我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的立法路徑與整合邏輯

孫淑云

（山西大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，山西 太原 030006）

2010年10月28日頒布的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》），在總結(jié)近20年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)?！保┱咴圏c經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，用一章、十個條款確定了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等城鄉(xiāng)“三三制”的基本醫(yī)保體系?！渡鐣ｋU法》相關(guān)基本醫(yī)保的綜合性、原則性、大綱式立法定局后，作為社會保障行政主管的人力資源與社會保障部門著手起草綜合性“基本醫(yī)療保險（實施）條例”［1］，與此同時，基于《社會保險法》第24條的授權(quán)，主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部門起草了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例”［2］。同屬基本醫(yī)保制度，由兩個部門分割起草城鄉(xiāng)“二元”的實施性行政立法，并伴隨著兩個部門爭奪基本醫(yī)保行政主管權(quán)的拉鋸，裹挾著學(xué)者們的論戰(zhàn)，貫穿于《社會保險法》起草、審議、出臺始終。《社會保險法》頒布已近4年，相關(guān)基本醫(yī)保的實施性立法仍然沒有出臺，已淪為一項立法難題［3］?！笆舜蟆眻蟾鎸彆r度勢，提出“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度”的執(zhí)政方略①黨的“十八大”報告和十八屆三中全會公報都提出，“要以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”，同時明確“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度”是“今后一個時期我國社會保障制度的改革的重點任務(wù)”之一。黨的決策只是明確了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的基本原則。，引發(fā)了“如何整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)?！钡臒崃矣懻摗Ｒ虼?，有必要借勢整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的契機(jī)，梳理基本醫(yī)保的立法路徑，檢討其立法現(xiàn)狀，透識其實施性立法難的癥結(jié)，消除立法爭執(zhí)，以整合式立法邏輯完成基本醫(yī)保的實施性立法。

一、我國基本醫(yī)保的立法路徑：從政策試點到法律總結(jié)

我國基本醫(yī)保立法，依循了“改革試驗、政策構(gòu)建、試點推行、法律總結(jié)”的路徑。

（一）我國基本醫(yī)保的改革試驗與政策試點

如何在“二元”經(jīng)濟(jì)社會割裂不發(fā)達(dá)及其“轉(zhuǎn)型”時期建立基本醫(yī)保制度，理論上爭論不休，皆因基本醫(yī)保制度建設(shè)關(guān)涉社會分層、收入分配、公共財政、公共管理等宏觀經(jīng)濟(jì)和社會問題的解決。因此，基于“轉(zhuǎn)型”期開創(chuàng)性、靈活性、未定型的經(jīng)濟(jì)社會制度背景，以及就業(yè)形式、勞動關(guān)系多元化、非就業(yè)人群普遍存在的民情，中央政府最終決定分不同時段進(jìn)行改革試驗，以政策形式創(chuàng)制了現(xiàn)行城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)療保險制度。

先行建設(shè)的是職工基本醫(yī)療保險制度。20世紀(jì)70年代末，由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，為配套國營企業(yè)改革，被動地對福利性特色的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革，改革于1992年在深圳等地先行試水，1994年在江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江市進(jìn)行政策試點，隨后擴(kuò)大試點；1998年，國家體改委、財政部、衛(wèi)生部等部門總結(jié)政策試點經(jīng)驗，由國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度。其次確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新農(nóng)合脫胎于計劃經(jīng)濟(jì)時期的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度。因農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制改革，傳統(tǒng)農(nóng)合制度失去了賴以生存的經(jīng)濟(jì)社會條件而衰落；20世紀(jì)80－90年代，湖北武穴、河南武陟、四川簡陽、眉山、上海、蘇南的郊縣等，或自發(fā)、或在衛(wèi)生部門、世界銀行的扶持下開展了傳統(tǒng)農(nóng)合制度的改革試驗［4］；2002年10月，在總結(jié)各地改革經(jīng)驗基礎(chǔ)上，中共中央、國務(wù)院聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，確立了新農(nóng)合的政策制度框架，在全國分批試點，直至2008年，新農(nóng)合制度覆蓋全國。最后建立的是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度試點推進(jìn)、覆蓋全國之際，凸顯城鎮(zhèn)非從業(yè)居民“失保”；一些財力較好的地方自發(fā)選擇以新農(nóng)合制度方式為城鎮(zhèn)非正式從業(yè)或者無從業(yè)居民提供醫(yī)療保障；2007年7月，國務(wù)院復(fù)制新農(nóng)合的主要制度框架，出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，至2009年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保在全國所有城市實施。

