新醫(yī)改背景下高學(xué)歷護(hù)理人員的流失及對策

李東洋，吳世芬，高　文，盧麗佩，覃儉福

Loss of highly educated nursing personnel under background of new

medical reform and its countermeasures

Li Dongyang,Wu Shifen,Gao Wen,et al

(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

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新醫(yī)改背景下高學(xué)歷護(hù)理人員的流失及對策

李東洋，吳世芬，高文，盧麗佩，覃儉福

Loss of highly educated nursing personnel under background of new

medical reform and its countermeasures

Li Dongyang,Wu Shifen,Gao Wen,et al

(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：護(hù)理領(lǐng)域的傳統(tǒng)工作模式難以根據(jù)個人的能力、知識、學(xué)歷層次解決護(hù)理人員的分層使用問題，致使大批高學(xué)歷護(hù)理人員離開臨床護(hù)理崗位。護(hù)理管理部門需要結(jié)合新醫(yī)改的大背景，借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗，深入了解高學(xué)歷護(hù)理人員的工作現(xiàn)狀，加大分層使用的力度，完善護(hù)理人員職稱序列設(shè)計，進(jìn)行科學(xué)的測評，合理使用高學(xué)歷護(hù)理人員，從而避免護(hù)理人才過度流失，促進(jìn)新醫(yī)改的推行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；學(xué)歷；護(hù)理人員；流失

2009年中國開始正式推行新醫(yī)改，由縣級醫(yī)院逐步向省市級大型醫(yī)院推行。但是，新醫(yī)改更多關(guān)注的是全民醫(yī)保、醫(yī)藥分開、健全衛(wèi)生體制等一系列問題，而沒有關(guān)注醫(yī)護(hù)人員本身，尤其是在臨床一線占據(jù)近半數(shù)的護(hù)理人員。與此同時，我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展也面臨著巨大的困難，集中體現(xiàn)為護(hù)理人才的缺口較大，而流失卻逐年增加，特別是高學(xué)歷護(hù)理人員。

1醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的國際形勢、基本內(nèi)容及現(xiàn)狀

1.1醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的國際形勢醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在全世界范圍來說都是一個大難題，美國數(shù)屆政府對醫(yī)療體制改革的嘗試都以失敗告終，直到2010年，奧巴馬政府的醫(yī)改提案終于在美國眾議院獲得通過，使美國醫(yī)療體制迎來了新一輪的改革契機(jī)[1]。英國1979年開始實行全民免費醫(yī)療保險，將服務(wù)者與付費者分開，并推進(jìn)二者的法人化進(jìn)程，快速走上市場化的道路。2011年，英國政府又開始推進(jìn)新一輪的醫(yī)改，逐步推動政府公共服務(wù)外包，加大民間組織購買醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利范圍，減輕公立機(jī)構(gòu)的權(quán)重[2]。

1.2我國新醫(yī)改的基本內(nèi)容新醫(yī)改是深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重大實踐行動，是維護(hù)人民健康福祉的重大民生工程，也是協(xié)調(diào)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)、擴(kuò)大內(nèi)需的重大發(fā)展工程[3]。我國新醫(yī)改方案的主要內(nèi)容可以概括為“一個目標(biāo)、四梁八柱”?！耙粋€目標(biāo)”是指建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。“四梁”即四大體系，包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系及藥品保障供應(yīng)體系?！鞍酥眲t為八項配套支撐機(jī)制，包括醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度[4]。

