公立醫(yī)院的改革與發(fā)展的探究

丹陽(yáng)市衛(wèi)生局 高麗華

新的醫(yī)療改革方案的頒布同時(shí)也就是意味著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在朝著新時(shí)代的步伐邁進(jìn)，2012年，根據(jù)江蘇省頒發(fā)的《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省物價(jià)局、省人力資源社會(huì)保障廳等部門關(guān)于全省縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革試點(diǎn)和完善醫(yī)保支付方式指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，我市被確定為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣（市）之一。我市根據(jù)國(guó)家、省、鎮(zhèn)江市有關(guān)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的統(tǒng)一部署，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、支付方式改革、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面的綜合改革，逐步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。通過(guò)近兩年的機(jī)構(gòu)運(yùn)行，已取得了一定成績(jī)，但是，在改革中仍然存在不能忽略的問(wèn)題，找到問(wèn)題根源并解決它們，成為繼續(xù)深化我市對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位改革的當(dāng)前任務(wù)。我們應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)性、規(guī)范性實(shí)施，一方面要讓醫(yī)院改革體制符合我市的實(shí)際情況，從本質(zhì)出發(fā)，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展，更好地服務(wù)百姓，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。另一方面，公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中要實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管體制、藥品價(jià)格的統(tǒng)一、以及工作人員績(jī)效考核的相互配合，這些是我市在當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展中的重要任務(wù)。

一、我市公立醫(yī)院改革與發(fā)展的目前現(xiàn)狀

我市經(jīng)過(guò)多年的改革與發(fā)展，在2012年根據(jù)江蘇省頒發(fā)的《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省物價(jià)局、省人力資源社會(huì)保障廳等部門關(guān)于全省縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革試點(diǎn)和完善醫(yī)保支付方式指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中，確立四家公立醫(yī)院列入縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革范疇。自2013年1月1日起，在市政府、衛(wèi)生局、物價(jià)局、人社的統(tǒng)籌規(guī)劃下，四家公立醫(yī)院全面推行了公立醫(yī)院改革，正式實(shí)施以“四降一提”為核心的醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。“四降一提”即：藥品實(shí)行零差率、降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格、規(guī)范常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目、降低高值耗材銷售價(jià)格、合理提高部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，讓百姓切實(shí)感受到國(guó)家公立醫(yī)院的公益性。但是由于服務(wù)人口的不斷增加，疾病不斷多樣，在醫(yī)療事業(yè)單位的衛(wèi)生服務(wù)體系方面仍需要不斷完善。雖然政府每年都在針對(duì)衛(wèi)生事業(yè)單位提供解決問(wèn)題，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生的改革方面，例如，人口的增多需要擴(kuò)大醫(yī)院的建設(shè)，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于一些地區(qū)，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生的投放這些解決方案只能表面的完善醫(yī)療體系，而針對(duì)于當(dāng)前發(fā)展我們不是要僅僅局限于體系的完善，更重要的是我們應(yīng)該合理的實(shí)行規(guī)劃，從這些解決方案中，我們從另一面也可以看出這些淺層次的改革證明醫(yī)療改革還存在一些問(wèn)題。

二、我市的公立醫(yī)院當(dāng)下面臨的問(wèn)題

(一)醫(yī)藥費(fèi)控制難度加大

實(shí)行藥品零差率銷售后，切斷了醫(yī)院使用藥品的積極性，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。但一方面，醫(yī)生在藥品促銷流通環(huán)節(jié)上的利益并沒(méi)有完全剝離；另一方面醫(yī)院仍然存在通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)藥品差價(jià)損失的內(nèi)在動(dòng)力，從而有可能造成醫(yī)藥總費(fèi)用不降反升，這正是影響患者是否支持、擁護(hù)改革的關(guān)鍵。

(二)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配不合理

公立醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資分配上不盡合理，醫(yī)務(wù)人員收入分配難以合理拉開差距，容易挫傷部分醫(yī)務(wù)人員，特別是一線和高水平技術(shù)骨干的積極性，出現(xiàn)人才流失問(wèn)題。在績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)定上，單位根據(jù)“醫(yī)?？偪亍痹瓌t設(shè)立了相關(guān)考核指標(biāo)，將以往的激勵(lì)性規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)閼土P性規(guī)則，將醫(yī)療費(fèi)用總量、次均費(fèi)用等指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)務(wù)人員考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員在遇到危重病人、慢性病人或自己個(gè)人總費(fèi)用超標(biāo)時(shí)，已由原來(lái)的為醫(yī)院創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)榻o醫(yī)院、自己增加負(fù)擔(dān)，從而可能出現(xiàn)推諉病人的情況，或者出現(xiàn)讓患者自行購(gòu)藥、購(gòu)高值耗材的現(xiàn)象。