城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從覆蓋正式從業(yè)人群到非正式從業(yè)以及無從業(yè)人群，從單一到多元，用了將近20年時間，實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度覆蓋全民的目標(biāo)。三項基本醫(yī)保制度的政策建設(shè)，遵循“摸著石頭過河”的漸進(jìn)式改革理念，經(jīng)歷了地方改革試驗、政策創(chuàng)新并確立制度框架、各地分批試點推行、一地一策、漸進(jìn)完善的過程。三項基本醫(yī)保政策的探索性、試驗性、漸進(jìn)性、權(quán)宜性、補(bǔ)缺型、多變性的制度變遷邏輯，“取決于體制作為一個整體的相互適應(yīng)性的需要和社會承受力，不是按既定模式、既定理論走來的，是分類探索自然形成的”［5］。初步建立起的具有中國特色的城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)保制度體系呈現(xiàn)三元性、碎片化、斷裂性，無法普適性地覆蓋處于社會流動中的個體；制度運行中，基本醫(yī)?；I資、基本醫(yī)療保障服務(wù)待遇的差異化、不平衡、不平等、不公正、不經(jīng)濟(jì)、不便捷，導(dǎo)致城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度不能持續(xù)發(fā)展，已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會“一體化”發(fā)展的瓶頸之一。為此，一些地方在建立城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度的同時，自發(fā)出臺地方政策，試驗整合城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度，截止2010年10月《社會保險法》頒布之前，不同程度地“探索醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的有3個省級行政區(qū)、21個地級市和103個縣（市區(qū)），在地方探索上形成蓬勃發(fā)展之勢”［6］。

（二）我國基本醫(yī)保立法對政策的總結(jié)

政府基本醫(yī)保公共政策的確立，是基本醫(yī)保立法的前提，這是各國社會保障立法的普遍規(guī)律。在我國，對改革試驗、政策試點的可操作性規(guī)范予以總結(jié)，是改革開放許多領(lǐng)域立法的經(jīng)驗和強(qiáng)力邏輯。三項基本醫(yī)保制度的改革試驗、政策試點，不僅為基本醫(yī)保立法提供了實踐支持，其可操作性的政策規(guī)范也為基本醫(yī)保立法提供了可資借鑒的制度淵源?；谡咴圏c的經(jīng)驗與教訓(xùn)，立法就可以直接將既有的取得成效的政策規(guī)范轉(zhuǎn)變?yōu)榉傻囊粋€條款，用規(guī)范的行為模式與法律后果鞏固政策探索取得的成績。縱觀城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度的變遷歷程，伴隨著三項基本醫(yī)保制度的政策試點，我國基本醫(yī)保立法以零散方式進(jìn)行。

首先，是相關(guān)部委制定了基本醫(yī)保的行政規(guī)章。在三項基本醫(yī)保制度試點推行期間，人力資源和社會保障部、衛(wèi)生計劃生育委員會、財政部等相關(guān)行政管理部門，在管理權(quán)限內(nèi)，對急需規(guī)范而又試點成功的業(yè)務(wù)管理政策予以總結(jié)，或者單獨、或者聯(lián)合制定了一些行政規(guī)章。主要有：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險基金財務(wù)制度》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》等。

