農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策
——以南京市六合區(qū)敬老院為例

黃鼎鼎 姚兆余

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，江蘇南京210095）

農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策
——以南京市六合區(qū)敬老院為例

黃鼎鼎 姚兆余

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，江蘇南京210095）

本文通過(guò)對(duì)南京市六合區(qū)兩家農(nóng)村敬老院老人的訪談?wù){(diào)查，了解農(nóng)村敬老院老人身體狀況，分析農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容不完善、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用捉襟見(jiàn)肘、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員欠缺等問(wèn)題，探索提出拓展農(nóng)村敬老院醫(yī)護(hù)功能、增加財(cái)政補(bǔ)貼、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)等對(duì)策，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合型健康養(yǎng)老模式。

農(nóng)村敬老院；醫(yī)療護(hù)理；發(fā)展對(duì)策

農(nóng)村敬老院的贍養(yǎng)對(duì)象主要是農(nóng)村集中供養(yǎng)的五保老人。根據(jù)《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》，敬老院應(yīng)該在吃、穿、住、醫(yī)、葬方面給予農(nóng)村五保老人生活照顧和物質(zhì)幫助[1]，其中“保醫(yī)”就是指對(duì)五保對(duì)象提供疾病治療。2014年，我國(guó)政府又提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅重視老年人的生活照料，而且要重視老年人的康復(fù)護(hù)理。但是，作為農(nóng)村公共福利機(jī)構(gòu)的敬老院，其醫(yī)療護(hù)理狀況如何？能否滿足五保老人醫(yī)療服務(wù)需求？本文通過(guò)對(duì)敬老院中集中供養(yǎng)的五保老人和敬老院工作人員等的深度訪談，了解集中供養(yǎng)五保老人在實(shí)際生活中的醫(yī)療現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題，著重探討“保醫(yī)”實(shí)施途徑，希望結(jié)合實(shí)際，充分保障農(nóng)村五保集中供養(yǎng)老人接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，維護(hù)老年人的身體健康。

一、調(diào)查過(guò)程和樣本特征

（一）核心概念

農(nóng)村五保集中供養(yǎng)是指在有條件的市區(qū)、縣鄉(xiāng)以及民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)興辦農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，五保對(duì)象在服務(wù)機(jī)構(gòu)中集體生活，接受服務(wù)機(jī)構(gòu)提供供養(yǎng)服務(wù)的居養(yǎng)方式。一般指在縣鄉(xiāng)以及民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)興辦的敬老院或養(yǎng)老院生活，由敬老院或養(yǎng)老院提供供養(yǎng)服務(wù)。

醫(yī)療護(hù)理在本文中是指服務(wù)對(duì)象是老年人，運(yùn)用專業(yè)水平檢測(cè)與手術(shù)治療，通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育等形式為老年人解決疾病困擾進(jìn)行的服務(wù)。

（一）調(diào)查過(guò)程

本次調(diào)查地點(diǎn)選在江蘇省南京市六合區(qū)MA街道的A敬老院和XJ街道的B敬老院，A敬老院面向MJ街道下轄的1個(gè)社區(qū)和8個(gè)行政村，B敬老院面向XJ街道下轄的2個(gè)社區(qū)和6個(gè)行政村。A敬老院距離最近的村衛(wèi)生室1公里，距社區(qū)醫(yī)院5公里，距離公交車(chē)站較遠(yuǎn)，出行不便。A敬老院共有工作人員4名，一名院長(zhǎng)，一名副院長(zhǎng)，兩名護(hù)理人員兼炊事員，均參與訪談過(guò)程。共有集中供養(yǎng)的五保老人31位，訪談過(guò)程中，4位抵觸心理較大不愿參與訪談，5位老人有聾啞殘疾，其余22位老人都非常配合地完成了訪談。B敬老院距離最近的村衛(wèi)生室1.5公里，距社區(qū)醫(yī)院3公里，附近有一城鎮(zhèn)公交站臺(tái)，可直達(dá)到社區(qū)醫(yī)院。B敬老院共有工作人員5名，一名院長(zhǎng)，兩名副院長(zhǎng)，兩名護(hù)理人員兼炊事員，兩名副院長(zhǎng)和兩名護(hù)理員參與訪談。共有集中供養(yǎng)的五保老人29位，訪談過(guò)程中，3位抵觸心理較大不愿參與訪談，6位老人有聾啞殘疾，其余20位老人都非常配合地完成了訪談。剛開(kāi)始時(shí)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，先單獨(dú)接觸每位五保老人和工作人員，主要圍繞提綱內(nèi)容，了解他們的現(xiàn)狀。后來(lái)，大家相熟后，運(yùn)用焦點(diǎn)小組訪談，在熟悉輕松的環(huán)境中，有熟悉的同伴，更能吐露出真實(shí)想法。

編碼方法：首先，按照訪談內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)，歸類(lèi)同類(lèi)問(wèn)題，然后對(duì)相同問(wèn)題下進(jìn)行個(gè)案編碼。具體用Case首字母C和阿拉伯?dāng)?shù)字結(jié)合表示個(gè)案序號(hào)，如C1表示個(gè)案1。用Question首字母Q和阿拉伯?dāng)?shù)字結(jié)合表示問(wèn)題序號(hào)，如Q1表示第一個(gè)問(wèn)題，C1-Q1即表示個(gè)案1對(duì)問(wèn)題1的看法。

