神經(jīng)外科吞咽障礙患者鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理進展

鄭惠娜，梁仕蘭，梁 穎

（貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣西 貴港 537100）

神經(jīng)外科吞咽障礙患者鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理進展

鄭惠娜，梁仕蘭，梁 穎

（貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣西 貴港 537100）

吞咽功能障礙是神經(jīng)外科患者的常見并發(fā)癥之一，如處理不當(dāng)可加重腦損害。本文就近年來重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的優(yōu)點以及鼻胃管選擇、置管時機、更換時間和置管并發(fā)癥的護理給予綜述。

吞咽障礙；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

吞咽功能障礙是重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一。吞咽功能障礙，不能自主進食，機體處于高代謝、高分解狀態(tài)使患者出現(xiàn)負氮平衡而加重腦損害。通過腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)可以為患者提供足夠的能量、營養(yǎng)物質(zhì)，從而糾正機體的負氮平衡[1]。鼻胃管操作簡單、方便、快捷，常常是腸內(nèi)營養(yǎng)首選的途徑。筆者就近年來神經(jīng)外科吞咽功能障礙患者鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的優(yōu)點、鼻胃管選擇、置管時機及更換時間、置管并發(fā)癥的護理綜述如下：

1 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的優(yōu)點

重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者機體呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量供給不足時，腦細胞產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)水平降低，加速了腦細胞凋亡。王應(yīng)等[2]報道，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)有利于重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者合并糖尿病昏迷患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。李麗等[3]研究表明，中醫(yī)中藥加針刺治療配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可改善重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者腸功能障礙、減少并發(fā)癥。鄧民強[4]報道，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫功能，減少治療期間各種并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用EEN簡單、經(jīng)濟，符合胃腸道生理需要，對促進患者早日康復(fù)具有重要作用。

2 鼻胃管材料的選擇

2.1 橡膠胃管 橡膠鼻胃管壁厚、腔小、彈性差、滅菌后可重復(fù)使用，但經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，多次使用后易變質(zhì)粘連；不適宜重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長時間使用，已逐漸被其他胃管取代。

2.2 硅膠胃管 硅膠胃管彈性好、透明，管腔內(nèi)容物清晰可見，尾端帶膠塞且逐漸擴大。臨床應(yīng)用證明，逐漸擴大的尾端與甘油注射器乳嘴相連接可注入營養(yǎng)液，與輸血器乳頭相連接可泵入營養(yǎng)液，與引流袋連接管及負壓引流瓶管道相連接可進行胃腸減壓；暫停EN時，將膠塞塞入胃管末端即可。操作簡單、方便、快捷，是重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長期使用的首選。

2.3 福爾凱胃管 福爾凱胃管柔軟、管周小、耐腐蝕、有導(dǎo)向引絲。孟凡青等[5]報道，福爾凱胃管置管成功率高，留管時間達90～180 d。但價格昂貴，在基層醫(yī)院很難推廣應(yīng)用。

2.4 雙腔胃管 由硅塑材料制成，主腔為引流腔，側(cè)腔為流通空氣腔。郝璐等[6]報道，雙腔胃管吸引效能、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于普通胃管。插管時不易盤旋和滑脫，適用于插管較困難的患者。

2.5 艾譜力胃管 由聚氨酯制成，刺激性更小，內(nèi)徑更大，內(nèi)置中空金屬導(dǎo)絲。劉桂娟等[7]報道，艾譜力胃管總插管成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率、胃管留置時間均明顯優(yōu)于硅膠胃管。但價格較硅膠胃管貴，臨床尚未普遍使用。

2.6 改良胃管 隨著腸內(nèi)營養(yǎng)日益受到重視，國內(nèi)學(xué)者對鼻胃管進行了不斷研究和改進。如張琴[8]研制的新型硅膠胃管，利用錐形氣囊固定，通過三通閥門進行鼻飼，能有效降低胃管滑脫，預(yù)防食物外溢及堵管的風(fēng)險。該新型硅膠胃管尚未在臨床普遍使用，可能有待于進一步論證。

3 置管時機的選擇

重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者都會發(fā)生顱內(nèi)壓增高[9]，過多的插管刺激會加重重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者顱內(nèi)高壓致腦疝而死亡。因此重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者置管時機引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。彭雪娟[10]報道，插管時間宜選擇在采用降顱壓措施后，在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時應(yīng)避免插胃管。程正梅[11]研究表明，在注射麻醉前用藥15 min后行留置胃管，插管時間縮短，可提高插管的成功率。陳捷[12]報道，全麻后直視下置入胃管成功率高、操作時間短、并發(fā)癥少。重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者在生命體征平穩(wěn)后及時置入鼻胃管EN可減輕應(yīng)激狀態(tài)引起的負氮平衡，而對需行顱腦手術(shù)的患者，在全麻后置入鼻胃管，可避免反復(fù)插管刺激出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。

4 更換鼻胃管時間

重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫致顱內(nèi)壓增高[13]，頻繁的插管刺激可引起異常的神經(jīng)反射，加重腦缺氧，從而加重病情。長期留置胃管鼻飼患者常規(guī)更換時間[14]為1周，晚間拔管，次晨再從另一側(cè)鼻孔插入。何曉麗等[15]報道，在常規(guī)置入鼻胃管長度后再多進8 cm，若無脫管每4周更換胃管1次。肖秋媚等[16]使用自制的勻漿膳和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)進行鼻飼對比后，主張需長期留置胃管鼻飼的老年患者，硅膠胃管留置的安全時間為3周。重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長期留置鼻胃管EN，根據(jù)所選鼻胃管材料、置管期間患者耐受程度、管飼內(nèi)容物、堵管情況、患者的病情等選擇更換時間，可最大限度減少換管頻次，減少插管引起的并發(fā)癥。

