微量鎮(zhèn)痛泵在老年髖部骨折病人術后的應用及護理

王慧萍，唐麗玫，王國芳，俞鳳彬，劉　松

Application and nursing of micro analgesia pump in elderly

hip fracture patients after operation

Wang Huiping，Tang Limei，Wang Guofang，et al

(Zhoupu Hospital of Pudong New District of Shanghai City,Shanghai 201318 China)

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微量鎮(zhèn)痛泵在老年髖部骨折病人術后的應用及護理

王慧萍，唐麗玫，王國芳，俞鳳彬，劉松

Application and nursing of micro analgesia pump in elderly

hip fracture patients after operation

Wang Huiping，Tang Limei，Wang Guofang，et al

(Zhoupu Hospital of Pudong New District of Shanghai City,Shanghai 201318 China)

摘要:[目的]探討微量鎮(zhèn)痛泵在老年髖部骨折病人術后的應用及并發(fā)癥和不良反應的護理。[方法]觀察120 例老年髖部骨折術后使用微量鎮(zhèn)痛泵病人鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛滿意度、藥物相關不良反應以及其他異常情況。[結果]全組病人術后鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛評分為(2.50±1.55)分；鎮(zhèn)痛總滿意率為89.2%；25例出現(xiàn)了惡心,5例出現(xiàn)嘔吐,發(fā)生尿潴留6 例,嗜睡5 例，腹脹便秘10例。[結論]老年髖部骨折病人術后使用微量鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果良好,但也存在一些不良反應。護理人員應在術前加強相關知識的宣教，術后注意并發(fā)癥及不良反應,及時采取針對性護理,最大限度地減輕病人的痛苦，促進病人早日康復。

關鍵詞：疼痛；鎮(zhèn)痛泵；髖部骨折；護理

疼痛是骨科手術后較常見的一個問題，是機體對手術造成的組織損傷的一種復雜的生理和心理反應，是引起機體防御和保護的生理機制。老年髖部骨折手術病人創(chuàng)傷大、疼痛時間長、術后早期的功能鍛煉也增加了疼痛程度。如果缺少有效的疼痛護理，會造成病人情緒低落、睡眠不良，疼痛引起的應激反應會影響病人的免疫系統(tǒng)功能，從而造成病人傷口愈合不良，影響手術效果[1]，也不利于髖部骨折術后早期的功能鍛煉。病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)是通過特制的機械泵將藥物按設定的時間和濃度進行投放,以小劑量持續(xù)給藥的方式使血藥濃度維持在病人基本不痛的最低水平，即最低有效濃度,使病人持續(xù)無痛[2]。按使用方式不同分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)和靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。與傳統(tǒng)的肌肉注射、口服給藥等鎮(zhèn)痛方法比較，PCA具有用藥量合理、血藥濃度恒定、使用方便、鎮(zhèn)痛及時、止痛效果好、病人止痛自主性強等優(yōu)點[3]，目前已經(jīng)廣泛用于臨床。老年髖部骨折病人術后的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的防治與護理密切相關。現(xiàn)將我科病人應用微量鎮(zhèn)痛泵的觀察及護理介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013 年 1月—12 月我科老年髖部骨傷手術后病人120例。年齡60歲～85歲(73.5歲±1.5歲)；男53例，女67例；股骨頸骨折49例，股骨粗隆間骨折71例。

1.2鎮(zhèn)痛方法采用Smiths6300型微電腦PCA輸液泵，設定背景劑量2 mL/h，單次按壓輸注0.5 mL，鎖定時間15 min。靜脈鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL。硬膜外鎮(zhèn)痛配方：0.125%左丁哌卡因+舒芬太尼100 μg+生理鹽水至100 mL。全部病例聯(lián)合應用帕瑞昔布鈉40 mg，12 h靜脈注射1次，至術后36 h。病人返回病房時接PCA鎮(zhèn)痛泵；硬膜外鎮(zhèn)痛病人手術結束時預注鎮(zhèn)痛液10 mL后接PCA鎮(zhèn)痛泵。向病人及家屬交代PCA鎮(zhèn)痛泵使用方法、注意事項并記錄使用情況。