1.3我國新醫(yī)改的現(xiàn)狀我國公立醫(yī)院改革試點5年以來，在各個領(lǐng)域都有所探索并形成了初步思路，取得了一定的進(jìn)展[5]。但是，改革中仍存在不少困惑，如亟待建立提高醫(yī)務(wù)人員積極性的高效機(jī)制、降低醫(yī)療費用的幅度不明顯、醫(yī)療體制改革尚未形成全面的統(tǒng)一趨勢，這些都為我國公立醫(yī)院的改革提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。下一步公立醫(yī)院改革將從明確公立醫(yī)院定位、制度機(jī)制設(shè)計等方向上尋求新的突破點[6]。目前，我國公立醫(yī)院改革已經(jīng)經(jīng)過了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初步探索，延伸到了縣級醫(yī)院中。但是，現(xiàn)行的新醫(yī)改政策并沒有詳細(xì)闡述對于醫(yī)護(hù)人員本身管理的條例，尤其是對于占據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍近半數(shù)的護(hù)理人員。與此同時，對于相對較為薄弱的護(hù)理學(xué)科建設(shè)也沒有明確的扶持舉措[7]。

2我國護(hù)理教育現(xiàn)狀

2.1護(hù)理教育現(xiàn)狀早在20世紀(jì)20年代，我國就已經(jīng)有了護(hù)理本科教育，由于對護(hù)理教育的錯誤判斷，20世紀(jì)50年代我國停辦了護(hù)理本科教育，把護(hù)理列入中等專科教育，使護(hù)理高等教育停滯不前。與此同時，國外護(hù)理教育蓬勃發(fā)展，臨床注冊護(hù)理人員都是本科及以上學(xué)歷。直到20世紀(jì)80年代，我國教育部門才恢復(fù)了護(hù)理學(xué)科的高等教育。1983年，天津醫(yī)學(xué)院開辦護(hù)理系，至今有180多所院校開設(shè)護(hù)理學(xué)本科教育；1992年，北京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理系開設(shè)護(hù)理碩士研究生教育，至今有76所大學(xué)開設(shè)護(hù)理碩士研究生教育；2003年，第二軍醫(yī)大學(xué)獲得護(hù)理學(xué)博士學(xué)位授予權(quán)，至今有22所大學(xué)開設(shè)護(hù)理博士教育；2011年，護(hù)理專業(yè)從臨床專業(yè)分離出來，成為獨立的一級學(xué)科；2012年，我國批準(zhǔn)設(shè)置護(hù)理學(xué)博士后科研流動站，至今全國已有8所高校設(shè)有護(hù)理學(xué)博士后流動站[8]。盡管目前我國的護(hù)理教育發(fā)展較快，建立了較為完善的學(xué)科體系，但是，總體來說護(hù)理學(xué)科還較為薄弱，與發(fā)達(dá)國家的護(hù)理教育存在較大的差距，沒有自身成熟獨立的培養(yǎng)體系，與臨床專業(yè)課程設(shè)置較為接近，沒有鮮明的學(xué)科特點，護(hù)理領(lǐng)域科研水平缺乏深度。

2.2臨床注冊護(hù)理人員學(xué)歷現(xiàn)狀據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，我國注冊護(hù)理人員的總數(shù)為204.8萬人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的34.8%，但是相對于我國13億人口來說，每千人注冊護(hù)理人員僅為1.52人，在193個國家中排名倒數(shù)第10位，發(fā)達(dá)國家每千人擁有注冊護(hù)理人員至少為5人。而且，建國后長期以來我國實行以中等職業(yè)教育為主的護(hù)理教育體制，造成臨床護(hù)理人員綜合素質(zhì)偏低的現(xiàn)狀。我國2010年注冊護(hù)理人員中具有中專學(xué)歷者占46.0%，專科學(xué)歷者占45.1%，本科學(xué)歷者占8.8%，碩士研究生、博士研究生學(xué)歷僅占0.1%。早在2000年，美國注冊護(hù)理人員中本科學(xué)歷者占32.7%，碩士研究生、博士研究生學(xué)歷者占11.1%，兩國之間的差距仍然很大。

2.3提高護(hù)理人員學(xué)歷的重要性研究表明，隨著教育程度的不斷提高，護(hù)理人員的臨床核心能力逐漸加強(qiáng)。高學(xué)歷護(hù)理人員可以提高護(hù)理績效，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，縮短病人住院時間，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。從學(xué)科專業(yè)來講，可以豐富和發(fā)展護(hù)理學(xué)科的專業(yè)設(shè)置，滿足病人對健康逐漸增加的需求。隨著醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，護(hù)理學(xué)也要進(jìn)行臨床護(hù)理專業(yè)化，以發(fā)展高級護(hù)理實踐，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，與醫(yī)生合作，增進(jìn)病人的健康[9]。

