125I粒子組織間植入治療前列腺癌放射防護(hù)研究進(jìn)展

陳歷賽，段寶鳳，楊 鏞，許家素

前列腺癌是歐美男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，居美國(guó)男性腫瘤死亡原因第二位［1，2］。隨著人口老年化、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率不斷升高［3］。125I粒子組織間植入治療屬于近距離放療的一種，已經(jīng)被廣泛用于治療前列腺癌［4］。由于125I粒子組織間植入治療具有對(duì)周?chē)＝M織損傷小、并發(fā)癥少［5，6］、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到醫(yī)生和病人的關(guān)注與青睞。但是125I粒子具有放射性，可通過(guò)間接電離作用對(duì)周?chē)巳涸斐蓳p害，而且對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人及其周?chē)巳旱姆派鋼p害及防護(hù)也越來(lái)越受到同行的關(guān)注。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，采取相應(yīng)的防護(hù)措施后，125I粒子植入后對(duì)病區(qū)護(hù)理人員的外周血常規(guī)無(wú)明顯影響［7］。因此，本研究對(duì)125I粒子組織間植入治療前列腺癌的放射防護(hù)進(jìn)行了綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員減少125I粒子植入治療前列腺癌的放射損傷提供參考。

1 125I粒子組織間植入治療的原理與優(yōu)勢(shì)

1．1125I粒子植入治療的原理125I粒子是一種人工合成的同位素，屬于低劑量率的單一微型放射源，半衰期為60d［8］，發(fā)射能量為27．4KeV～31．5KeV 的 X射線(xiàn)和35．5KeV的γ射線(xiàn)，有效殺傷半徑為1．7 cm。125I粒子組織間植入后，持續(xù)釋放低劑量的射線(xiàn)，使得腫瘤細(xì)胞的脫氧核糖核酸（DNA）分子單、雙鏈斷裂而產(chǎn)生氧自由基，針對(duì)腫瘤組織細(xì)胞無(wú)節(jié)制的增殖具有殺滅作用［9］，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。

1．2125I粒子組織間植入治療相對(duì)于體外放療的優(yōu)勢(shì)外放療屏障多、放射準(zhǔn)確性差、需多次照射、治療周期長(zhǎng)、對(duì)腫瘤組織的有效劑量低，而對(duì)正常組織會(huì)造成放射性損傷［10］。與外放療相比，125I粒子組織間植入治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①劑量分布更適形于腫瘤的形狀和大小。②125I粒子半衰期較長(zhǎng)，持續(xù)照射時(shí)間長(zhǎng)，有較高的放射生物效應(yīng)。③放射性粒子周?chē)膭┝糠植际前凑张c放射源距離的平方呈反比的方式下降，局部腫瘤組織劑量高，而周?chē)＝M織劑量低［11，12］，既能夠提高腫瘤的治療率，又減少了對(duì)正常組織的損傷。④持續(xù)低劑量放療，比常規(guī)外放療有效，更適宜治療生長(zhǎng)緩慢的前列腺癌。⑤術(shù)中植入粒子可縮小手術(shù)解剖范圍，有效擴(kuò)大腫瘤治療范圍，減少了泌尿、腸道和性功能的并發(fā)癥［13］，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。⑥放射性粒子活度小，而且治療距離短，易于防護(hù)。

2 125I粒子組織間植入治療前列腺癌的現(xiàn)狀

20世紀(jì)70年代，經(jīng)恥骨后組織間125I粒子植入治療前列腺癌應(yīng)用于臨床［14］，至今已有40多年的歷史。目前，國(guó)外應(yīng)用125I粒子治療腫瘤最廣泛和最成熟的是原發(fā)性前列腺癌的治療，主要用于T1期和T2期前列腺癌病人，125I粒子植入治療前列腺癌的局部控制率與根治性手術(shù)切除相似。每年全球約有5萬(wàn)例以上的前列腺癌病人接受這一治療，并且這一數(shù)字還在進(jìn)一步增加［15］。125I粒子種植治療前列腺癌手術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行，病人痛苦少，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)病人的生理功能影響小，尿失禁和陽(yáng)痿的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療［16］。125I粒子近距離放療早期前列腺癌對(duì)病人與健康相關(guān)的長(zhǎng)期生命質(zhì)量沒(méi)有生物學(xué)影響［17］，隨著前列腺癌的年輕化，少數(shù)病人在永久性粒子植入后仍然可以生育。Morris等［18］對(duì)1998年—2003年的1 006例中等風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌病人進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，125I粒子近距離植入治療后其5年生存率為（95．6±1．6）%，7年生存率為（93．4±1．8）%。

