日間手術模式下經無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝51例

謝 權，孫 光，徐 超，彭 勃

(?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 海口 570208)

日間手術模式下經無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝51例

謝 權，孫 光，徐 超，彭 勃

(?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570208)

目的探討日間手術模式下無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝的效果。方法回顧性分析我院2009年2月至2013年5月期間在日間手術模式下經無張力疝修補術治療51例高齡腹股溝疝的臨床資料。結果51例患者均于手術后24 h內治愈出院，出現(xiàn)陰囊積液1例，脂肪液化1例，隨訪12個月均未見復發(fā)。結論開展高齡腹股溝疝無張力修補日間手術是較安全的，能明顯減少住院時間，減低住院醫(yī)療成本，減輕患者和社會負擔，有推廣價值。

日間手術；無張力疝修補術；高齡腹股溝疝

日間手術是指選擇適應證的患者，在1個工作日內安排入院、手術和出院的一種治療模式，其起源于英國，隨后日間手術以擇期非常規(guī)的住院方式接受手術，在歐美發(fā)達國家發(fā)展很快，占據整個手術量的30%～40%[1]?？s短平均住院日是反映醫(yī)院醫(yī)療質量和技術水平的一項重要標志，技術條件較好的市級醫(yī)院都相繼開展了日間手術，它提高了醫(yī)院的床位使用效率，縮短了患者的入院等候時間，從而明顯縮短了平均住院日。腹股溝疝是日間手術的重要組成部分，而我省腹股溝疝患者就診時年齡較大，且常伴有心腦血管疾病、糖尿病等疾病。我院自2009年2月至2013年5月以日間手術形式選擇治療高齡腹股溝疝51例，效果較好，本文就日間手術模式下經無張力疝修補術治療高齡腹股溝斜疝的效果進行初探。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性48例，女性3例，年齡60～75歲，平均65歲。直疝11例，斜疝35例，復發(fā)疝1例，股疝2例，滑疝2例。高齡腹股溝疝日間手術條件：①年齡60～75歲；②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級中Ⅰ級、Ⅱ級患者。Ⅰ級：患者沒有全身性疾病，僅有局部的病理改變；Ⅱ級：患者有輕度到中度臟器(心、肺、肝、腎和中樞神經系統(tǒng))病變，但其功能代償良好；③無凝血障礙；④無精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 診治流程 盡量單側疝確診后，術前有心、腦血管等疾病高齡患者，在門診請?？漆t(yī)師會診評估手術風險，在辦理住院后進行術前準備；血常規(guī)、電解質全項、胸片、心電圖、出凝血全項等項目檢查，麻醉科進行術前評估。結果正常者安排日間手術，麻醉選用硬膜外麻醉。

1.2.2 手術方法 腹股溝疝無張力修補術，術中心電監(jiān)護，以便有特殊情況時便于治療。

1.2.3 術后處理 術畢后6 h患者即可下地，術后在病床休息，當血壓心率正常，切口無滲血，無頭暈惡心，無腹痛腹脹，即可出院。出院時要有成年家屬陪伴；出院后主管醫(yī)生每天與患者聯(lián)系術后1周，門診復診。

2 結 果

本組患者3例術中切除疝內容物大網膜，松解粘連腸管1例。除2例患者于術后第2天出院外，其余49例患者均于術后24 h左右出院。2例第2天出院的患者，1例因松解疝內容物面積較大，囑其第2天出院；另1例因術后站立時有頭暈主訴，囑其第2天出院，出院時頭暈癥狀消失。其余本組患者術后切口疼痛輕微，一般鎮(zhèn)痛藥物可以控制；術后無尿潴留發(fā)生；出院后切口脂肪液化1例，換藥后愈合；無心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生。有1例術后發(fā)生陰囊積液，經門診對癥治療痊愈。所有患者經門診或電話隨訪12個月，無一例復發(fā)。

3 討 論

日間手術是患者當日住院、當日手術和當日出院的一種治療模式，其特點是治療過程快捷而安全[2-3]。腹股溝疝無張力修補是從腹膜前間隙放置補片修補，被認為是治療腹股溝區(qū)疝最符合生理、最徹底的治療方式，能最大程度地減少復發(fā)及其他各種并發(fā)癥[4-5]。通過分離腹膜前間隙，在對內環(huán)進行修補時可以在直視下進行，避免了對血管的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。開放式前入路腹膜前間隙修補，小切口完成，術后麻醉6 h后，可下床活動，術后恢復快[8]。我們腹股溝疝修補均按從腹膜前間隙行腹股溝疝無張力修補術。由于腹外疝患者，特別是腹股溝疝，老年患者占很大部分，本組平均年齡65歲，常常伴有心、腦血管疾病等，故筆者探討在高齡腹股溝疝患者行無張力疝修補術，并開展日間手術模式管理。我們對高齡患者伴隨疾病，特別是心腦血管疾病、高血壓等術前予以適當?shù)募m正與治療，在門診請?？漆t(yī)師會診評估手術風險，并掌握好手術適應證，糖尿病患者盡量不安排日間手術。熟練的掌握從腹膜前間隙行腹股溝疝無張力修補術。重視日間手術的管理，對于術前術后病情需認真解釋，并溝通好出院后的聯(lián)系方式，保證術后出院后的隨訪通暢等。