與此同時，基于社會保險基本立法的缺失，以及國家行政立法的稀缺，為了便于操作，一些省、市嘗試對三項基本醫(yī)療保險進(jìn)行單行式或整合式立法，立法形式有地方行政規(guī)章、地方法規(guī)等①例如：2011年3月24日江蘇省第十一屆人大常委會發(fā)布的《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》（地方法規(guī)）；2012年1月14日天津市人民政府發(fā)布《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（地方政府規(guī)章）；2008年11月3日成都市人民政府發(fā)布《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（地方政府規(guī)章）等。。但是，大多地方的立法形式、立法內(nèi)容、立法程序不規(guī)范，介于地方立法與行政規(guī)范文件之間，是以政府辦公廳文件形式下發(fā)的“實施辦法”，且大都根據(jù)上級政策和地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情勢而變動不居。

總之，部門立法和地方立法，“因受部門利益和地方利益的制約，各部門、地方之間立法有諸多矛盾和不協(xié)調(diào)之處，最終導(dǎo)致統(tǒng)一的社會保險制度被分割，形成碎片化局面”［7］。盡管如此，三項基本醫(yī)保制度的政策試驗、地方立法和部門立法實踐，以勢不可擋之勢匯集成國家基本醫(yī)保立法的偉大力量，2010年10月《社會保險法》出臺，開啟了包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險立法的新階段。該法第三章總結(jié)了我國近20年基本醫(yī)保制度改革和政策探索的經(jīng)驗，對基本醫(yī)保制度作了原則性規(guī)范，對部門立法、地方立法的弊端作了相應(yīng)的改進(jìn)和完善。

二、我國基本醫(yī)保的法律實施：彈性法律規(guī)范與法律實施的政策慣性

《社會保險法》相關(guān)基本醫(yī)保統(tǒng)共只規(guī)定了十條，一方面，昭示我國基本醫(yī)保制度由試驗階段走向定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展階段；另一方面，凸顯《社會保險法》是理想和現(xiàn)實的調(diào)和物，是我國基本醫(yī)保制度進(jìn)一步改革的依據(jù)。這樣的法律規(guī)范及其實施操作，別有特色。

（一）基本醫(yī)保的彈性法律規(guī)范

《社會保險法》第三章用了十個條款確立了我國城鄉(xiāng)“三三制”的基本醫(yī)保體系，只能作框架式、原則性和方向性的彈性法律規(guī)范。

首先是框架式、原則性規(guī)范。《社會保險法》以參保人制度、籌資制度、待遇支付制度等關(guān)鍵環(huán)節(jié)區(qū)分為主，以籌資的統(tǒng)籌層級制度、醫(yī)保管理制度的不同為附，“分割”并界分了城鄉(xiāng)“三三制”的基本醫(yī)保制度體系。其中，三項基本醫(yī)保的參保人制度、籌資制度的規(guī)范較為具體，設(shè)置了三項基本醫(yī)療保險制度各自的參保對象、保險費多元分?jǐn)偟闹黧w。相對而言，三項基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層級制度、待遇支付制度、管理制度，僅規(guī)定了統(tǒng)籌層級的方向和原則、基本醫(yī)保待遇支付的范圍和原則、結(jié)算原則、基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議原則、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)原則、基本醫(yī)保管理原則等。

其次是授權(quán)性、彈性規(guī)范。毫無疑問，我國城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度還處于改革進(jìn)程中，特別是新農(nóng)合的籌資制度未定型、基金統(tǒng)籌的低層次、醫(yī)保待遇支付的初級性，行政主管權(quán)在人社部門與衛(wèi)生部門之間的競爭性與爭奪性，這些問題牽扯多元的差別利益，延續(xù)著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的客觀不平衡，糾纏著歷史慣性，伴隨著激烈的學(xué)術(shù)爭論，需要繼續(xù)探索和實踐，需要保持必要的靈活性。為此，《社會保險法》第24條授權(quán)規(guī)定：“國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！睘榻窈笮罗r(nóng)合制度完善和創(chuàng)新留出空間［8］。此外，三項基本醫(yī)保基金的籌集、統(tǒng)籌層級以“三板塊、多層級”為特征，實質(zhì)在于不同統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異下的“不同籌資、不同待遇、不同經(jīng)辦流程”等醫(yī)保政策的“分割”，這種醫(yī)保統(tǒng)籌層級的“再分割”，導(dǎo)致城鄉(xiāng)“分割”的三項醫(yī)保制度更為“碎片化”，當(dāng)三項醫(yī)保制度中的參保人在不同統(tǒng)籌地區(qū)間流動時，醫(yī)保待遇的銜接成為三項醫(yī)保的共同難題。為此，提高三項基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層級，是三項基本醫(yī)保待遇公平化的途徑之一，也是三項基本醫(yī)保制度整合的主要制度內(nèi)容。《社會保險法》第64條第3款就對此作了彈性規(guī)范：“基本養(yǎng)老基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金（包括基本醫(yī)療保險）逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定?！?/p>