1.3護理

1.3.1宣教指導責任護士與病人建立良好的護患關系，向病人進行疼痛宣教，介紹PCA泵的使用原理、運用方法及使用過程可能出現(xiàn)的副反應。責任護士可以將術后使用PCA泵病人介紹給術前病人，因為病人間的經(jīng)驗交流有時比單純宣講更有效果。術后責任護士應向病人及家屬交代鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項，傳授放松技巧及方法，減輕緊張和焦慮,增強鎮(zhèn)痛效果。讓病人知道鎮(zhèn)痛初期感到疼痛時按鍵給藥,不要等到劇烈疼痛時按鍵給藥[4]。一次給藥效果不理想時,可連續(xù)按壓自控注射器,每隔15 min可自行追加給藥。不必擔心藥物過量，因為PCA設有雙保險，一是鎖定時間，只有第1次按鍵是有效的，病人再按鍵時PCA即不再追加藥量；另一個是單位時間內進入體內止痛藥量達最大劑量時，再按自控鍵都是無效的。

1.3.2PCA泵管道護理病人術畢返回病房，護士應注意PCA與三通閥的連接是否正確穩(wěn)固；將導管和PCA泵固定在相對安全部位，并注意勿扭曲導管,尤其是在更換體位時要注意勿將導管拔出；保持穿刺部位清潔干燥，注意外周靜脈穿刺部位有無紅腫、疼痛，若發(fā)生要及時更換穿刺部位。若病人多次按壓疼痛未見減輕,應積極尋找原因，檢查三通接頭是否通暢，靜脈有無回血阻塞、硬膜外管有無扭曲或脫出，如有異常情況及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.3.3并發(fā)癥及不良反應的觀察及護理

1.3.3.1監(jiān)測生命體征及意識變化病人術畢安返病房，常規(guī)行床邊心電監(jiān)護6 h，嚴密觀察其脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,并做好相應記錄。護理人員應定時巡視病房，密切觀察生命體征的變化。術后使用鎮(zhèn)痛藥物，病人大多會有輕度嗜睡，老年病人表現(xiàn)更加明顯。輕度嗜睡有利于術后體能恢復，一旦發(fā)展到中度以上嗜睡必須保持高度警惕[5]，這表明病人體內的血藥濃度已經(jīng)超出鎮(zhèn)痛的治療需要，必須立即向麻醉醫(yī)生報告，適當減少藥量，以免因嗜睡而掩蓋病情。呼吸抑制是鎮(zhèn)痛藥物嚴重不良反應之一，因此使用鎮(zhèn)痛泵過程中觀察呼吸至關重要。術后予常規(guī)吸氧 6 h 以上，密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深度，觀察口唇、甲床顏色、意識變化。如病人出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、呼吸減慢或小于10/min，脈搏氧飽和度(SpO2)低于 90%，則應立即停止使用鎮(zhèn)痛藥物[6]，并報告醫(yī)師,采取急救措施。

1.3.3.2惡心嘔吐的觀察及護理本組 25 例出現(xiàn)惡心癥狀,其中5例伴有嘔吐。對5例嘔吐病人均予肌內注射甲氧氯普胺10 mg，其中3例緩解,2例拔除鎮(zhèn)痛泵后癥狀緩解。這可能與使用鎮(zhèn)痛泵有關,也可能與術前禁食時間太長及情緒緊張有關。所以應盡量縮短術前禁食時間,以降低術后惡心、嘔吐的發(fā)生率。術后在胃腸功能許可的情況下應盡早進食，以流質飲食為佳；病房環(huán)境保持安靜，經(jīng)常開窗通風，保持空氣新鮮，減少異味刺激引起的嘔吐。若病人發(fā)生惡心嘔吐，一定要將頭偏向一側，并及時清除嘔吐物，防止嘔吐物誤吸入氣道。癥狀較輕者護士應做好解釋工作，消除病人的疑慮，嚴重者可以考慮給予甲氧氯普胺等藥物鎮(zhèn)吐。如果用藥后仍不見改善且病人不能耐受，應當拔除鎮(zhèn)痛泵[7]。