5 并發(fā)癥的護理

5.1 黏膜損傷 鼻胃管質(zhì)地過硬、管徑過大，放置時間過長可壓迫刺激胃食管黏膜致鼻咽食管黏膜損傷，應(yīng)定時觀察鼻腔黏膜的完整性。為預(yù)防食道及胃黏膜損傷，每日清潔鼻腔、口腔并滴石蠟油潤滑鼻腔[17]?？蛇x擇質(zhì)軟、管徑小的胃管。

5.2 腹瀉 腹瀉、嘔吐、返流是EN最常見的并發(fā)癥。孫明霞等[18]報道，危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的同時加用培菲康能明顯減少腹瀉發(fā)生。黃海燕[19]報道，對ICU EN的患者，在EN常規(guī)施護的基礎(chǔ)上進行集束化護理可使胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。楊凡等[20]報道，腸內(nèi)營養(yǎng)加入少量食醋可降低腹瀉發(fā)生率。護理人員在進行EN操作時應(yīng)避免營養(yǎng)液污染或變質(zhì)，嚴格按照護理常規(guī)控制輸注濃度、溫度、量和速度，以減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。

5.3 返流、誤吸 經(jīng)鼻胃管EN持續(xù)泵入期間，食管括約肌一直處于開放狀態(tài)，可引發(fā)反流或誤吸，嚴重者可因窒息致患者死亡。許美霞等[21]報道，在EN的同時給予電刺激雙側(cè)足三里穴，可使反流、誤吸并發(fā)癥明顯減少?？刹扇“胱换虼差^抬高30°～45°以防返流，護理人員應(yīng)注意觀察患者鼻腔、口腔有無異常分泌物，有無嗆咳，患者面色、口唇有無紫紺等。有返流、誤吸應(yīng)及時處理。

5.4 消化道出血 重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者常因丘腦下部腦干自主神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍及消化道出血。諶昆[22]報道，使用輸液泵恒溫恒速鼻飼較間隔使用注射器鼻飼并發(fā)消化道出血明顯減少。護士在護理工作中注意觀察，如發(fā)現(xiàn)抽出的胃液呈咖啡色或大便為黑色，應(yīng)立即通知醫(yī)生，嚴密觀察心率、血壓。

5.5 鼻胃管堵塞 長期EN易引起鼻胃管堵塞。何曉蘭等[23]報道，在排除導(dǎo)管外露段受阻的因素后，可用注射器試行向外低負壓抽吸，同時行X線片明確導(dǎo)管位置，在透視下將導(dǎo)管拉直而解決。李懷靜[24]研究表明，用脈沖式方法1次/Q4h沖管可有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管發(fā)生率。吳貴強[25]報道，用糜蛋白酶8 000 U+溫生理鹽水50 ml反復(fù)沖洗后堵塞的營養(yǎng)管得以疏通。國外文獻[26]報道，將胰酶在碳酸氫鈉溶液中溶解后沖管可處理腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞。如鼻胃管因扭曲、折疊、移位而堵塞，需重新調(diào)整鼻胃管位置，如因營養(yǎng)液黏稠及管道沖洗不徹底所致，則應(yīng)采取相應(yīng)措施。

5.6 代謝性并發(fā)癥 重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高。王雪[27]報道，采用輸注泵每日恒溫勻速間斷16 h泵入胃腸營養(yǎng)液較采用一次性輸液器間斷滴注營養(yǎng)液發(fā)生高血糖并發(fā)癥明顯減少。王毅[28]報道，富含緩釋淀粉的整蛋白型EN乳劑在改善顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)配方EN乳劑。對輸注胃腸營養(yǎng)液患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者情況選擇EN乳劑，護士應(yīng)注意調(diào)節(jié)速度，以免發(fā)生代謝性并發(fā)癥。

5.7 胃潴留 重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，進而抑制胃腸運動，使得胃蠕動及排空減慢，引起胃潴留。吳海峰等[29]報道，生大黃60 mg/kg，3次/d，可使腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留發(fā)生率明顯減少。在每次輸注營養(yǎng)液前應(yīng)先抽吸檢查胃殘留量，若自上一次喂養(yǎng)后2 h殘留量＞100 ml提示有胃潴留，要給予調(diào)整輸注的時間，并降低管飼的速度，增加翻身的次數(shù)，加服胃動力藥(如多潘立酮)，促進胃排空。

6 小結(jié)

經(jīng)鼻胃管泵入EN，具有操作簡單、方便、快捷，且EN營養(yǎng)豐富、價格低廉，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。隨著EN的應(yīng)用與研究不斷深入，重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者長時間持續(xù)泵入EN的護理越來越受到人們的重視，相應(yīng)的護理技能也得到了提高。我們主張重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者給予抬高床頭30°～45°，既利于術(shù)后引流，預(yù)防腦水腫，又可以防止經(jīng)鼻胃管EN引起的返流及誤吸；如病情需要給予平臥位時，建議在行EN前后30 min選擇抬高床頭30°～45°可減少返流及誤吸發(fā)生率。重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的護理有待更深入的探討，以適應(yīng)重型顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤患者治療的需要，提高?？谱o理質(zhì)量。

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1003—6350（2015）10—1487—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0529

2014-09-19)

廣西貴港市科技局科技攻關(guān)項目（編號：1209047）

鄭惠娜。E-mail：461201525@qq.com