再次是方向性、發(fā)展性規(guī)范?；踞t(yī)保覆蓋全民后，基本醫(yī)保的公共品屬性決定，公平滿足所有參保人的基本醫(yī)保待遇便成為制度進(jìn)一步完善的目標(biāo)，即三項醫(yī)保制度統(tǒng)一、量能負(fù)擔(dān)的籌資制度統(tǒng)一、醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一。但是，基于社會保險待遇與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，以及我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的不平衡、各地戶籍制度改革的不同步、中央和地方公共財政分權(quán)的不清晰等，制約了城鄉(xiāng)三項醫(yī)保籌資這一“關(guān)口”制度的整合與統(tǒng)一，自然，統(tǒng)一醫(yī)保待遇的“出口”制度也只能有待時日。為此，三項基本醫(yī)保的政策都分別明確，有條件的地方，可以先行探索整合三項基本醫(yī)保制度，實現(xiàn)三項醫(yī)保待遇的統(tǒng)一。實際上，在地方自發(fā)整合城鄉(xiāng)三項醫(yī)保實踐的不斷啟示和理論拷問下，如何整合城鄉(xiāng)三項醫(yī)保的討論伴隨《社會保險法》的起草、審議、出臺全過程，特別是《社會保險法》（草案）三審時，相關(guān)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是“分割”還是“整合”成了爭論焦點①參見全國人大法律委員會副主任委員張柏林2009年12月22日在第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議上《全國人民代表大會法律委員會關(guān)于〈中華人民共和國社會保險法（草案）〉修改情況的匯報》。。因缺乏可操作性辦法，《社會保險法》第26條就以發(fā)展性、方向性、空白性的規(guī)范呈現(xiàn)：“職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行?！睆倪@條規(guī)定的字面意義上看，未來國家可以通過整合三項基本醫(yī)保制度，以實現(xiàn)三項醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，和所有公民基本醫(yī)保待遇的公平享受；最起碼，《社會保險法》第26條“沒有在法律上設(shè)置障礙，明確了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方向”［9］，為三項基本醫(yī)保待遇的公平實現(xiàn)預(yù)留了空間。

（二）基本醫(yī)保法律實施的政策慣性

框架式、綜合性、原則性、授權(quán)性、方向性的基本醫(yī)保法律規(guī)范，操作性自然很弱，必須進(jìn)一步制定實施性的行政法規(guī)，才能保證《社會保險法》的有效實施。但是，《社會保險法》第24條制定“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例”的特別授權(quán)，與綜合性“基本醫(yī)療保險（實施）條例”出現(xiàn)了立法調(diào)整對象的競合；同時，“碎片化”分割的城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度間存在多元利益主體的復(fù)雜博弈；加之，人社部門、衛(wèi)計委對城鄉(xiāng)基本醫(yī)保行政主管權(quán)的爭奪拉鋸，導(dǎo)致基本醫(yī)保實施性立法處于猶豫不決狀態(tài)。基本醫(yī)保實施性立法的時滯性，導(dǎo)致三項基本醫(yī)保的政策制度仍然是實施《社會保險法》的支撐和主宰，基本上延續(xù)了《社會保險法》之前的政策實施慣性，并呈現(xiàn)兩個顯著特征。

