急診缺血性腸病52例

何華亮，張 頁(yè)，戴 勁，戰(zhàn)祥輝

急診缺血性腸病52例

何華亮，張 頁(yè)，戴 勁，戰(zhàn)祥輝

缺血性腸病；急診；診斷

隨著都市化負(fù)性生活方式及老齡化的加深，各種缺血性血管疾病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。其中缺血性腸病是一類(lèi)缺乏特異性癥狀和體征，并且是臨床誤診率(90%～100%)和病死率(60%～80%)都異常高的疾病[1]。因此，通過(guò)病例資料的回顧性分析，探尋提高缺血性腸病的早期診斷和治療的方法則尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院急診科2005-09至2014-09確診為急性缺血性腸病的患者52例，男35例，女17例；年齡28～91歲，平均(58±25)歲。均經(jīng)臨床輔助檢查：血管CTA、血管造影檢查(DSA)、經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診，或者經(jīng)手術(shù)確診。其中合并冠心病19例，高血壓心臟病11例，風(fēng)濕性心臟病12例，心房纖顫5例，肝硬化2例，系統(tǒng)性血管炎1例，胰腺癌1例，肝癌1例。臨床表現(xiàn)：腹痛往往是缺血性腸病的首發(fā)癥狀，本組52例中48例以腹痛為首發(fā)癥狀，腹痛發(fā)生率為92.3%。腹痛性質(zhì)多樣：絞痛、脹痛、刺痛、隱痛均有，僅4例分別以惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉為首發(fā)癥狀。43例進(jìn)展為腸梗阻，停止排氣、排便、腸鳴音消失，8例出現(xiàn)排血便，1例出現(xiàn)腸梗死伴休克體征。較為典型的特征是發(fā)病時(shí)癥狀與體征不平行，癥狀重而體征輕。也就是說(shuō)：腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀持續(xù)不能明顯緩解，但查體可無(wú)腹肌緊張、反跳痛等急腹癥體征。 本組患者在急診中，缺血性腸病常常以下列癥狀出現(xiàn)的頻率較高：腹痛伴有癥狀腹瀉、惡心、嘔吐18 例(34.6%)；腹痛伴有停止排氣排便或者惡心嘔吐14例(26.9%)；腹痛伴有里急后重、腹瀉，或者惡心嘔吐11例(21.1%)；腹痛伴有黑便、便血或者嘔吐咖啡色8 例(15.3%)；腹痛伴有腹膜刺激征、惡心、嘔吐7 例(13.4%)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 急診時(shí)52例均檢查了血常規(guī)，尿常規(guī)，急診8項(xiàng)，淀粉酶檢查；其中23例檢查了心肌梗死3項(xiàng)，19例檢查了血清D-二聚體，16例行腹部X線(xiàn)平片檢查， 11例行腹部CT平掃，9例行腹部血管超聲檢查，首診均未行腸系膜血管螺旋CT檢查及腸系膜血管造影檢查。

1.2.2 輔助檢查 52例中白細(xì)胞總數(shù)升高49例，中性粒細(xì)胞百分比升高47例。血生化檢查: CPK異常12例，CK -Mb異常8例，血清D -二聚體升高37例。腹部X線(xiàn)平片檢查47例明顯異常，其中43例可見(jiàn)明顯腸腔積氣、擴(kuò)張及氣液平面等腸梗阻征象，2例可見(jiàn)腸管明顯積氣。腹部血管超聲檢查2例發(fā)現(xiàn)異常，其中1例診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，1例診斷為腸系膜上靜脈血栓形成。腹部CT平掃7例見(jiàn)腸壁增厚、腸腔擴(kuò)張、積氣，6例見(jiàn)腸間隙積液。

1.2.3 診斷依據(jù) 本組患者最終經(jīng)血管CTA或者血管造影檢查或者結(jié)腸鏡檢查確診42例，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診 7例，經(jīng)手術(shù)確診 3例。經(jīng)確診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞(或血栓)形成31例(59.6%)， 腸系膜上靜脈血栓形成 3例(5.7%)，缺血性結(jié)腸炎 11例(21.1%)，非閉塞性缺血性疾病 7例(13.4%)。

1.2.4 診斷 本組中僅有2例得到首診明確診斷，誤診 50例，總誤診率96.1%。誤診為：急性胃腸炎 14例，腸梗阻 11例，急性闌尾炎 5例，腸痙攣 3例，急性腹膜炎3例，消化道出血 3例，心絞痛2例，細(xì)菌性痢疾 4例，急性胰腺炎 3例，腸扭轉(zhuǎn)1例， 腎絞痛、 腸易激惹綜合征各 1例。