(三)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善

取消藥品加成后，公立醫(yī)院營(yíng)利能力受到約束，以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)提高醫(yī)院收入的空間不大。同時(shí)，患者對(duì)診療環(huán)境以及醫(yī)療服務(wù)本身的要求越來(lái)越高，醫(yī)院成本支出明顯增加。而且，公立醫(yī)院改革進(jìn)一步確立了醫(yī)院的公益性，相關(guān)支出也顯著增多，因此，通過(guò)減少支出來(lái)彌補(bǔ)藥品減少的損失困難也比較大，政府補(bǔ)償?shù)牧Χ冗€應(yīng)該加大。尤其是以中醫(yī)、兒科為主的醫(yī)院補(bǔ)償要適當(dāng)傾斜。

三、公立醫(yī)院改革與發(fā)展的對(duì)策

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

公立醫(yī)院要完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范管理制度和流程，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量、業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)幅度，以及患者門診和住院均次費(fèi)用、藥占比、醫(yī)保費(fèi)用占比等指標(biāo)，建立有關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)考核體系，加大績(jī)效考核力度。通過(guò)實(shí)施單病種總量控制、臨床路徑管理措施，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療行為管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育與管理，堅(jiān)決查處大處方、濫用藥物、過(guò)度檢查等行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

(二)進(jìn)一步深化人事分配制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員把本職工作與改革任務(wù)緊密結(jié)合起來(lái)，深化人事分配制度改革，堅(jiān)持績(jī)效工資分配的導(dǎo)向與公立醫(yī)院醫(yī)改導(dǎo)向相一致，通過(guò)實(shí)行人員總編制控制，全員聘用、能進(jìn)能出、能上能下，收入能高能低、多勞多得、績(jī)效掛鉤的辦法，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，依靠他們推進(jìn)各項(xiàng)改革。要尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，努力改善醫(yī)務(wù)人員工作條件，逐步提高他們的待遇水平，激發(fā)他們的工作熱情。同時(shí)，要推進(jìn)衛(wèi)生人才培養(yǎng)使用制度改革，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度；加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大培養(yǎng)和引進(jìn)學(xué)科帶頭人的力度；制訂優(yōu)惠政策，設(shè)立特設(shè)崗位引進(jìn)急需高層次人才；改革人才招聘方式，適當(dāng)放寬衛(wèi)生人才招聘條件，切實(shí)解決公立醫(yī)院人才短缺、招聘困難的問(wèn)題。

(三)進(jìn)一步加大財(cái)政投入力度，發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助管控和激勵(lì)作用

一方面，在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制后，政府要加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助力度，對(duì)公立醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品以購(gòu)買服務(wù)的形式進(jìn)行補(bǔ)助，并建立完善的、長(zhǎng)期的補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不為資金犯愁，把精力放在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平上，逐步做到基本建設(shè)和大中型醫(yī)療設(shè)備投入由政府買單，確保醫(yī)院有效運(yùn)轉(zhuǎn)、健康發(fā)展。要在強(qiáng)化政府主導(dǎo)的同時(shí)，充分發(fā)揮市場(chǎng)和社會(huì)組織的作用，建立多元化參與機(jī)制，動(dòng)員和引導(dǎo)社會(huì)資本支持公立醫(yī)院發(fā)展。另一方面，財(cái)政補(bǔ)助要發(fā)揮對(duì)醫(yī)院成本和效率的管控、激勵(lì)作用，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。要制定公立醫(yī)院改革財(cái)政補(bǔ)助績(jī)效考核辦法，對(duì)費(fèi)用控制、醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)量、財(cái)務(wù)管理、創(chuàng)新發(fā)展、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面進(jìn)行全面考核?？己酥笜?biāo)目標(biāo)值設(shè)定要給醫(yī)院“踮起腳尖才夠得著”的感覺(jué)；要按照考核結(jié)果，拉開醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助和績(jī)效工資發(fā)放總額的差距，調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性。

(四)因地制宜，合理改革

我們不能僅局限于當(dāng)前的發(fā)展，應(yīng)該放眼未來(lái)，放眼世界，如何建立一個(gè)完善的醫(yī)療衛(wèi)生制度，這仍然是個(gè)具有復(fù)雜性和較難的工作。從當(dāng)前全國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展來(lái)看還沒(méi)有成功模式可以效仿，針對(duì)不同的市、縣級(jí)地區(qū)的發(fā)展形勢(shì)不同、醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境等，我市應(yīng)該實(shí)行合理方式，實(shí)行因地制宜進(jìn)行改革和發(fā)展，形成多元化、一體化機(jī)制。例如完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度、實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作、區(qū)域醫(yī)療一體化、完善公立醫(yī)院體系等，與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展相連，增強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的綜合體制。

四、結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院是一項(xiàng)福利性事業(yè)單位，是群眾醫(yī)治的地方，是為老百姓看病醫(yī)治的提供福利的；公立醫(yī)院作為一項(xiàng)公共服務(wù)的重要部分，公立醫(yī)院只有打破舊的機(jī)制，實(shí)行改革、不斷的發(fā)展，這樣才能從根本意義上促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，更好的做到惠于民、利于民。

[1]衛(wèi)生部，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號(hào),2010

[2]鐘東波.公立醫(yī)院改革的概念框架[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012