首先，政策的分割慣性強(qiáng)化了基本醫(yī)保法律實施的分割。社會保險是依賴行政推行的強(qiáng)制性公共事業(yè)，我國《社會保險法》對于基本醫(yī)保在人社部門和衛(wèi)生部門之間的縱向分割管理體制未置可否，為探索最優(yōu)的基本醫(yī)保管理體制預(yù)留了空間，但同時也為分割管理體制遺留了用武之地?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保仍然處于人社部門和衛(wèi)生部門的縱向分割管理中，加上基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級地方自治的橫向分割，縱橫交錯的管理體制，就意味著條塊分割的執(zhí)法權(quán)和決策權(quán)，以及分割的管理模式、管理辦法和政策體系，進(jìn)而強(qiáng)化了基本醫(yī)保法律實施的分割，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“斷裂”和“失范”。

其次，整合三項基本醫(yī)保的地方政策試驗進(jìn)展強(qiáng)勁。2008年黨的十七屆三中全會《關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問題的決定》要求加快城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展“一體化”體制機(jī)制建設(shè)，原有“碎片化”的三項基本醫(yī)保制度，就被“網(wǎng)絡(luò)”于加速城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會“一體化”體制機(jī)制建設(shè)進(jìn)程中。為此，整合城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保的地方政策試驗進(jìn)展強(qiáng)勁，至2012年，“全國共有5個省級區(qū)域，40多個地市和160多個縣不同程度地實行了基本醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化”［10］?！拔覈〖?、地級、縣級，東部、中部、西部，均有城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合的成功范例”［11］。整合試驗在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)地區(qū)自發(fā)、積極、創(chuàng)造性地展開，表明整合城鄉(xiāng)醫(yī)保不僅是社會共識，而且不受區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異的限制。但是，地方整合試驗基于地方視野、地方利益，在解決地方“局部”制度整合的同時，又產(chǎn)生了新的制度“碎片”?？偨Y(jié)各地整合試驗的政策制度，可歸納有城鄉(xiāng)三項醫(yī)?！耙惑w化”整合模式、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 “并軌”整合模式、與三項醫(yī)保的籌資水平掛鉤的“多檔制”籌資對應(yīng)“多檔制”保障待遇的“組合”式整合模式等。多種整合模式，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度“再碎片化”持續(xù)。

可見，城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度的“分割”與“整合”正呈膠著狀態(tài)，無論是城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保法律實施的政策分割慣性，還是整合三項基本醫(yī)保的地方政策試驗的強(qiáng)勁發(fā)展，都無法掩蓋《社會保險法》相關(guān)基本醫(yī)保的法律規(guī)范被政策所“擱置”的事實，形成法律上一套，實際上另做一套?！渡鐣ｋU法》法外世界很熱鬧的現(xiàn)實不斷啟示我們，在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會“一體化”加速發(fā)展，社會結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)迅速變化，客觀上推進(jìn)和加速了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的地方自發(fā)試驗，急需提升整合基本醫(yī)保的制度化能力，實現(xiàn)基本醫(yī)保法律的質(zhì)變，這已經(jīng)成為基本醫(yī)保實施性立法的強(qiáng)力邏輯。否則，《社會保險法》相關(guān)基本醫(yī)保法律規(guī)范長期“被擱置”，將是《社會保險法》的最大失敗。事實上，我國“城鄉(xiāng)三項醫(yī)保制度從計劃經(jīng)濟(jì)體制的‘遺產(chǎn)成本’改革中開始，分類推進(jìn)、分類建設(shè)，已覆蓋全民。城鄉(xiāng)一體化加速、人口結(jié)構(gòu)變化迅速，具備了整合的客觀基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)、實踐基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)”［12］。此外，城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保的法律關(guān)系性質(zhì)相同、權(quán)責(zé)義內(nèi)容相同、制度化環(huán)節(jié)相同、管理體制相同，又都被《社會保險法》第三章統(tǒng)一納入調(diào)整范圍，使得整合具備了法律基礎(chǔ)。這些都為整合三項基本醫(yī)保的實施性立法創(chuàng)造了堅實基礎(chǔ)。