1.3.3.3尿潴留的預防及護理術后產(chǎn)生尿潴留主要原因是鎮(zhèn)痛藥物增加輸尿管平滑肌和膀胱括約肌的張力，加上髖部骨折病人術后不習慣床上大小便，更易引起尿潴留。術前應加強床上排尿練習，增強自行排尿的信心，鼓勵病人盡早排尿。對于沒有留置尿管并發(fā)生排尿困難者，可酌情協(xié)助病人取適當體位，如抬高上身或坐起，使病人以習慣姿勢排尿；或利用條件反射誘導排尿，如采取腹部熱敷、按摩膀胱區(qū)、聽流水聲等,或針刺足三里、三陰交等穴位；也可采用開塞露誘導排便而引起排尿[8]。在誘導排尿無效的情況下留置導尿。對于術后留置導尿管的病人，一定要注意保持導尿管的通暢，避免受壓、打折、扭轉等，留置導尿期間做好夾管訓練，3 h或4 h開放1次，以鍛煉膀胱括約肌功能。囑病人多飲水,保持每天尿量1 500 mL以上。每日2次會陰護理，保持尿道口清潔，預防泌尿系統(tǒng)感染。拔導尿管時間要選在鎮(zhèn)痛泵拔除后,拔管前囑其多飲水,并練習憋尿2次或3次,以鍛煉膀胱功能。在病人感覺有尿意時將導尿管拔出。拔除尿管后，囑病人多喝水，拔除尿管后2 h內最好能自行排尿，以免發(fā)生尿潴留。

1.3.3.4腹脹、便秘的預防及護理術后腹脹、便秘是由于麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的作用，使病人胃腸蠕動減慢，易發(fā)生腹脹及便秘。術后護士應注意觀察病人的腸蠕動情況，如腸鳴音、排氣、排便情況。指導病人在病情允許的情況下多活動，增加翻身次數(shù)及肢體的被動運動，熱敷腹部，定時順時針按摩腹部，以促進腸蠕動。飲食上注意指導病人進食易消化的半流質食物，鼓勵病人多進食蔬菜和水果，并囑病人少吃易產(chǎn)氣的食物，如豆類、蛋類及其制品、油炸食物、馬鈴薯等。對于便秘嚴重,3 d未解便者，可口服緩瀉劑,或遵醫(yī)囑給予開塞露納肛，并注意觀察用藥結果。

1.3.3.5壓瘡的預防及護理病人髖部骨折術后由于患肢的骨折固定、活動受限，實施翻身、叩背等護理措施尤其困難；同時由于鎮(zhèn)痛藥物作用，病人可能對疼痛、壓痛及體位不適反應不敏感，所以更容易出現(xiàn)壓瘡[9]。因此，責任護士應向病人及家屬強調翻身及床上活動的重要性，并指導病人如何進行床上活動，同時要保持床鋪的清潔干燥，1 h～2 h 協(xié)助病人翻身、叩背1次；對于髖關節(jié)置換術后不宜翻身的病人，準備棉墊或軟枕，墊于病人腰骶部，1 h～2 h更換 1次，預防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

1.3.3.6下肢深靜脈血栓的預防及護理下肢深靜脈血栓形成是老年髖部骨折病人術后常見的嚴重并發(fā)癥之一。由于老年病人血液處于高凝狀態(tài)，且靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化，同時骨折、疼痛使患肢活動明顯受限，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。故術后患肢應給予外展中立位，抬高患肢15 cm～20 cm，避免患肢受壓，避免過度屈髖，以促進靜脈回流。麻醉作用消失后指導病人盡早進行踝關節(jié)主動背伸、跖屈運動，促進血液循環(huán)。每2小時協(xié)助翻身1次，避免患肢內收內旋。術后第1天開始進行患肢股四頭肌等長收縮練習和踝泵練習。術后第2天，重復第1天內容，鼓勵病人行患肢足、踝、膝關節(jié)主動運動，協(xié)助病人床上坐起，每日2次或3次，每次不超過30 min[10]。逐漸由被動活動過渡到主動活動，并結合抗凝藥物的預防性使用。同時密切觀察和判斷患肢遠端血液循環(huán)、動脈搏動、感覺和運動狀況，發(fā)現(xiàn)肢體異常，及時匯報醫(yī)生。