3護(hù)理人才流失現(xiàn)狀及原因

3.1護(hù)理人才流失的現(xiàn)狀近30年來，我國護(hù)理事業(yè)取得了較大的成績，護(hù)理隊伍不斷壯大，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量顯著提高。自從1997年醫(yī)保政策實施以來，我國的醫(yī)療體制有了明顯的改變，病人的就醫(yī)環(huán)境發(fā)生了巨大變化，有效地刺激了醫(yī)療需求的擴(kuò)大。與此同時，由于醫(yī)務(wù)人員短缺、醫(yī)療設(shè)施不足，導(dǎo)致與龐大的就醫(yī)人口之間產(chǎn)生了日益加深的矛盾，給我國公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大的壓力。在此期間，我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展也面臨著巨大的困難，集中體現(xiàn)為護(hù)理人才缺口較大，而護(hù)理人才的流失卻逐漸增加，特別是高學(xué)歷護(hù)理人員[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近5年來，我國醫(yī)院臨床一線護(hù)理人員流失較為嚴(yán)重，約占總數(shù)的13.24%，其中東部地區(qū)最為明顯，流失率為18.69%；中部地區(qū)的流失率為14.21%；西部地區(qū)的流失率為10.43%[11]。

3.2護(hù)理人才流失的原因護(hù)理人員流失的原因呈多樣化，如工作壓力大、薪酬低、保障制度不完善、社會地位低、工作環(huán)境差、工作場所暴力、醫(yī)院管理者“重醫(yī)輕護(hù)”、職業(yè)發(fā)展空間受到制約、發(fā)達(dá)國家優(yōu)厚薪酬和綠卡吸引等[12]。高學(xué)歷護(hù)理人員綜合素質(zhì)較高，專業(yè)思想波動性較大。據(jù)調(diào)查，由于學(xué)生在報考護(hù)理專業(yè)時對本專業(yè)不夠了解 ，一部分是通過學(xué)校專業(yè)調(diào)劑而學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)；另一部分是因為護(hù)理專業(yè)好就業(yè)而報考，而并非自愿報考護(hù)理專業(yè)。高學(xué)歷護(hù)理人員較之?？茖W(xué)歷的護(hù)理人員而言，就業(yè)的可選擇性更寬，隨之流失率會更高，對護(hù)理隊伍的影響也更大。

3.3減少護(hù)理人才流失的措施

3.3.1雙管齊下，兩條路發(fā)展首先要完善護(hù)理人員職業(yè)生涯的職稱序列設(shè)計，形成合理、有序的職稱晉升體系，包括兩條職業(yè)生涯通道，一條是走護(hù)理管理道路，發(fā)展成為護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部主任；另一條是提供機(jī)會和條件，讓其成為?？谱o(hù)士和臨床護(hù)理專家[13]。在此基礎(chǔ)上建立護(hù)理的序列勝任特征模型，形成護(hù)理人員的招聘、培訓(xùn)、績效考核等方面的具體實施方案。其次是采取科學(xué)的素質(zhì)測評手段，了解護(hù)理人員的現(xiàn)有素質(zhì)及可能的發(fā)展?jié)摿Α＿@樣可以保證組織上選對人，并能在此基礎(chǔ)上通過培訓(xùn)和教育，使高學(xué)歷護(hù)理人員不僅能勝任其職位，成為優(yōu)秀員工，而且可以促使其朝著更高的目標(biāo)努力[14]。