3 外放射防護(hù)的基本原則

3．1 時(shí)間防護(hù) 人體受照射的劑量隨著接觸放射線(xiàn)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，在保證工作的前提下，應(yīng)盡可能地縮短接觸放射線(xiàn)的時(shí)間，護(hù)理人員應(yīng)提高護(hù)理技能和操作熟練程度，減少接觸和放射受照時(shí)間。

3．2 距離防護(hù) 放射源對(duì)周?chē)諝猱a(chǎn)生的射線(xiàn)照率是隨著距離的增加而減少的，對(duì)點(diǎn)源來(lái)說(shuō)，劑量率與距離的平方成反比，即人體離放射源越遠(yuǎn)，受照射的劑量越少。因此，在不影響工作的前提下，盡可能遠(yuǎn)離放射源，有效使用鑷子、機(jī)械手等輔助工具進(jìn)行操作，距離防護(hù)是最簡(jiǎn)單的防護(hù)方法。

3．3 屏蔽防護(hù) 人體接受照射的面積越大，受照射劑量越高。因此，在人體與放射源之間設(shè)置屏蔽，可減少人體受到過(guò)多的照射，屏蔽防護(hù)是最根本的防護(hù)方法。

4 125I粒子組織間植入治療前列腺癌的放射防護(hù)

4．1 術(shù)前防護(hù)管理 建立健全各種輻射安全管理制度、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，提高防護(hù)及護(hù)理意識(shí)。使用125I粒子組織間植入放療的單位應(yīng)持有衛(wèi)生部門(mén)核發(fā)的放射源使用許可證，準(zhǔn)備專(zhuān)用病室，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并持證上崗。醫(yī)務(wù)人員定期加強(qiáng)電離放射防護(hù)與放射源安全標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，了解國(guó)內(nèi)外有關(guān)放射防護(hù)的最新知識(shí)。在實(shí)施125I粒子植入治療前醫(yī)生必須詳細(xì)告知治療的風(fēng)險(xiǎn)和治療后防護(hù)的重要性，并簽署知情同意書(shū)。

4．2 術(shù)中放射防護(hù) 國(guó)外報(bào)道，在一次前列腺癌125I粒子植入后即時(shí)測(cè)量術(shù)者、護(hù)士、放射科醫(yī)生、麻醉師、放射技師的全身放射劑量，最高值出現(xiàn)在術(shù)者的左手和手臂，外科醫(yī)生可以通過(guò)熒光參數(shù)的調(diào)整和使用鉛手套減少放射劑量［19］，醫(yī)務(wù)人員手指放射劑量的最低防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)每年不超過(guò)500mSv［20，21］。由于術(shù)中醫(yī)務(wù)人員必須直接接觸粒子，是放射暴露最主要的人群之一，所以術(shù)前必須穿好鉛防護(hù)衣，戴好鉛手套、鉛圍脖和鉛眼鏡［22］。術(shù)中由巡回護(hù)士、器械護(hù)士、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同核對(duì)粒子數(shù)目，避免粒子遺失，植入125I粒子的數(shù)量和活度取決于前列腺的大小［23］。取放粒子應(yīng)用10 cm以上的鑷子或顆粒源簡(jiǎn)易機(jī)械手，操作中必須輕柔準(zhǔn)確，避免損壞粒子外殼引起放射泄露。手術(shù)操作人員必須操作熟練，縮短接觸放射源的時(shí)間，降低受照劑量。放射性粒子專(zhuān)人管理，植入過(guò)程中記錄病人植入粒子的日期、數(shù)量、活度。

4．3 術(shù)后放射防護(hù)