日間手術模式下經無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝，患者年齡高，有伴隨疾病，且要24 h出入院，應該盡量減少并發(fā)癥，降低復發(fā)率。我們體會如下：(1)術后疼痛明顯減輕：研究表明腹膜前間隙位于腹腔和腹橫筋膜之間，其以結締組織和脂肪組織為主，很少有神經組織，疼痛感覺較輕[9-10]。加強保護髂腹股溝神經、髂腹下神經及生殖股神經等，減少神經性疼痛。對恥骨聯(lián)合處固定處盡量不要縫合到骨膜，不要縫合太緊，容易術后牽涉痛。(2)培訓成熟的?？浦委焾F隊節(jié)約手術時間，盡量減少創(chuàng)傷，嚴格無菌操作，徹底止血。保證治療整體的安全與質量，手術操作應輕柔、準確、快捷，盡量減少組織創(chuàng)傷。(3)補片大小盡量修剪成修補處大小，縫合時松緊合適，減輕術后補片異物感及疼痛。(4)對于疝囊較大的患者，盡量不要打開疝囊，減少疝囊出血，以免術后出血及陰囊腫脹，減輕患者離院后存在相應的醫(yī)療風險。(5)進行周密的術前、術后教育：患者對整個治療過程明了，可減輕圍手術期的焦慮感，且利于患者術后康復及降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。(6)個體化治療，術后對伴隨疾病的監(jiān)護，心功能的評估等。(7)日間手術管理能減少患者在院治療停滯時間，降低醫(yī)院獲得性感染的機會，術后恢復快，減少并發(fā)癥發(fā)生，術后早日在家休養(yǎng)，有利于減少患者精神緊張，方便家屬護理，同時提高病床的使用率及周轉率。

綜上所述，我們術前對高齡腹股溝疝患者進行評估后，行日間手術模式下經無張力疝修補術是安全合理的，是可以推行的，可達到腹股溝疝臨床路徑管理的效果，且可能費用更低。腹股溝疝臨床路徑管理能縮短住院時間，可提高衛(wèi)生資源的有效使用率，減少醫(yī)療費用支出[11]。海南腹股溝疝老年患者較多，高齡腹股溝疝患者行日間手術腹股溝疝無張力修補，具有管理方便、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低以及花費少的優(yōu)點，適用于經濟，醫(yī)療相對滯后的海南地區(qū)，符合國家正在大力推廣的醫(yī)保政策，具有良好的推廣價值。

[1]Jackson I.A national approach to day surgery[J].J Pierioper Pract, 2007,17(7):280.

[2]中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案[J].外科理論與實踐,2002,7(6):492-494.

[3]Stephenson BM.Complication of open groin hernia repairs[J].Surg Clin North Am,2003,83(5):1255-1278.

[4]沈 陽,徐瀚斌,呂仁更,等.前入路腹膜前修補腹股溝疝應用體會[J].中國實用外科雜志,2013,33(9):784-786.

[5]趙宏斌,李 超,董 飛.前入路腹膜前無張力疝修補術的臨床應用[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(23):676-677.

[6]杜成雄,許 可,馮上利,等.腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補術并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2011,15(4):264-266.

[7]Othman I.Prospective rondomized evaluation of prophylactic antibiotic usage in patients undergoing tension free inguinal hernioplasty [J].Hernia,2011,15(3):309-313.

[8]馬國平.局部麻醉和硬膜外麻醉用于腹股溝疝無張力修補術的效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(14):3337-3338.

[9]李盛澤,陳學敏,楊 春,等.完全腹膜外腹腔鏡下疝修補術132例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(2):148-149,155.

[10]黃建明,錢雷敏.腹膜前間隙補片植入術治療成人腹股溝疝的經驗體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(17):69-71.

[11]黃 磊,唐建雄.如何更好地開展實施腹股溝疝臨床路徑[J].外科理論與實踐,2010,15(6):600-602.

R656.2+1

B

1003—6350（2015）03—0426—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0153

2014-06-07)

彭 勃。E-mail：hnp2002@163.com