3.3.2合理使用，實現(xiàn)價值隨著全球一體化的進(jìn)程，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)逐步加快對外開放的步伐，循證醫(yī)學(xué)的興起和循證護(hù)理學(xué)的初步實施，護(hù)理行業(yè)急需謀求新的發(fā)展策略，在實施系統(tǒng)化整體護(hù)理和執(zhí)行護(hù)理程序方面護(hù)理人員起著舉足輕重的作用。護(hù)理管理部門需要認(rèn)真考慮，如何最大限度地優(yōu)化護(hù)理人力資源，在確保護(hù)理質(zhì)量的前提下如何降低護(hù)理成本，真正體現(xiàn)護(hù)理人員的價值。

3.3.3借鑒國外經(jīng)驗，加大分層使用的力度國外有關(guān)護(hù)理人員分層使用的研究與實踐比我國早，且已取得了顯著成果。早在20世紀(jì)40年代，英國臨床護(hù)士就分為3個層次：學(xué)生護(hù)士、低年資護(hù)士和高年資護(hù)士，不同層級護(hù)士的工作內(nèi)容和時間都不相同。到20世紀(jì)70年代初，國外護(hù)理模式已發(fā)展到以病人為中心的整體護(hù)理，各級護(hù)理人員層次分明，按不同的學(xué)歷履行不同的職責(zé)與任務(wù)。如助理護(hù)士一般是中專或?qū)？飘厴I(yè)，負(fù)責(zé)病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作，執(zhí)行護(hù)理計劃；注冊護(hù)士一般是本科畢業(yè)，具有學(xué)士學(xué)位，要評價病人的整體健康狀態(tài)，進(jìn)行護(hù)理診斷和制定護(hù)理計劃；更上一級的護(hù)士督導(dǎo)一般是碩士研究生或博士研究生畢業(yè)，從事督促、指導(dǎo)、檢查下級護(hù)士的工作。新加坡的護(hù)士也是分層使用的，醫(yī)院里經(jīng)過培訓(xùn)的“護(hù)士助手”，在執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下專門為病人做生活護(hù)理。雖然我國自20世紀(jì)90年代初期開始，少數(shù)醫(yī)院實行護(hù)理分層使用，但由于推行范圍過窄、力度過小，效果并不明顯。我國現(xiàn)行的護(hù)理人員分層使用制度，過分強(qiáng)調(diào)年資，過于注重工作經(jīng)驗，而沒有考慮到學(xué)歷問題，沒有考慮到潛力問題[15]，使高學(xué)歷護(hù)理人員不能人盡其才、才盡其用。

3.4減少護(hù)理人才流失的重要性我國護(hù)理行業(yè)面臨的問題是傳統(tǒng)的工作模式，難以根據(jù)個人能力、知識、學(xué)歷層次的高低來解決各級護(hù)理人員之間的分層使用問題，致使高學(xué)歷護(hù)理人員自覺屈才，而離開臨床護(hù)理崗位。目前，全國矚目的新醫(yī)改正在進(jìn)行中，對于護(hù)理行業(yè)來說是一個自我改善的大好契機(jī)[16]。如果整個護(hù)理行業(yè)體制不加以改變，過多地講究及時的實用性，不給高學(xué)歷護(hù)理人員以足夠的準(zhǔn)備期，使其發(fā)揮應(yīng)有的能力；一味的只強(qiáng)調(diào)技術(shù)性工作和生活護(hù)理，而不強(qiáng)調(diào)護(hù)理領(lǐng)域的科研、?？萍夹g(shù)，必定會降低整個行業(yè)的門檻，導(dǎo)致護(hù)理人員整體素質(zhì)下降，致使越來越多的高學(xué)歷護(hù)理人員流入其他行業(yè)崗位，造成本來就有很大缺口的護(hù)理人力資源失去了未來的核心力量，對整個行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展極為不利。同時，護(hù)理人員素質(zhì)的高低與否，與住院病人的疾病治療康復(fù)問題息息相關(guān)。俗話說，“三分醫(yī)療，七分護(hù)理”。一旦病人在住院期間得不到好的護(hù)理，必將延長住院周期，增加住院頻率，醫(yī)療資源得不到有效、快速的周轉(zhuǎn)，使“看病難，看病貴”現(xiàn)象惡性循環(huán)，對于新醫(yī)改的推行必是極大的羈絆。反之，如果國家在新醫(yī)改中的政策上對護(hù)理領(lǐng)域加以扶持，對護(hù)理教育體系加以完善，對護(hù)理科研經(jīng)費加大投入，使護(hù)理學(xué)科做大做強(qiáng)，讓越來越多的學(xué)生就讀于護(hù)理本科、研究生，讓護(hù)理領(lǐng)域有足夠龐大的后備軍[17]。待高學(xué)歷護(hù)理人員進(jìn)入臨床工作后，對他們進(jìn)行著重培養(yǎng)，使其接受科室的專科再教育，參與科室教學(xué)、進(jìn)修、科研活動，而不僅僅是做一些基礎(chǔ)護(hù)理工作。