三、我國基本醫(yī)保整合式立法邏輯：剎住政策分割慣性，整合關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度

綜上所述，“整合”三項基本醫(yī)保制度幾乎伴隨三項基本醫(yī)保制度“分割”建設(shè)近20年，不僅是《社會保險法》起草、審議時爭執(zhí)的難點，也是《社會保險法》預(yù)留的空白性、發(fā)展性規(guī)范，更是“加速整合”的實踐所證明了的基本醫(yī)保實施性立法的強(qiáng)力邏輯和新契機(jī)。這也符合世界各國包括基本醫(yī)療保險制度在內(nèi)的社會保障制度“分化”與“整合”的雙重邏輯和一般規(guī)律。當(dāng)然，何為整合？如何整合？除了社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度變遷打下的堅實基礎(chǔ)外，還需要概念的澄清與積極的法律制度創(chuàng)新?！掇o?！穼ⅰ罢稀贬屃x為：“整理、組合”［13］；系統(tǒng)論學(xué)者認(rèn)為“整合”指“結(jié)合、耦合、融合，是把諸多差異的東西整理、安排、集成為一個統(tǒng)一體”［14］。同理，基本醫(yī)保的整合，是指將三項基本醫(yī)保制度整理、融合為統(tǒng)一的醫(yī)保法律制度。當(dāng)下，在《社會保險法》相關(guān)基本醫(yī)保的制度框架與基本原則定局的前提下，基本醫(yī)保的整合式立法就得以綜合性、實施性的“基本醫(yī)療保險條例”為平臺，不要再搞“新農(nóng)合管理條例”；當(dāng)然，基于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的初級性①因為，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平低、籌資調(diào)整非制度化、待遇非基本化、管理的粗放化，筆者將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度概括為初級醫(yī)保制度。參見孫淑云：《中國基本醫(yī)療保險立法研究》，法律出版社2014年版，第220頁。，需要配套制定新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并、并向基本醫(yī)保升級的政策性行動計劃。具體設(shè)計整合式立法規(guī)范時，應(yīng)該圍繞《社會保險法》“分割”三項基本醫(yī)保的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度著力。

（一）以統(tǒng)一管理權(quán)剎住基本醫(yī)保制度的分割慣性

分割的醫(yī)保行政管理體制，是我國城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度分割的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。時至今日，形勢已很明白，基本醫(yī)療保險立法要往前走，要提升，繞不過反思“部門分割制定政策和行政法規(guī)”這一機(jī)制。在我國，對計劃經(jīng)濟(jì)體制下的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度進(jìn)行改革的主體是人社部門、衛(wèi)生部門，主導(dǎo)和創(chuàng)新城鄉(xiāng)“分割”醫(yī)保制度的主體也是這兩個分管部門，今天導(dǎo)致基本醫(yī)保實施性立法難的仍然是行政部門分管。直面這一立法癥結(jié)，繼續(xù)完善基本醫(yī)保立法的邏輯就此凸顯，即整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理權(quán)，去除城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度建設(shè)的“部門化”，是實現(xiàn)整合式立法突破的決定性力量。

