張 熠,何玲玲,曲 瑩,劉麗丹
心力衰竭(HF)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)危害公共健康的首要心血管疾病。目前,心力衰竭尚不能治愈,需要對病人進(jìn)行長期追蹤和治療,但多數(shù)病人采取家庭自我管理結(jié)合醫(yī)院定期復(fù)診的診療形式,缺乏連續(xù)性。此外,醫(yī)療資源分布的不平衡限制了門診隨訪和心力衰竭病人的就診。在此背景下,隨著計算機(jī)和信息技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)(telemonitoring,TM)應(yīng)運而生。以其早期預(yù)警病情惡化、早期調(diào)整治療方案,開辟了心力衰竭病人自我管理的新模式。現(xiàn)將其進(jìn)展綜述如下。
遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)即利用通信網(wǎng)絡(luò)終端的生理信息和醫(yī)學(xué)信號傳送到監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行分析并給出診斷意見的一種技術(shù)手段[1],是伴隨著計算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的,主要由監(jiān)護(hù)客戶端、監(jiān)護(hù)中心及將兩者聯(lián)系起來的數(shù)據(jù)通訊網(wǎng)絡(luò)三部分組成。主要實現(xiàn)遠(yuǎn)距離采集病人生理數(shù)據(jù)、監(jiān)護(hù)指標(biāo),結(jié)合音頻、視頻等資料進(jìn)行遠(yuǎn)距離傳輸并作初步整理,提供決策支持。工作人員可隨時通過互聯(lián)網(wǎng)查看病人的傳輸信息,用戶可得到診斷結(jié)果、治療建議的反饋,也可以自行登錄用戶界面查看、下載監(jiān)護(hù)信息作為健康狀況的參考。近年來,伴隨無線通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)技術(shù)成本的下降、自動化監(jiān)護(hù)設(shè)備的出現(xiàn),對病人的監(jiān)護(hù)突破了單純的短信、電話咨詢。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)逐步從被動變?yōu)橹鲃印⒒?,從非同步、非實時變?yōu)橥饺?4h不間斷的監(jiān)護(hù)模式,并向著遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)管理體系的方向發(fā)展[2],組建完整的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心,通過植入式或非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)器械實現(xiàn)多種類型數(shù)據(jù)的實時自動監(jiān)護(hù),專業(yè)醫(yī)護(hù)人員全程處理數(shù)據(jù),使遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式更具多樣化。
2.1 結(jié)構(gòu)化電話支持 結(jié)構(gòu)化電話支持是以短信、電話為依托,隨訪病人健康狀況的一種較為傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式。劉庚等[3]對干預(yù)組采用標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪手稿進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的14周電話訪問,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人的知識水平和生活質(zhì)量得到明顯改善,兩組病人再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Chaudhry等[4]的研究是要求病人每天使用完全免費的電話接聽系統(tǒng),按鍵回答系統(tǒng)內(nèi)預(yù)設(shè)問題的方式收集心力衰竭病人的健康信息。Cochrane系統(tǒng)評價指出,結(jié)構(gòu)化電話支持明顯降低了心力衰竭相關(guān)住院率,在降低心力衰竭病人全因死亡率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。Chaudhry等[4]的研究中未能證實其在降低全因住院率和死亡率上的效果。結(jié)構(gòu)化電話支持簡單易行、投入成本低,但監(jiān)護(hù)指標(biāo)較為單一,因此反映心力衰竭病人病情變化的能力有限。同時該模式對病人的依從性提出了較高要求,有些病人甚至從未使用過電話接聽系統(tǒng),這需要工作人員及時鼓勵病人繼續(xù)參與。
2.2 非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是利用外在器械設(shè)備實現(xiàn)監(jiān)護(hù),在方便采集病人生理數(shù)據(jù)、監(jiān)護(hù)指標(biāo)的同時,允許其在一定范圍內(nèi)隨意移動以獲取病人的生理數(shù)據(jù)、心電圖、血壓、血糖、血氧飽和度、心率變異、血清腦鈉肽濃度(BNP)、體重等監(jiān)護(hù)指標(biāo)。Koehler等[6]把家庭便攜式三導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、血壓計、體重計通過無線藍(lán)牙連接到個人數(shù)字助理,自動傳送測量指標(biāo)到監(jiān)護(hù)中心。Scherr等擴(kuò)展手機(jī)的功能,將手機(jī)作為發(fā)送監(jiān)護(hù)指標(biāo)、接收反饋信息的終端對心力衰竭病人實施遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)[7]。智能手機(jī)的便攜、普及為隨時隨地監(jiān)護(hù)病人的病情變化創(chuàng)造了便利的條件。近期的兩項系統(tǒng)評價均認(rèn)為非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)能夠顯著降低心力衰竭病人的全因死亡率和心力衰竭相關(guān)的住院率,減輕醫(yī)療費用,提高心力衰竭病人的生存質(zhì)量[5,8]。雖然 在 Koehler等[6]基于710例的大樣本遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的研究中未能得到證實,但他指出,研究結(jié)果陰性并不能否定遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的潛力,今后的推廣中要特別注意納入標(biāo)準(zhǔn),找到最佳的目標(biāo)人群。此種模式相對結(jié)構(gòu)化電話支持而言,監(jiān)護(hù)指標(biāo)更具多樣化,因此能夠獲得更多的信息,在監(jiān)護(hù)過程中可減少由自測、自報所產(chǎn)生的誤差,可以實現(xiàn)自動采集數(shù)據(jù)、實時數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測,方便早期發(fā)現(xiàn)病情變化、及時上門隨訪教育、改善治療方案,發(fā)揮了更強大的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)功能。