4小結(jié)

新醫(yī)改的路還很長，護(hù)理行業(yè)要抓住機(jī)遇，打破自身的陳規(guī)陋習(xí)，大力發(fā)展學(xué)科教育，重用有能力的高學(xué)歷護(hù)理人員，使其真正成為?？萍夹g(shù)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供者的統(tǒng)一體，而不是單純的服務(wù)人員。醫(yī)改與護(hù)理協(xié)同合作，相輔相成，相互促進(jìn)，必將會是雙贏的局面！

參考文獻(xiàn)：

[1]李慧娟,張健明,李叢.從奧巴馬醫(yī)改看我國醫(yī)改的不足與優(yōu)勢[J].勞動保障世界(理論版),2011(2)：36-39.

[2]顧昕.全民免費醫(yī)療的市場化之路:英國經(jīng)驗對中國醫(yī)改的啟示[J].東岳論叢,2011,32(10):25-31.

[3]李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改,推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是,2011(22):3-10.

[4]馬韶青,郭斯倫.論我國醫(yī)療公證體系的構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013(8):601-610.

[5]方鵬騫,李璐,李文敏,等.我國公立醫(yī)院改革進(jìn)展面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(1):1-5.

[6]孔祥金,趙明杰.公立醫(yī)院改革中幾個難點問題的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,18(6):407-410.

[7]高暢,韓潔.中國新醫(yī)改方案的出臺給護(hù)理工作帶來的思考[J].天津護(hù)理,2010,18(6):353-354.

[8]趙婉莉.我國高等護(hù)理教育的發(fā)展成就與展望[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(7):78-80.

[9]吳菲,葉茂,代穎,等.不同教育程度護(hù)士核心能力現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理研究,2010,24(3C):761-763.

[10]孫亞英.分析護(hù)理人才現(xiàn)狀以及缺失原因[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2012,6(3):50-51.

[11]唐紅梅.促進(jìn)護(hù)理教育發(fā)展的策略研究[D].杭州:浙江大學(xué),2012：85.

[12]高婧,何國平.辨證角度淺析我國護(hù)理人才供需矛盾[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(1):141-143.

[13]胡利娟,王霞,王建寧,等.護(hù)士長目標(biāo)考核體系的構(gòu)建研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013(7):503-506.

[14]Lee Eun Hwa，Ahn Sung Hee.Development of key indicators for nurses performance evaluation and estimation of their weights for management by objectives[J].J Korean Acad Nurs,2010(1):69-77.

[15]徐衛(wèi)鴻,宮靜萍,張淑華,等.軍隊醫(yī)院聘用護(hù)士流失情況的原因分析與管理對策[J].護(hù)理研究,2013,27(12C):4191-4192.

[16]崔劍,尹璐,劉震,等.公立醫(yī)院行政管理人員的現(xiàn)狀與思考[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,11(3)：148-151.

[17]唐紅梅,岑金.我國護(hù)理教育的研究趨勢分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,33(1)：89-93.

(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-06-25；修回日期：2014-11-11)

通訊作者

作者簡介：李東洋，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；吳世芬()、高文、盧麗佩、覃儉福單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題，編號：Z2014097。

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.005

文章編號：1009-6493(2015)02B-0525-03