早在1948年，整合英國二戰(zhàn)前“碎片化”社會保障制度是“貝弗利奇報告”的主旨，而“統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)”則是“貝弗利奇報告”三條指導(dǎo)性原則之一②“貝弗利奇報告”確立的英國社會保障制度改革的三個基本原則是：第一條原則是，在規(guī)劃未來的時候要充分利用過去積累的豐富經(jīng)驗，又不要被這些經(jīng)驗積累過程中形成的部門利益所限制；第二條原則是，應(yīng)當(dāng)把社會保險看成是促進(jìn)社會進(jìn)步的系列政策之一；第三條原則是，社會保障需要國家和個人的合作。參見勞動和社會保障部社會保險研究所組織翻譯：《貝弗利奇報告——社會保險和相關(guān)服務(wù)》，中國勞動社會保障出版社2004年版，第3頁。。貝氏報告的實施，“在英國徹底摒棄了碎片化造成的社會歧視，為歐洲和全世界樹立起一個最新標(biāo)桿”［15］，創(chuàng)造了整合“碎片化”社會保障制度的成功經(jīng)驗。借鑒國外成功經(jīng)驗，依照我國行政管理體制和權(quán)限，國務(wù)院責(zé)無旁貸要擔(dān)負(fù)整合基本醫(yī)保城鄉(xiāng)分割管理體制的責(zé)任。國務(wù)院應(yīng)該運用國家權(quán)威力量，吸取地方整合基本醫(yī)保管理權(quán)和管理體制的經(jīng)驗，摒棄城鄉(xiāng)醫(yī)保分割管理的部門利益，按照大部制邏輯，整合人社部門和衛(wèi)計委基本醫(yī)保的管理職責(zé)，統(tǒng)一基本醫(yī)保的管理權(quán)、管理體制、決策體制、監(jiān)督體制、經(jīng)辦體制，剎住基本醫(yī)保制度的分割慣性，為制定基本醫(yī)保實施性立法打好體制基礎(chǔ)。

（二）以參保身份平等整合城鄉(xiāng)“三元”分割的參保人制度

現(xiàn)行城鄉(xiāng)“三元”分割的參保人制度，是以城鄉(xiāng)二元戶籍為基礎(chǔ)，以城鄉(xiāng)居民不同身份、不同職業(yè)切割和確定的，其實質(zhì)是對公民平等參加經(jīng)濟(jì)和社會活動憲法權(quán)利的違背，其總結(jié)果就是走向系統(tǒng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的分割。因此，“參保身份平等”是關(guān)涉城鄉(xiāng)醫(yī)保整合大局的一項關(guān)鍵的、基礎(chǔ)性權(quán)利，參保制度的“去身份化”，是打破基本醫(yī)保制度城鄉(xiāng)割據(jù)、地區(qū)分割的“龍頭”。城鄉(xiāng)居民，不分戶籍、不分職業(yè)一律“平等參?！保铣青l(xiāng)基本醫(yī)保制度就此撕開一個口子，一通百通，參保者在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同職業(yè)之間流動自由，參保權(quán)利平等，“區(qū)位”變化后的醫(yī)保權(quán)利公平享受、公平保護(hù)，為此會形成一套新的基本醫(yī)保法律規(guī)范，使得抽象的基本醫(yī)保憲法權(quán)利落到實處。

具體設(shè)計規(guī)范時，應(yīng)該以當(dāng)下我國戶籍制度改革所確立的、與勞動貢獻(xiàn)掛鉤的“居住證”制度為基礎(chǔ)，“以居住證為主，以職別為輔”來確定參保人的范圍和類別。具體來說，以“居住證”為標(biāo)準(zhǔn)界分參保者參加基本醫(yī)保的“統(tǒng)籌單位”；以“職別為輔”，指以職別區(qū)分正式從業(yè)者、非正式從業(yè)者、無從業(yè)者等參保人類別，借此確定量能負(fù)擔(dān)的籌資方式與籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（三）以自愿性、階梯式量能負(fù)擔(dān)的分類籌資整合三項醫(yī)保的籌資和待遇制度

