腎移植術(shù)后合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的護(hù)理

王 匯 盛賽花 程 嵐

王匯:女，本科，主管護(hù)師

卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由肺孢子菌引起的肺部間質(zhì)性炎癥，是免疫功能低下患者最常見、最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病之一。近年來隨著器官移植技術(shù)的不斷發(fā)展及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，越來越多的PCP 發(fā)生在器官移植術(shù)后。據(jù)調(diào)查顯示發(fā)生率可達(dá)2% ～11%，如治療不及時(shí)，死亡率可達(dá)49%［1］。我科2011年6月～2013年2月共收治了12 例腎移植術(shù)后合并PCP 患者，經(jīng)治療后均康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12 例，男10 例，女2 例。年齡36 ～57 歲。12 例患者術(shù)前均行血液透析治療，腎移植后應(yīng)用環(huán)孢素、強(qiáng)的松等抗排異免疫抑制治療。發(fā)病時(shí)間多為術(shù)后3 ～6 個(gè)月，1 例于術(shù)后1年發(fā)病。臨床均以發(fā)熱為初發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急、發(fā)紺等癥狀，病情呈進(jìn)行性加重。

1．2 治療 經(jīng)確診后一律入住呼吸科重癥病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予綜合治療方案。

1．2．1 積極糾正缺氧 所有患者均用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸以維持氧飽和度在90%以上。12 例患者中有2 例患者需用高濃度面罩維持氧飽和度，2 例患者需用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，其余8 例均用鼻導(dǎo)管維持。

1．2．2 病因治療 本組12 例患者均口服復(fù)方磺胺甲基惡唑，即磺胺甲基惡唑(SMZ)、甲氧芐氨嘧啶(TMP)，每片含SMZ 400 mg 及TMP 80 mg，劑量為2 片，每6 h 1 次，療程為3周。11 例靜脈滴注注射用醋酸卡泊芬凈聯(lián)合抗真菌，科賽斯首日劑量為70 mg，第2 天開始50 mg/d。其中10 例患者根據(jù)痰涂片結(jié)果選擇聯(lián)合運(yùn)用敏感抗生素及抗病毒藥物并根據(jù)病情及痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥［2］。

1．2．3 調(diào)整免疫抑制劑治療方案 12 例PCP 患者均曾服用環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯膠囊抗排異治療。遵醫(yī)囑根據(jù)藥物濃度調(diào)整免疫抑制劑劑量，將嗎替麥考酚酯膠囊減至1000 mg/d;2 例感染較重患者停用嗎替麥考酚酯膠囊，改用注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜脈推注，2 次/d，3 d 后改為40 mg 靜脈注射，1 次/d，連用3 d 后改為口服。12 例患者均在PCP 痊愈后2 ～3 周逐漸增加免疫抑制劑的劑量。

2 結(jié) 果

12 例患者由于早期診斷、及時(shí)治療、精心護(hù)理，全部治愈，移植腎功能維持在正常水平。其中有1 例中間經(jīng)血液透析治療，最終康復(fù)出院。1 ～2 個(gè)月后復(fù)查CT，所有患者兩肺陰影基本消失。

3 護(hù)理

3．1 纖維支氣管鏡的檢查及護(hù)理 PCP 診斷以支氣管肺泡灌洗液經(jīng)吉姆薩染色看到囊壁及胞內(nèi)多個(gè)滋養(yǎng)體為確診。護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者氣管鏡檢查前后的注意事項(xiàng):禁食水4 h，術(shù)前給予0．1%利多卡因霧化吸入，持續(xù)吸氧，常規(guī)檢測血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，觀察有無發(fā)紺、呼吸困難、意識改變等，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后囑患者臥床休息，2 h后無不適主訴，喝水無嗆咳后可進(jìn)食少量溫涼軟食。

3．2 及時(shí)提供呼吸支持，做好呼吸道的管理 12 例患者均表現(xiàn)為明顯的呼吸困難、發(fā)紺，及早提供呼吸支持，做好呼吸道的管理尤為重要。囑患者臥床休息并給予半臥位，持續(xù)吸氧。正確評估患者，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)呼吸頻率和心率增快、血氧飽和度進(jìn)行性下降、體溫升高、意識改變等情況發(fā)生時(shí)提示病情的加重，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)給予對癥處理。本組患者中，8 例患者用鼻導(dǎo)管吸氧可維持血氧飽和度，4 例伴有嚴(yán)重低氧血癥的患者給予高濃度面罩吸氧，氧流量7 ～10 L/min，經(jīng)高濃度面罩吸氧后，2 例患者血氧飽和度可維持在90%以上，另2 例缺氧無明顯改善，改用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，做好無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的相關(guān)護(hù)理，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［3］:(1)壓迫性損傷。持續(xù)使用面鼻罩機(jī)械通氣者，由于長期壓迫極易造成鼻脊處、兩顴骨部皮膚紅腫疼痛甚至破潰。注意及時(shí)檢查皮膚受壓情況，在受壓明顯處，如鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊，以減輕壓迫并定時(shí)按摩局部受壓皮膚。本組有1 例皮膚輕微破損，應(yīng)用金霉素眼膏或百多邦軟膏貼敷，保持局部皮膚清潔，定時(shí)換藥后痊愈。(2)胃腸脹氣。主要由于面罩配戴不當(dāng)、面罩與接口連接松脫、患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步等。因此，意識清醒的患者囑其用鼻呼吸，減少張口呼吸，盡量少講話，一旦發(fā)生胃腸脹氣及時(shí)留置胃管行胃腸減壓吸引。(3)誤吸?？谘什糠置谖?、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。床頭抬高30° ～40°，進(jìn)餐1 h 內(nèi)一般不予無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣過程中，加強(qiáng)巡視和觀察。(4)刺激性結(jié)膜炎。多因面罩漏氣刺激眼結(jié)膜引起。根據(jù)患者不同臉型選擇配戴合適面罩，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩，以達(dá)到密閉、舒適的目的。囑患者多飲水以稀釋痰液，指導(dǎo)患者正確、有效咳嗽。

