改良MED鏡結(jié)合膨脹式融合器治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出癥效果觀察

張彥 張春霖 王三木

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

近年來，隨著我國人口老齡化的日益加劇，老年復雜性腰椎間盤突出癥越來越多，大部分患者合并有不同程度的心、肝、腦、腎、肺等疾病，傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復慢等，在臨床上應(yīng)用局限，隨著MED鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和不斷改良，手術(shù)風險適應(yīng)證逐漸擴大，2012年1月至2014年5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院用改良MED鏡結(jié)合膨脹式融合器治療46例老年多節(jié)段腰椎間盤突出癥，并取得良好療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共46例，男27例，女19例，年齡60～82歲，平均71.5歲，病史3個月～10 a，所有病例術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、CT及MRI影像學檢查示:2節(jié)段17例，3節(jié)段14例，4節(jié)段9例，5節(jié)段6例，其中合并骨性腰椎管狹窄2例，Ⅰ度滑脫3例。其中合并高血壓病25例，糖尿病12例，單側(cè)或雙側(cè)肌間靜脈血栓9例，既往冠心病及心臟PCI術(shù)后7例，13例肺功能差，27例為中重度骨質(zhì)疏松癥?；颊吲R床癥狀與影像學檢查相符，均有腰腿痛、下肢麻木、無力等癥狀，影響日常生活，經(jīng)藥物、理療、按摩、牽引等保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法 全麻達成后，患者取俯臥位，墊高腹部，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂下定位病變椎間隙，其平面開2 cm左右縱行依次切開皮膚、深筋膜，保留棘上韌帶，沿棘上韌帶剝離一側(cè)椎旁肌，應(yīng)用雙牽開擺動椎間盤鏡，垂直放置雙牽開工作通道于病變椎板表面，髓核鉗清理椎板表面軟組織，安全椎板鉆開骨窗，咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以利于擴大骨窗，小心咬除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，并剝離神經(jīng)根周圍的粘連組織，應(yīng)用單或雙牽開器將神經(jīng)根及硬膜輕輕牽向內(nèi)側(cè)，顯露病變椎間盤組織，應(yīng)用尖刀切口纖維環(huán)，髓核鉗摘除椎間盤并刮除上下軟骨終板，伴有神經(jīng)根管狹窄的，神經(jīng)根不易牽開，充分擴大神經(jīng)根管后摘除椎間盤。植入適當?shù)奶旖蚪鹗乐补庆`后，植入兩枚膨脹式椎間融合器，C臂透視見內(nèi)置物位置良好，撐開。根據(jù)病變需要向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜工作通道，摘除相鄰節(jié)段的病變椎間盤組織，1個小切口可以處理3個椎間盤，對于4個節(jié)段以上的，需另做一切口，同樣方法進行操作。術(shù)畢雙氧水及生理鹽水先后反復沖洗術(shù)野，認真止血，直至無活動性出血后，放置引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪觀察 術(shù)后給予預防感染、活血鎮(zhèn)痛等藥物治療，間斷換藥觀察切口變化。術(shù)后第2天囑患者床上進行功能鍛煉，并佩戴腰圍適當下床活動，逐日增加活動量，術(shù)后1周復查腰椎正側(cè)位X線片，觀察融合器位置情況。3個月內(nèi)避免參加重體力活動，術(shù)后3、6、12、24個月電話或書信通知來鄭州大學第一附屬醫(yī)院進行復查。

1.4 臨床效果評分標準 根據(jù)改良Macnab療效評定標準［1］，優(yōu):癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良:有輕微癥狀，活動輕微受限，對工作生活無影響。可:癥狀減輕，活動受限，影響日常工作和生活。差:治療前后無差別，甚至加重。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，住院10～14 d，平均11 d，切口均甲級愈合，隨訪3個月～2 a，平均12.5個月。根據(jù)改良Macnab標準評估，優(yōu)38例，良5例，可3例，手術(shù)優(yōu)良率93.5%。其中3例患者術(shù)后殘留輕微腰痛，但下肢癥狀消失，能從事一般日常生活;1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)切口感染，二次手術(shù)清創(chuàng)及應(yīng)用敏感抗生素后，切口愈合。隨訪X線示:腰椎融合情況良好，未出現(xiàn)融合器移位或脫入椎管情況。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。隨著年齡增長，老年腰椎間盤突出患者多有不同程度的高血壓、糖尿病、血管栓塞性疾病、心肺功能減退、骨質(zhì)疏松癥等合并癥，多數(shù)患者起病緩慢、病史較長、腰腿痛、下肢麻木無力等癥狀進行性加重，嚴重影響晚年生活質(zhì)量。其突出常呈現(xiàn)多節(jié)段，且腰椎退行性變嚴重，手術(shù)治療方案的選擇至關(guān)重要。

