我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀與對策

蘇 理

(湖南農(nóng)業(yè)大學公共管理與法學學院，湖南長沙410000)

中共中央政治局于2013年11月09日至12日在北京召開黨的十八屆三中全會，全會審議通過了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》(以下簡稱《決定》)，《決定》指出要努力推進城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化。隨后，國務(wù)院于2014年05月28日，印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》(以下簡稱《工作任務(wù)》)，指出要把“完善公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度”作為一項重要工作任務(wù)。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的一個重要組成部分，推進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化能夠更好的體現(xiàn)公平理念，從而促進社會的安定與和諧［1］。

1 我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵

1．1 公共衛(wèi)生 1920年，耶魯大學教授Winslow［2］提出:公共衛(wèi)生就是通過有組織的社會努力，改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育人們改善個人衛(wèi)生習慣，組織醫(yī)護人員對疾病做出早期診斷，提供治療服務(wù)，并建立社會體制，確保社會每一個成員維持健康的生活標準，實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權(quán)利。它是一門預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術(shù)。Winslow教授對公共衛(wèi)生的本質(zhì)、內(nèi)容及目的做出了全面而高度的概括，因此，1952年世界衛(wèi)生組織(WHO)接受了該定義。后來的專家和學者對公共衛(wèi)生相關(guān)問題的研究也是以此為基礎(chǔ)的。

1．2 基本公共衛(wèi)生服務(wù) 在討論“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”的內(nèi)涵之前，先要把“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”和“公共衛(wèi)生服務(wù)”等同起來。因為，目前二者間的差異并未被學者們明確提出，

有些學者在同一篇文章中還同時用到二者［3］。并且，國務(wù)院印發(fā)的《工作任務(wù)》中也存在將二者同時使用的現(xiàn)象，說明官方也并未嚴格區(qū)分二者的概念。

WHO提出“公共衛(wèi)生服務(wù)”涵蓋的內(nèi)容有:預防、監(jiān)測和控制傳染性和非傳染性疾病;監(jiān)測人群健康狀況;健康促進;職業(yè)衛(wèi)生;保護環(huán)境;公共衛(wèi)生立法;公共衛(wèi)生管理;特殊公共衛(wèi)生管理;脆弱人群和高危人群衛(wèi)生服務(wù)。然而，我國最早提出的有關(guān)“公共衛(wèi)生服務(wù)”的定義是:組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他流行疾病，改善良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的。這是2003年國務(wù)院副總理吳儀在的全國衛(wèi)生會議上提出的。

1．3 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化 在理解“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的內(nèi)涵之前，首先要了解“均等化”的含義。“均等化”是個綜合性質(zhì)的概念，它具有三層含義:①最低標準，即保底。②中等標準，即政府向民眾提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)要達到平均水平。③最高標準，即全國各個地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的水平一致、結(jié)果均等［4］?！熬然辈煌凇捌骄?，均等化不是指絕對平均，其實質(zhì)是“底線均等”［5］，即民眾享受基本公共服務(wù)的機會均等，在保證結(jié)果大體相同的基礎(chǔ)上允許適度的差異存在，但這種差異需要控制，不能讓其影響到社會的公平。十八屆三中全會《決定》指出，農(nóng)村改革仍是我國當前全面深化改革的一個重點，所以研究基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的重點也應該落在城鄉(xiāng)之間。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是在注重社會公平的基礎(chǔ)上，承認城鄉(xiāng)之間因經(jīng)濟發(fā)展水平、消費水平、服務(wù)需求等原因限制而存在的合理差異，同時要將這些差異控制在合理的范圍內(nèi)，從而使城鄉(xiāng)居民享用到均等的公共衛(wèi)生資源，享受到均等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和均等的居民健康水平。

2 我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化評價

在一定程度上，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化的程度是衡量一個國家人民生活水平、綜合國力和文明程度的重要標志。目前，我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源在質(zhì)量、數(shù)量以及可得性等方面的都存在較為嚴重的不平衡現(xiàn)象。農(nóng)村的醫(yī)療資源在設(shè)施和人才等方面都與城市存在明顯的差距。本文運用因子分析方法，主要對城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、藥師、技師等重要公共衛(wèi)生資源指標進行分析，從而反應出城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源分布的均等化程度。

2．1 因子分析法 因子分析(Factor Analysis)方法是一種從群體變量中提取共性因子的統(tǒng)計技術(shù)。就是把相關(guān)程度較高的幾個變量歸為一類，這一類為一個因子，用少量的幾個因子反映出多個變量的總體情況。

