液量相近。因此，對吸入性損傷的患者不應(yīng)限制早期補液量，應(yīng)結(jié)合患者具體病情進(jìn)行增減。另外，筆者認(rèn)為吸入性損傷早期液體補充，應(yīng)用膠體、電解質(zhì)液無明顯差別，在必要時，可應(yīng)用右旋糖酐糾正體克。

3.5 霧化吸入:霧化吸入對大面積燒傷合并吸入性損傷患者康復(fù)意義重大，因氣管切開后患者肺水排出量增大，痰液粘稠，不利排出，霧化吸入可稀薄痰液，利于排出，如配合抗生素治療，事半功倍。

3.6 感染防治:大面積燒傷合并吸入性損傷患者易并發(fā)肺部感染，尤其氣管切開后，增加了患者肺部感染機率。治療應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面分泌物、灌洗液、痰液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行選擇，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果變化進(jìn)行調(diào)整，必要時可將將抗生素直接注入氣道內(nèi)。

4 護(hù)理

4.1 氣切后觀察指標(biāo):①痰痂形成:大面積燒合并中、重度吸入性損傷的患者，易引起呼吸道粘膜纖毛運動受限和損傷，導(dǎo)致呼吸道脫落的黏膜及痰液不易排出，形成痰痂而造成堵塞［13］。②呼吸道粘膜出血:由于大面積燒合并吸入性損傷患者呼吸道粘膜受損，易導(dǎo)致患者呼吸道粘膜出血。③肺部感染:觀察患者體溫、呼吸變化，如患者痰量及性狀發(fā)生改變，應(yīng)及進(jìn)行痰培養(yǎng)，積極預(yù)防患者肺部感染。

4.2 呼吸道管理:觀察患者燒傷部位和程度，把握最佳氣管切開的時機。觀察患者燒傷情況、有無呼吸困難，并監(jiān)測血氧飽和度及生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)吸氣性喘鳴及進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)盡早預(yù)防性氣管切開，以改善患者氣通，降低死亡率。吸痰對吸入性損傷患者呼吸道分泌物可有效清除，利于氣道通暢的保持。對于自行咳痰困難患者，應(yīng)及時給予吸痰，以保持患者通氣，降低患低氧血癥發(fā)生［14］。

4.3 氣管切口的護(hù)理:對伴有面頸部深度燒傷患者應(yīng)加強氣管切口護(hù)理，切口敷料一經(jīng)污染立即更換，避免污染物感染氣管切口。嚴(yán)密觀察氣管套管的情況，保持套管的通暢，綜合患者血氧飽和及呼吸的變化，來判斷患者呼吸道是否通暢，如發(fā)現(xiàn)呼吸不暢，及時通知臨床醫(yī)生處理。氣道濕化對氣管切開患者極為重要，筆者采用輸液泵，24h不間斷地地向人工氣道內(nèi)均勻滴入濕化液。濕化液配制:地塞米松5mg+慶大霉素16萬 U+糜蛋白酶4000U+0.45%無菌鹽水250mL［15］。

4.4 呼吸道的管理:吸入性損傷患者因氣道內(nèi)膜壞死脫落及分泌物形成，易導(dǎo)致氣道阻塞;因此，需要進(jìn)行有效的氣道沖洗及抽吸，吸痰時應(yīng)保持患者頭頸、軀干呈一軸線［16］。

4.5 氣管切開術(shù)后的護(hù)理:氣管切開患者吸痰時吸引負(fù)壓不能過大，操作宜輕、穩(wěn)、快，持續(xù)續(xù)時間不宜超過15s，吸痰前后可增加吸氧的濃度，以補充吸痰時氧氣的不足。在患者行霧化吸入治療時，定時給予氣管濕化藥液，以免加重?fù)p傷呼吸道粘膜［17］。

4.6 心理護(hù)理:積極消除患者恐懼心理，轉(zhuǎn)移患者的強迫性重復(fù)回憶和過度反應(yīng)，疏緩患者憤怒;適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，予以心理支持和鼓勵，幫助患者從痛苦中走出來。聯(lián)合家屬對患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)，幫助期克服焦慮情緒，鼓勵患者積極的面對疾病，并協(xié)助進(jìn)行功能鍛煉。

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