4．3．1 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù) 按有關(guān)規(guī)定，佩戴個(gè)人計(jì)量?jī)x，近距離護(hù)理（≤50cm）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采取標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施，尤其是甲狀腺［24］和眼晶狀體［25］的防護(hù)，如穿防護(hù)衣、戴防護(hù)圍脖和防護(hù)眼鏡，或在病人粒子植入部位遮蓋0．25mm的橡膠鉛布，0．25mm鉛可屏蔽99%以上的射線(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量站在病人的四肢附近，盡可能距離病人種植粒子傷口1m以上進(jìn)行操作，各項(xiàng)操作盡可能集中進(jìn)行。根據(jù)粒子植入部位選擇遠(yuǎn)端肢體靜脈穿刺，將輸液架放在病人手術(shù)部位的遠(yuǎn)端，如床頭或者床尾。在保證完成護(hù)理工作的前提下，盡可能減少與放射源接觸的時(shí)間，每年進(jìn)行放射體檢。

4．3．2 排泄物、分泌物的防護(hù) 應(yīng)使用過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾病人治療后3d的尿液及精液，以防粒子浮出，污染環(huán)境。如果病人或其家庭成員發(fā)現(xiàn)逸出粒子，不得直接接觸，可以使用湯匙或長(zhǎng)鑷子夾起，將其放置在特制的鉛罐中并報(bào)告核醫(yī)學(xué)人員妥善處理，記錄發(fā)現(xiàn)粒子和放入罐中的時(shí)間。

4．3．3 病人的防護(hù) ①選擇有防護(hù)條件的病房，將已經(jīng)進(jìn)行125I粒子組織間植入治療的病人集中在同一病室統(tǒng)一管理，并在病房門(mén)口做醒目標(biāo)志。囑其不要隨意串病房、外出，縮小活動(dòng)范圍。②在病人施源部位覆蓋防護(hù)物，病人可穿防護(hù)短褲或增加病人與家庭成員之間的距離來(lái)減少放射暴露時(shí)間［26］。Cosset［27］報(bào)道，125I粒子治療體型肥胖的前列腺癌病人比體型瘦的病人測(cè)得的體表放射劑量要低，因此，體型瘦的病人放射防護(hù)時(shí)間要延長(zhǎng)。在植入125I粒子1周內(nèi)應(yīng)禁止性生活，植入后2周～3周，建議性生活時(shí)應(yīng)使用避孕套。如果病人在125I粒子植入術(shù)后12個(gè)月以后死亡的可以進(jìn)行火化，如果病人在12個(gè)月內(nèi)死亡，則必須立即通知醫(yī)生，及時(shí)將粒子取出，以免造成環(huán)境污染。

4．3．4 病人家屬的防護(hù) 術(shù)后2周為限制探視時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在距離前列腺癌近距離放療病人的體表50cm時(shí)，測(cè)得的放射劑量接近天然本底劑量。故孕婦和兒童應(yīng)與病人保持2m以上距離［28－30］。前列腺癌病人植入125I粒子后的最初2個(gè)月要避免靠近孕婦，1．5個(gè)月內(nèi)兒童避免坐在病人膝上［31］，6個(gè)月后無(wú)需特殊防護(hù)［32］。

5 放射防護(hù)存在的問(wèn)題

5．1 放射防護(hù)設(shè)施配備不齊全 一些醫(yī)院對(duì)125I粒子的放射防護(hù)不重視，病房未配備全套的防護(hù)用品，只有防護(hù)衣，沒(méi)有防護(hù)圍脖和防護(hù)眼鏡，或防護(hù)用品的數(shù)量明顯不夠。

5．2 醫(yī)務(wù)人員放射防護(hù)知識(shí)欠缺 ①由于放射危害短期內(nèi)沒(méi)有明顯的癥狀，一些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為放射危害無(wú)所謂，從而忽視了放射防護(hù)，不遵守操作規(guī)程。②自我防護(hù)意識(shí)差，由于防護(hù)服笨重，穿著后給行動(dòng)及操作帶來(lái)不便，一些醫(yī)務(wù)人員不愿意穿戴防護(hù)用品。③不重視個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，未進(jìn)行定期體檢。

6 小結(jié)

125I粒子組織間植入是治療早期前列腺癌的一種安全、有效的新技術(shù)，但治療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員不可避免地存在著潛在照射的危險(xiǎn)性，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)放射防護(hù)管理，采取科學(xué)、有效的放射線(xiàn)防護(hù)干預(yù)措施，最大限度地保障125I粒子源的安全使用，熟練掌握125I粒子組織間植入治療前列腺癌的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的放射防護(hù)，從而有效提高病人生存質(zhì)量，保障自身及他人的安全。

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