因子分析是多元統(tǒng)計中最常用的統(tǒng)計方法之一。目前，國際上最常采用的因子分析模型就是正交因子模型，

設(shè)Z=(Z1，…，ZP)’是N維隨機向量，其協(xié)方差Cov(X)∑，Z線性地依賴于少數(shù)幾個也許不能觀測的隨機變量，F(xiàn)1，F(xiàn)2…，F(xiàn)K(K ＜N)和 N 個附加的隨機變量 e1，e2…，ep，模型假定是:

即X=μ+AF+e (1)其中 μ =(μ1，…，μn)′是常數(shù)向量，F(xiàn)1=(F1，…，F(xiàn)m)′，F(xiàn)1，…，F(xiàn)m是公因子，A=(aij)n×m是因子 F 的載荷陣，ε=(ε1，…，εn)′，εi是特殊因子或者是誤差，還假定因子模型。

2．2 我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化的因子評價

2．2．1 指標與數(shù)據(jù)?？傮w分析思路:①計算出相關(guān)指標的城鄉(xiāng)比;②用這些比值進行因子分析;③根據(jù)“綜合因子得分越高則城鄉(xiāng)差距越大，反之亦然”的原則得出結(jié)論。

依據(jù)指標的重要性與可得性，所選用的評價指標為:城鄉(xiāng)人均注冊護士比(X1)、城鄉(xiāng)人均藥師比(X2)、城鄉(xiāng)人均技師比(X3)、城鄉(xiāng)人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比(X4)、城鄉(xiāng)人均執(zhí)業(yè)醫(yī)師比(X5)、城鄉(xiāng)人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)比(X6)、城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)之比(X7)。由于受到數(shù)據(jù)可得性的限制，其中各項衛(wèi)生資源指標使用的是2011年度的數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)人口數(shù)與鄉(xiāng)村人口數(shù)使用的是2012年度的數(shù)據(jù)。相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2013中國統(tǒng)計年鑒》等。因子評價使用的計量統(tǒng)計軟件為Eviews7。

2．2．2 評價過程。為了解決不同變量在量綱和數(shù)量級上的差異問題，首先對數(shù)據(jù)進行標準化。再在各指標所對應的變量前加上字母，代表標準化后的數(shù)據(jù)。

如表1因子分析表所示，第一個因子的特征值為5．49，第二個因子的特征值為0．94，前兩項因子累計貢獻率已達0．92，占到絕大比重，而第三個因子特征值0．34較小，故只取前兩個因子，m=2。

使用主成分分析法(Principal Component Analysis)和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法(Varimax)估計出旋轉(zhuǎn)后的因子負荷矩陣，并運用回歸法求出如下各因子得分函數(shù):

如果模型(1)滿足(2)、(3)、(4)，那么就認為(1)是正交

表1 因子分析

依據(jù)旋轉(zhuǎn)后因子提取的結(jié)果，可得到綜合因子得分函數(shù)如下:

依據(jù)綜合因子得分函數(shù)，通過計算，得出各地區(qū)基本公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)非均等化因子及排序，如表2所示。

表2 我國各省基本公共衛(wèi)生資源非均等化因子及排序

評價標準:通過觀察綜合因子得分的大小排序，可以將0．4、0和－0．4這三個數(shù)值作為三個分界點來衡量我國各地區(qū)的基本公共衛(wèi)生資源分布的非均等化程度。

于是，根據(jù)表2的評價結(jié)果，可以將我國各省城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的非均等化情況分為以下四個層次。

第一層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度最高的幾個省份，即綜合因子得分Z≥0．4的省份。這樣的省份共有5 個，它們分別是:北京(1．500 7 分)、上海(1．183 9 分)、寧夏(0．576 6 分)、甘肅(0．458 8 分)、天津(0．456 2 分)。由此可以看出，北京的綜合因子得分高于0．4分，這表明北京的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化程度相對來說較低。

第二層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度較高的幾個省份，即綜合因子得分0≤Z＜0．4的省份。這樣的省份共有13個，它們分別是:西藏(0．223 7分)、陜西(0．122 7分)、安徽(0．105 1 分)、廣東(0．097 6 分)、遼寧(0．097 1分)、湖北(0．071 0 分)、重慶(0．070 9 分)、廣西(0．052 9分)、黑龍江(0．033 7 分)、山西(0．023 3 分)、貴州(0．013 2分)、四川(0．007 8 分)、河南(0．002 7 分)。