3．3 嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防交叉感染 患者免疫力較差，容易感染，病房應(yīng)每日用紫外線消毒2 次，注意開窗通風(fēng)，減少病室人員流動(dòng)，限制家屬探視;嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3．4 預(yù)防藥物不良反應(yīng) (1)注射用醋酸卡泊芬凈不可與其他藥物混用，必須單獨(dú)一路靜脈通道，滴注時(shí)間在1 h 以上，用藥前后注意要用生理鹽水沖洗輸液管道。(2)患者住院期間暫停環(huán)孢素口服，以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉代替環(huán)孢素免疫抑制，注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染及感染加重表現(xiàn)，同時(shí)給予保胃措施，觀察有無腹痛、黑便，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。(3)口服SMZ，SMZ 是治療卡氏肺胞子菌感染的主要藥物，此藥物對于腎移植患者最主要的不良反應(yīng)為腎臟損傷，用藥期間應(yīng)密切觀察患者的尿量及腎功能，有無血尿及管型尿發(fā)生，及時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻Ｍ瑫r(shí)合用堿性藥物碳酸氫鈉片，用以堿化尿液，增加排泄，使排出液量大于攝入液量，以減少對腎臟的損傷［4］。

3．5 加強(qiáng)生活護(hù)理 多數(shù)患者活動(dòng)后胸悶氣急明顯，生活不能完全自理，應(yīng)著重加強(qiáng)患者的生活護(hù)理。注意保持床單位的清潔、干燥、平整。督促患者翻身，不能自行翻身者協(xié)助患者翻身，每2 h 1 次，必要時(shí)使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生。高熱患者口腔護(hù)理每日2 次，能經(jīng)口進(jìn)食患者協(xié)助進(jìn)食后用漱口液漱口。出汗較多時(shí)及時(shí)予更換衣褲，同時(shí)做好皮膚的清潔及頭發(fā)的護(hù)理等。

3．6 加強(qiáng)心理護(hù)理及營養(yǎng)支持 因患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，呼吸困難、陌生的病房環(huán)境、各種儀器的噪聲，以及沒有親人陪護(hù)，使患者很容易產(chǎn)生悲觀、緊張、焦慮、恐懼感，對治療和生存失去信心。給予患者及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)和生活上的關(guān)心，加強(qiáng)與患者的溝通，理解患者，及時(shí)將有益的信息告訴患者，減少其焦慮情緒。腎移植患者由于病程長，且長期服用免疫抑制劑及激素，再加之高熱、呼吸急促加大消耗，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，因此必須加大蛋白質(zhì)及熱量的攝入。囑患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)，富含維生素、纖維素飲食，如谷類、蔬菜、水果、肉類等，避免進(jìn)食木耳、香菇、人參等進(jìn)補(bǔ)食物。蛋白質(zhì)以動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，忌豆類及豆制品等［5］。

3．7 出院指導(dǎo) 腎移植術(shù)后患者，長期服用免疫抑制劑，機(jī)體免疫力低下，本身容易感染，因此在日常的生活中應(yīng)注意:(1)保持愉快的心情，一個(gè)人的心理狀態(tài)可以影響一個(gè)人的精神狀態(tài)，愉悅的心理可以促進(jìn)健康。(2)保持室內(nèi)空氣流通，每天開窗通風(fēng)至少2 次，每次至少30 min。(3)適當(dāng)戶外活動(dòng)，如散步、打太極等，以不引起疲勞為宜。(4)避免到人多嘈雜的公共場所。(5)均衡的飲食，以清淡為主，避免高油刺激性食物。(6)定期門診隨訪，切不可隨意停藥增藥。

綜上所述，對腎移植術(shù)后并發(fā)卡氏肺孢子菌肺炎患者做好密切的病情觀察，積極改善缺氧，提供呼吸支持，預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)營養(yǎng)支持及心理護(hù)理是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

［1］靳 清，宋林燕，侯 蕊，等．腎移植術(shù)后合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的觀察及護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(8):709-710．

［2］鄧火金，樊慧珍，于化鵬．腎移植術(shù)后肺孢子菌肺炎的診治［J］．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(22):35-36．

［3］蔣旭琴，胡曉文，梅曉冬．腎移植術(shù)后合并卡氏肺孢子菌肺炎1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．臨床肺科雜志，2011，16 (11):1678-1680．

［4］曹衛(wèi)軍，徐金富，李 霞，等．以急性呼吸窘迫綜合征為首發(fā)病癥的獲得性免疫缺陷綜合征合并卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(24):3839-3840．

［5］陳紅芹．機(jī)械通氣治療卡氏肺孢子菌肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理［J］．山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2011(33):214-216．