籌資制度是基本醫(yī)?！瓣P(guān)口”制度，籌資差別本應(yīng)是社會保險參保對象收入差別的伴生物?；诨踞t(yī)療保險的保險性、社會性的雙重特征，以量能負(fù)擔(dān)為原則，以統(tǒng)一籌資比例來計算，這是較為理想的籌資制度；在此基礎(chǔ)上，才能實現(xiàn)所有參保人基本醫(yī)保的公平享受。我國三項基本醫(yī)保則以參保人城鄉(xiāng)身份差別、籌資差別為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)保障待遇的差別結(jié)果。其一，職工醫(yī)保也稱正式從業(yè)者醫(yī)保，是以統(tǒng)一籌資比例量能負(fù)擔(dān)繳納基本醫(yī)療保險費，職工所在單位也以統(tǒng)一籌資比例繳納基本醫(yī)保保險費，這符合基本醫(yī)療保險籌資的基本規(guī)律。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資制度設(shè)計較為初級，農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民不分收入差別，以等同、固定額度繳納基本醫(yī)療保險費，財政也以固定額度繳納保險費，這一籌資制度是針對我國農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民收入不穩(wěn)定、收入計算缺乏客觀依據(jù)的考慮；但是，其繳費不論收入差距，繳費調(diào)升的非制度化，不僅違背了社會保險籌資量能負(fù)擔(dān)原則，還違背了基本醫(yī)療保險與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。其二，差別籌資水平基礎(chǔ)上，三項基本醫(yī)保待遇水平差距較大，已為社會廣為詬病。

當(dāng)下，在我國非正式從業(yè)者、無從業(yè)者收入計算仍然缺乏客觀依據(jù)，以及短期內(nèi)很難協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)籌資差距、待遇差距的前提下，我國整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的地方試驗創(chuàng)造了原則性與靈活性相結(jié)合的籌資和待遇的整合辦法，即自愿性、階梯式量能負(fù)擔(dān)的分類籌資和待遇整合制度，其運行機(jī)制包括：一是設(shè)計差別基本醫(yī)保繳費檔次和待遇檔次，對所有城鄉(xiāng)居民平等開放，由參保人自愿選擇籌資檔次和待遇檔次；最高檔次以正式從業(yè)者為基礎(chǔ)，正式從業(yè)者得強(qiáng)制參加，非正式從業(yè)者自愿選擇參加；其余檔次由城鄉(xiāng)居民自愿選擇參加。二是這種多檔自選籌資和待遇制度，體現(xiàn)了基本醫(yī)?！吧鐣北ｋU的權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)原則，也解決了個人繳費與未來待遇享受的“保險”激勵機(jī)制，還很好地“解決了二元結(jié)構(gòu)與社會統(tǒng)籌之間的矛盾和道德風(fēng)險問題”［15］。三是在漸進(jìn)過程中，當(dāng)城鄉(xiāng)“一體化”體制機(jī)制成熟時，當(dāng)大多數(shù)參保人選擇最高籌資檔次時，一方面要適當(dāng)降低最高籌資檔次，同時提高最低籌資檔次，并設(shè)計免繳社會保險費的條件和規(guī)范，提高各級政府財政對基本醫(yī)?；鸬膿?dān)保責(zé)任，真正量能負(fù)擔(dān)的籌資制度和待遇比例統(tǒng)一公平的醫(yī)保制度就會水到渠成。愚見以為，這一實踐創(chuàng)造，符合中國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展“一體化”加速的國情，也與城鄉(xiāng)“一體化”發(fā)展的漸進(jìn)性、長期性以及區(qū)域發(fā)展不平衡相適應(yīng)，同時還順應(yīng)三項基本醫(yī)保制度變遷的規(guī)律，為國內(nèi)多數(shù)學(xué)者推崇，可以將這一政策理性總結(jié)升華為整合基本醫(yī)?；I資和待遇的法律規(guī)范。

四、結(jié) 語

我國城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保政策制度構(gòu)建與立法路徑啟示，制度的“分割”邏輯中隱含著“整合”邏輯。《社會保險法》以參保人制度、籌資制度、待遇支付制度、管理制度為主要“區(qū)分”環(huán)節(jié)，“分割”并確立了城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度，這正是“整合”城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)保制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是整合式基本醫(yī)保立法規(guī)范設(shè)計的著力點。當(dāng)然，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會“一體化”的加速性、漸進(jìn)性、長期性、區(qū)域發(fā)展不平衡決定了整合制度設(shè)計得原則性與靈活性相結(jié)合。本文限于篇幅和主題，僅只對基本醫(yī)保的整合式立法做了框架設(shè)計，進(jìn)一步的研究將詳細(xì)設(shè)計整合的系列規(guī)范。

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