第三層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度較低的幾個省份，即綜合因子得分－0．4≤Z＜0的省份。這樣的省份共有 10個，它們分別是:青海(－0．034 3分)、河北(－0．158 2分)、海南(－0．188 4分)、云南(－0．215 8 分)、吉林(－0．261 4分)、湖南(－0．286 9分)、內(nèi)蒙古(－0．315 3分)、福建(－0．34 42分)、江西(－0．346 0 分)、山東(－0．375 5分)。

第四層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度最低的幾個省份，即綜合因子的分Z＜－0．4的省份。這樣的省份共有3個，它們分別是:江蘇(－0．460 6分)、新疆(－0．491 8分)、浙江(－0．534 3分)。由此可以看出，浙江省的綜合因子得分低于－0．5分，這表明浙江省的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化程度相對來說最高。

2．2．3 原因分析。浙江省不斷加快基本公共衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)一體化配置，加大了全省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，城鄉(xiāng)一體化進程迅速推進。浙江省2011年以來爭取到中央的投資共2．5億元，其中1．9億元用于安排升級專項補助。資金重點用于支持和建設(shè)縣級醫(yī)院9家，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院86家，精神衛(wèi)生醫(yī)院6家以及衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房建設(shè)2 933多家。二級甲等醫(yī)療機構(gòu)在每個縣市至少達到一所。在1 512個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 658家，其中達到標準化建設(shè)的有1 585家。此外，還設(shè)置了村衛(wèi)生室19 056家，并采用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)輻射、共建共享和巡回醫(yī)療點的形式，使得村級醫(yī)療基本上能夠全面覆蓋。同時，浙江省還大力培養(yǎng)了一批醫(yī)療衛(wèi)生人才。定向培養(yǎng)的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生有1 062人，安排的全科醫(yī)生崗位培訓有1 200人，復合型的公共衛(wèi)生骨干人才培訓有170人，社區(qū)的護士崗位培訓有1 000人［6］。由此看出，浙江省在重點扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在為實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標而奮斗。

然而，從表2的評價結(jié)果來看，北京市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化問題最為嚴重，也就是說，北京市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化程度最低。2006～2010年，北京市已完成3 304個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標準化建設(shè)。2011年，16個區(qū)縣已經(jīng)實現(xiàn)了基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診預約。國家示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建活動已在北京市的16個區(qū)縣開展，其中8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為北京第一批全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［6］。雖然北京市的整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在全國來說是處于領(lǐng)先地位，但是其城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化程度很低。高質(zhì)量的基本公共衛(wèi)生資源大部分集中于北京市的中心城區(qū)，而北京市的城南地區(qū)和新城區(qū)，以及其城鄉(xiāng)結(jié)合部的基本公共衛(wèi)生資源配置相對稀缺。所以，北京市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源分布不均等問題值得關(guān)注，并且還需進行更為系統(tǒng)和專業(yè)的研究。

3 我國城鄉(xiāng)居民健康水平均等化分析

居民健康水平在很大程度上關(guān)系到社會的公正。社會的公正在公共健康領(lǐng)域主要體現(xiàn)在分配的公正和平等的追求上，社會的公正不僅可以促進全球的社會和諧，也是每個公民能獲得基本健康權(quán)利的保障［7］?？梢姡覈青l(xiāng)居民健康水平的地區(qū)差異與我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度存在著高度的相關(guān)性。

通常情況下，用新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率等指標來評價某一國家或地區(qū)的健康水平［8］。如表3所示，從新生兒死亡率上來看，2008～2012年，農(nóng)村新生兒的死亡率既高于城市也高于我國的平均水平，特別是2008年，我國農(nóng)村的新生兒死亡率為12．3‰，比城市高7．3‰，比我國平均水平高2．1‰。從嬰兒死亡率來看，2008～2012年，我國農(nóng)村的嬰兒死亡率均高于城市和我國的平均水平。例如，2008年，農(nóng)村的嬰兒死亡率為18．4‰，而城市的為6．5‰，只是農(nóng)村嬰兒死亡率的35%。到2012年，農(nóng)村的嬰兒死亡率也和城市相差7．2‰。從孕產(chǎn)婦死亡率來看，除了2010年和2011年，我國農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率與城市和我國平均水平較為接近，其余年份均明顯高于城市和我國的平均水平。特別是2009年，我國農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率比城市高7．4‰，比我國平均水平高2．1‰。雖然2010年差距有所減小，但從2011～2012年，農(nóng)村和城市的差距從1．3‰增加到了3．4‰，農(nóng)村和我國的平均水平的差距從0．4‰增加到了1．1‰。