2.3 植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 越來越多有心力衰竭史的病人或有心力衰竭高危風(fēng)險的病人通過佩戴永久性心臟起搏器(PPM)、心臟再同步化治療(CRT)或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)獲益。植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)包括具備遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)功能的PPM、CRT或ICD監(jiān)測病人的胸廓內(nèi)阻抗、心率變異性(HRV)、平均心率、心律失常、活動能力等和專門的血流動力學(xué)監(jiān)測器械直接監(jiān)測右心室壓力、肺動脈壓力、左心房壓力等[9]。近年來,PPM、CRT或ICD將心功能監(jiān)測技術(shù)和血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)融合在一起,使遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的內(nèi)容更加豐富。Lieback等[10]的研究結(jié)合了植入式和非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式。利用外部器械監(jiān)護(hù)心力衰竭病人的體重、血壓,利用病人植入的CRT或ICD監(jiān)護(hù)胸廓內(nèi)阻抗、活動耐力、24h平均心率、靜息心率及兩者差值,結(jié)果表明這種聯(lián)合監(jiān)護(hù)的效果更加明顯。植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)在反映心力衰竭病人病情變化方面更具敏感性,如胸廓內(nèi)阻抗在預(yù)測心力衰竭病人再入院率方面的敏感性遠(yuǎn)高于體重監(jiān)測[9]。監(jiān)護(hù)指標(biāo)均為自動獲取,因此對病人依從性要求相對較低。多種遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式的結(jié)合,多項監(jiān)護(hù)指標(biāo)的綜合分析可以增強對心力衰竭病人病情變化的預(yù)警能力,但如何高效地選擇監(jiān)護(hù)指標(biāo),哪些指標(biāo)具有協(xié)同預(yù)測功能還需進(jìn)一步研究。在此模式下,需要注意植入器械的功能狀態(tài)、工作狀態(tài)和程控參數(shù)。把監(jiān)護(hù)指標(biāo)的預(yù)置閾值設(shè)定的過分嚴(yán)格以及系統(tǒng)誤報可能成為增加心力衰竭病人再入院率的一個因素。
遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并不是單純依賴現(xiàn)代器械發(fā)揮作用,更重要的是監(jiān)護(hù)中心工作人員對獲取信息的加工處理為臨床決策提供支持,適時為病人提供健康信息的反饋、健康咨詢,鼓勵病人積極參與疾病的自我管理。護(hù)理人員是與病人打交道最多的一個群體,因此成為多學(xué)科團(tuán)隊工作人員的主導(dǎo),在監(jiān)護(hù)工作中發(fā)揮中堅力量[11]。然而新技術(shù)的應(yīng)用對護(hù)士的素質(zhì)提出了新的要求。需要更新相關(guān)知識和技能,特別是計算機(jī)知識,能夠熟練使用操作界面,處理簡單的系統(tǒng)故障;需要強化專業(yè)知識和技能,能夠初步分析監(jiān)護(hù)指標(biāo)判斷病人現(xiàn)狀,具備處理預(yù)警事件的能力,為診療提供參考意見;作為病人的健康管理者能夠善于發(fā)現(xiàn)病人存在的問題并給予解答,能夠以異常指標(biāo)為依據(jù)為病人提供個體化的健康教育指導(dǎo);作為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的主導(dǎo)者需要具備一定的管理能力,協(xié)調(diào)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊的工作,確保遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式有條不紊的運作。
遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是信息化社會進(jìn)程中的產(chǎn)物,彌補了地區(qū)間醫(yī)護(hù)資源不均、不足的問題,使長期跟蹤慢性病病人、早期預(yù)警病情惡化、及時應(yīng)對突發(fā)狀況、適時提供健康教育成為了可能;給心力衰竭病人的自我管理提供了一種重預(yù)防、重自身參與的全新模式并顯示出積極效應(yīng)[12]。然而,遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)作為一個新興的研究領(lǐng)域,技術(shù)的突破、大范圍推廣等還面臨一些問題。其臨床、社會經(jīng)濟(jì)效益成本,目標(biāo)病人的選擇,療程的把握及遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步研究。我國已經(jīng)研發(fā)出多款便攜式心電監(jiān)護(hù)器械并得到應(yīng)用,但基于大樣本的系統(tǒng)化遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)研究尚少,未來發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
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