傳統(tǒng)開放手術(shù)有髓核摘除釘棒內(nèi)固定術(shù)、椎板開窗減壓術(shù)、單純髓核摘除術(shù)等，手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大，腰椎椎板切除過多，腰椎不穩(wěn)定程度較大，且術(shù)后瘢痕組織增生、粘連，壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)而致醫(yī)源性腰椎管狹窄。這不僅增加了手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其長期療效也無法保證。近年來，脊柱MED鏡微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展［2］，在臨床上廣泛應(yīng)用，有以下優(yōu)勢:傷口小(約2 cm)、組織損傷少、出血少，手術(shù)時間短［3］;安全性能高，鏡下放大10倍，可清晰分辨鏡下組織，避免神經(jīng)根損傷，便于處理易于忽略的病變;術(shù)后臥床時間短、恢復快;綜合治療費用降低;患者接受程度高。本研究在此基礎(chǔ)上進一步改進器械，使手術(shù)更加安全有效，改良MED鏡的雙牽開工作通道為一個錐形金屬結(jié)構(gòu)，它的斷面為橢圓形，前端內(nèi)部中空，后端有3個直徑大小不同的圓孔，1個手術(shù)器械孔，另兩個分別是內(nèi)鏡通道孔和吸引器孔，手術(shù)器械孔內(nèi)側(cè)有兩個放置深度可調(diào)節(jié)的神經(jīng)牽開器及緊鎖裝置的長方形滑槽，術(shù)中根據(jù)需要靈活調(diào)節(jié)牽開器，以利于牽開神經(jīng)充分顯露［4］。它的獨特之處在于:①鏡頭、吸引器、手術(shù)器械經(jīng)過各自的通道，不再互相干擾;②工作通道可有手術(shù)器械或工作通道帶動而靈活調(diào)節(jié);③神經(jīng)牽開器用來擋開硬膜和神經(jīng)根，不需要助手扶，且根據(jù)需要深度可自由調(diào)節(jié)，雙單牽開可相互轉(zhuǎn)換，雙牽開可將神經(jīng)牽開后所形成的暴露面接近圓形，以利于融合器的進入，使用簡單方便;吸引器可隨時處理術(shù)野的出血情況。

周強等已應(yīng)用后路椎間盤鏡治療多節(jié)段老年腰椎間盤突出癥取得了良好效果，但他僅進行了椎間盤單純摘除，未給予植骨融合，并且認為多節(jié)段椎間盤突出常需再次或多次放置工作通道，相對延長了手術(shù)時間。而我們改良的MED鏡，1個2 cm左右的切口可以處理相鄰3個節(jié)段的椎間盤。手術(shù)中，對于合并骨性椎管狹窄的患者，需應(yīng)用椎板鉗進一步擴大椎板窗，咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)及增生肥厚的黃韌帶組織，擺動工作通道和調(diào)整椎板鉗角度潛行咬除對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部。對于合并Ⅰ度滑脫的患者，由于方形融合器通過小骨窗進入后到達椎體前緣之前體積較小，膨脹后與腰椎前凸曲度吻合，恢復椎間隙的高度，拉緊的前后縱韌帶可使輕度的腰椎滑脫復位，且兩枚融合器與椎體上下終板的接觸面積大、嵌合緊密，更好地增加脊柱的穩(wěn)定性［5］。本研究中3例患者術(shù)后殘留輕微腰痛，但下肢癥狀消失，能從事一般日常生活;1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)切口感染，二次手術(shù)清創(chuàng)及應(yīng)用敏感抗生素后，切口愈合。

綜上所述，改良MED鏡結(jié)合膨脹式融合器對于治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出癥是一種行之有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］劉洋，楊星華，官正華，等.椎間盤鏡手術(shù)與微創(chuàng)小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較［J］.臨床骨科雜志，2012，15(2):142－144.

［2］馮皓宇，何李明，馬迅，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核切除術(shù)的應(yīng)用進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(3):272－275.

［3］李志強，王忠仁，李健，等.后路椎間盤鏡手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥［J］.生物骨科材料與臨床研究，2013，10(5):39－44.

［4］張春霖，苗森，陳博光，等.雙牽開可動式椎間盤鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2011，31(1):44－49.

［5］萬永杰.膨脹椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)25例療效觀察［J］.河南醫(yī)學研究，2014，23(8):47－49.