1.2.5 治療及預(yù)后 主要分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。急性腸系膜缺血，因病情兇險(xiǎn)，病情演變發(fā)展迅速，病死率高，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式取決于病情的輕重、腸黏膜缺血的程度和范圍，并且預(yù)后與明確診斷和血運(yùn)重建的時(shí)間直接相關(guān)，雖經(jīng)手術(shù)積極治療，病死率仍可高達(dá)50%～80%。對(duì)于慢性腸系膜缺血?jiǎng)t通常行經(jīng)皮支架擴(kuò)張術(shù)或重建術(shù)，有效率可達(dá)81%左右；無(wú)效者遠(yuǎn)期可給予藥物抗凝或者抗血小板等對(duì)癥治療[2]。

1.3 結(jié)果 臨床治愈和緩解21例(40.3%)，死亡31例,病死率為59.6%。死亡病例中未手術(shù)患者19例(36.5%)，手術(shù)患者12例(23.0%)；死亡原因?yàn)槎嗥鞴偎ソ?9例(36.5%)，感染性休克7例(13.4%)，術(shù)中死亡2例(3.8%)，消化道大出血5例(9.6%)，基礎(chǔ)疾病惡化2例(3.8%)。主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴偎ソ吆透腥拘孕菘恕?/p>

2 討 論

缺血性腸病是一組因各種原因引起進(jìn)入腸道的血流量減少，打破腸管血氧供需平衡，致腸壁缺血損傷的疾病。臨床主要癥狀為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛程度及持續(xù)時(shí)間與缺血病因、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況及缺血時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)；其他常見(jiàn)腸道癥狀，如便血、腹脹，便秘等。慢性腸道缺血可出現(xiàn)全身癥狀，如消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱等[3，4]。目前缺血性腸病可分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎。急診患者數(shù)量多、流動(dòng)性大、診斷治療處置速度快，再加之缺血性腸病的臨床癥狀和體征缺乏特異性，故急診首診明確診斷非常困難，誤診率達(dá)90%～100%[5]。并且部分患者病情演變非?？欤c道壞疽、腹膜炎、廣泛中毒性結(jié)腸炎，甚至導(dǎo)致多器官衰竭，病死率達(dá)60%～80%[2]。

通過(guò)分析本組患者的診療情況，誤診原因主要為:(1)本病缺乏特異性的臨床癥狀和體征，急診醫(yī)師對(duì)本病缺乏敏銳、警惕的認(rèn)識(shí)。由于急診科急腹癥的病因諸多，而由缺血性腸病所致的腹痛占據(jù)比例極少，故臨床醫(yī)師首診先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，往往忽略對(duì)本病的考慮，從而誤診、漏診。(2)本病缺乏特異的臨床診斷依據(jù)，常規(guī)的臨床輔助檢查均不能提供明確診斷的依據(jù)。僅極少數(shù)患者經(jīng)腸鏡或者腹部血管超聲(或者血管CTA)檢查得到明確診斷。(3)臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中鑒別診斷做的不夠仔細(xì)深入，臨床輔助檢查不夠全面，提供臨床鑒別診斷的客觀(guān)依據(jù)較少[6]。(4)急診科大多數(shù)醫(yī)師年資較低、臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，對(duì)于癥狀體征的思考缺乏全面細(xì)致的考慮，易被表面現(xiàn)象所迷惑，做出錯(cuò)誤的判斷。(5)專(zhuān)科會(huì)診不夠及時(shí)全面。急診患者流動(dòng)性大，臨床各科室工作均較忙碌，不能做到及時(shí)有效的會(huì)診協(xié)助診療，增加了臨床誤診率[7]。(6)各醫(yī)院的臨床醫(yī)療資源不盡相同，未能提供有效的臨床輔助檢查，延誤明確診斷時(shí)間，或者直接導(dǎo)致臨床誤診。

通過(guò)分析本病的臨床診療現(xiàn)狀，認(rèn)為只有不斷提高對(duì)缺血性腸病的認(rèn)識(shí)和警惕性，才能在急診臨床中考慮到缺血性腸病的可能性，盡早積極完善臨床檢查，盡早診斷，才能有效提高治愈率、降低病死率。

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(2015-08-31收稿 2015-09-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

何華亮，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:wjjzk7802@163.com

100037, 武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院急診科

R574；R459.7