表3 2008～2012年我國主要健康指標情況‰

通過對我國2008～2012年新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率三個重要健康指標的分析，可以看出我國的城鄉(xiāng)居民健康均等化水平是偏低的。特別是我國的孕產(chǎn)婦死亡率的城鄉(xiāng)差距，從2008～2010年呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢，但是從2010年開始這一差距又出現(xiàn)了逐年增加的趨勢。同一時期，盡管我國新生兒死亡率和嬰兒死亡率的城鄉(xiāng)差距在逐年遞減，但是這種差距仍然較為明顯。然而，引起這種差距的原因是多方面的，并且不容忽視，值得我們深入探究。

4 結(jié)論與對策

完善公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度，是2014年國務(wù)院印發(fā)的《工作任務(wù)》中的一項重要任務(wù)。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對于推進我國城鄉(xiāng)一體化，構(gòu)建社會主義和諧社會具有重大意義。筆者從我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源分布和居民健康水平兩個角度分析了我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀以及問題，并且做了一些原因分析。要進一步推進我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，需要從以下4個方面來進行努力。

4．1 加快我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè) 農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)能夠為我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)提供人才支持和技術(shù)支持。目前，我國城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生人員都普遍存在著質(zhì)量和數(shù)量上的分配不均衡問題。這是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平長期以來城鄉(xiāng)差距較大的原因之一。所以，城鄉(xiāng)區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生人才的均衡化培養(yǎng)變得尤為重要?？梢酝ㄟ^培訓、進修等方式提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)技能，通過增加基層補助或者提高基層專業(yè)人員資待遇等方式吸引和引進高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才［9］。同時，政府可以通過減免學費，簽訂定點培養(yǎng)合同等培養(yǎng)方式鼓勵廣大醫(yī)科大學優(yōu)秀畢業(yè)生走進農(nóng)村投身基層醫(yī)療事業(yè)［10］，為我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)做出自己的貢獻。

4．2 增加我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施投入 優(yōu)化城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的配置，有利于提高我國的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。2011年全國衛(wèi)生總費用為24 268．78億元，其中城市為 18 542．37億元，占到 76．4%;農(nóng)村為5 726．41億元，占到36．6%。因此，我國基本公共衛(wèi)生資源的分配需要由城市地區(qū)向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜，占我國絕大多數(shù)人口的農(nóng)村地區(qū)才應該是醫(yī)療衛(wèi)生資源投放的重點。同時，這也是效率論在基本公共衛(wèi)生資源分配方面的一種重要體現(xiàn)。增加我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入能夠顯著提高全民的健康水平，有利于推動我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

4．3 加強公共衛(wèi)生宣傳提高全民健康意識 我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度與全民的健康意識有著密不可分的聯(lián)系。全民健康意識的提高也能夠更好的推動我國的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展。實踐證明，宣傳的力量是強大的，全民健康意識的提高離不開強有力的公共衛(wèi)生宣傳。針對我國老百姓自我健康保護意識不強，特別是農(nóng)村農(nóng)民健康意識薄弱的現(xiàn)狀，應該充分有效地利用媒體資源、教育資源，通過公益廣告等方式進行健康宣傳，重點向農(nóng)村地區(qū)宣傳健康知識和健康觀念，從而提高全民的健康意識。只有全民有了“預防”重于“治療”意識，才能夠做到自我保護，同時也能推動我國進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進程。

4．4 完善政府主導多方參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系 一直以來，我國的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)供給都是統(tǒng)一由政府壟斷。這樣的供給方式也帶來了一些問題，如政府行政效率低下、“搭便車”現(xiàn)象，關(guān)系到最廣大人民群眾的公共事務(wù)長期得不到應有的關(guān)注等。此時政府職能轉(zhuǎn)變顯得尤為必要，傳統(tǒng)的管制型政府應該向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變，開始重視多主體合作治理。其中PPP模式就是一種公私合作的治理模式。在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域方面也可以采用這種公私合作的方式，PPP模式的運用能夠極大的提高基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給質(zhì)量和效率，也給了民眾更多的選擇。完善政府主導多方參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了便利條件。

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