1.4觀察指標①鎮(zhèn)痛效果:疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)評分，0 分為無痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6 分為中度疼痛，7分～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛。通常≤4分且能耐受為鎮(zhèn)痛滿意。②胃腸道功能：腸鳴音情況(大于4/min～5/min為正常)，第1次肛門排氣時間。③觀察平均動脈壓(MAP)、心率、呼吸、SpO2；同時記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制(術后監(jiān)測SpO2低于90%)、低血壓(低于基礎血壓值70%)、尿潴留等并發(fā)癥。④術后48 h 病人對PCA的滿意度。術后4 h、8 h、20 h、24 h、48 h各觀察記錄1次。護士每天上午、下午2次常規(guī)巡視，與病人交流，及時查看解決 PCA 使用過程中出現(xiàn)的問題。具體包括:查看 PCA 儀器的工作狀態(tài)并進行疼痛評分，密切觀察鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥，估計藥物用完時間。巡視結束后記錄并評價鎮(zhèn)痛效果，及時反饋給麻醉醫(yī)生，以便更有效地調整疼痛治療方案。

2結果

術后VAS評分(2.50±1.55)分，最高5分,最低0分。全組沒有出現(xiàn)明顯的呼吸抑制或心血管系統(tǒng)不良反應，25例出現(xiàn)惡心,5例出現(xiàn)嘔吐,其中2例出現(xiàn)無法控制的嘔吐，遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)痛泵,其他病人在藥液用完后拔除。發(fā)生尿潴留6 例,1例誘導排尿無效后予以留置導尿。嗜睡5 例，給予及時處理后次日即從嗜睡狀態(tài)轉為清醒狀態(tài)。腹脹、便秘10例，給予對癥處理后好轉。所有病人安全度過圍術期。無一例發(fā)生呼吸抑制及血壓下降，無壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。術后48 h PCA 鎮(zhèn)痛滿意度：107例(89.2%)病人對止痛泵的止痛效果滿意,病人偶爾有輕度疼痛；13例(10.8%)病人鎮(zhèn)痛效果欠佳,出現(xiàn)中度或重度疼痛。

3討論

老年髖部骨折病人術后疼痛劇烈，往往難以忍受，嚴重影響病人的休息、睡眠、食欲，加之術后早期病人無法自行翻身活動，被動體位也加重了病人的疼痛癥狀。微量鎮(zhèn)痛泵的運用減輕了老年髖部骨折病人術后疼痛的應激反應，促進了各項護理措施的有效執(zhí)行，其在提高病人睡眠質量、增強食欲、配合翻身及減少壓瘡和肺部感染的幾率[11]，有效預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患肢功能恢復等方面起到了積極的作用，使病人在無痛的狀態(tài)下安全度過圍術期，對病人術后的康復起到事半功倍的作用。在微量鎮(zhèn)痛泵使用過程中，護士應及時做好病人的宣教指導，密切觀察生命體征及鎮(zhèn)痛效果，對于可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及不良反應，要注意觀察并采取針對性的護理措施。一旦發(fā)現(xiàn)，及時匯報醫(yī)生，給予對癥處理，最大限度地減輕病人的痛苦。護理人員自身還需掌握鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用和不良反應，不斷積累工作經(jīng)驗，應對病人出現(xiàn)的不良反應，進行針對性、個體化的護理，從而提高護理質量。

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(本文編輯張建華)

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收稿日期：(2014-05-12；修回日期：2015-01-08)

作者簡介:王慧萍，副主任護師，本科，單位：201318，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院；唐麗玫、王國芳、俞鳳彬、劉松(通訊作者)單位：201318，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院。

基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局科研項目資助，編號：PW2011A-26。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.027

文章編號：1009-6493(2015)02B-0587-03