（二）樣本基本情況

被訪談的42位老人中，27位為男性五保老人，15位女性五保老人，男性人數(shù)明顯多于女性，男性五保老人基本是大量未婚男性老人，女性五保老人基本是喪夫無(wú)后代或喪夫后代為女兒的。年齡結(jié)構(gòu)上，高齡老人（80歲以上）有7位，中齡老人（70-79）有27位，低齡五保老人（60-69歲）有8位。受教育程度上，5位為初中，29位為小學(xué)，8位為文盲。婚姻狀況上，22位為終生未婚，12位為喪夫或喪妻，6位為離異，2對(duì)夫妻。每位五保老人每月由政府補(bǔ)貼70元生活費(fèi)，逢年過(guò)節(jié)時(shí)，會(huì)有慰問(wèn)禮品或者過(guò)節(jié)費(fèi)。

健康狀況：通過(guò)健康狀況自評(píng)和患病情況我們基本可以看出五保老人的健康狀況。健康狀況自評(píng)中，11位老人認(rèn)為身體狀況差、非常差，22位認(rèn)為身體狀況一般，9位認(rèn)為身體狀況好、非常好。老年人慢性病患病情況，被訪談的42位老年人均患有不同程度的一種或多種慢性病，18位患有高血壓、12位患有I（II）型糖尿病、36位患有腦血管病、7位患有帕金森氏病。另外還有少數(shù)患有眼部疾病（白內(nèi)障）、聽(tīng)力障礙、消化道疾病、骨質(zhì)增生等等疾病，大量存在活動(dòng)不便、行動(dòng)能力減弱的狀況。

二、農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題

（一）農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀

農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理狀況，可以從基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、常規(guī)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、敬老院醫(yī)療護(hù)理人員專業(yè)水平四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行分析。

1、基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。主要包括打針、輸液、拿藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩家敬老院均有醫(yī)務(wù)室和藥房，醫(yī)務(wù)室診斷基本疾病如感冒發(fā)燒炎癥等，可以提供感冒輸液、腦梗輸液服務(wù)。

2、常規(guī)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。包括定期身體檢查、老年人健康知識(shí)宣教和健康咨詢指導(dǎo)、健康檔案管理、意外事件救助。調(diào)查中了解到，在定期身體檢查方面，兩家敬老院中，A敬老院有血糖、血壓測(cè)量服務(wù)，B沒(méi)有提供此項(xiàng)服務(wù)。在老年人健康知識(shí)宣教和健康咨詢指導(dǎo)方面，兩家敬老院都沒(méi)有提供此項(xiàng)服務(wù)，老年人對(duì)健康有疑問(wèn)，只有在兼職醫(yī)生在的時(shí)候，老年人自主詢問(wèn)醫(yī)生，或者是自己直接去醫(yī)院掛號(hào)看病。在健康檔案管理方面，兩家敬老院都為每位老年人建立了檔案，但沒(méi)有專門(mén)的健康檔案，對(duì)老年人身體狀況和醫(yī)療情況難以全面了解。在意外事件救助方面，兩家敬老院五保老人是集體居住，在發(fā)生意外事件時(shí)較容易被發(fā)現(xiàn)，獲得及時(shí)救助，且院方領(lǐng)導(dǎo)會(huì)及時(shí)陪同治療。

3、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，民政部門(mén)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將五保老人的生活、醫(yī)療等補(bǔ)助轉(zhuǎn)入敬老院，用于支付其生活、醫(yī)療、照料服務(wù)等所需費(fèi)用，不足部分由區(qū)、鎮(zhèn)政府給予補(bǔ)助[2]。兩所敬老院的每位五保老人都繳納了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資部分。從醫(yī)療服務(wù)上看，敬老院所能提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)五保老人都是免費(fèi)的，但五保老人需外出用藥和外出就醫(yī)時(shí)，A敬老院小病是全額報(bào)銷(xiāo)，院方統(tǒng)一結(jié)算。大病可以報(bào)銷(xiāo)90%的費(fèi)用，其中新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)70%，民政救助20%，剩余10%需自付。B敬老院小病是全額報(bào)銷(xiāo)，院方統(tǒng)一結(jié)算。大病可以報(bào)銷(xiāo)90%-100%，其中新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)70%，民政救助15%，敬老院5%，剩余10%由社會(huì)救助承擔(dān)。費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)中包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、不包括護(hù)理費(fèi)用、特殊用品費(fèi)用（如血蛋白）等，如果產(chǎn)生無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，只能自付。

4、醫(yī)療護(hù)理人員專業(yè)水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩家敬老院醫(yī)務(wù)室均只有一名兼職醫(yī)生，醫(yī)生本職是附近醫(yī)務(wù)室醫(yī)生，每天下午到敬老院上班，可以給老人提供簡(jiǎn)單診療、拿藥等服務(wù)。兩家敬老院均只有2名后勤人員，為附近街道、村莊大齡退休人員，主要從事打掃衛(wèi)生、做飯、整理床鋪、日常生活照料等工作。

（二）農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題

第一，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)，服務(wù)內(nèi)容不完善

目前農(nóng)村敬老院能提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，基本停留在打針輸液上，沒(méi)有常規(guī)體檢。調(diào)查過(guò)程中老年人反映，“我們生病都是自己發(fā)現(xiàn)的，也沒(méi)得醫(yī)生檢查，有小問(wèn)題就假裝不知道，出了大問(wèn)題才去檢查。”（C12-Q5）老年人慢性病發(fā)病率很高，但針對(duì)老年人的健康知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)健康的傳授、宣傳、健康咨詢等服務(wù)基本沒(méi)有。敬老院住有少量半失能老人、失能老人，針對(duì)敬老院半失能老人、失能老人的專門(mén)護(hù)理服務(wù)基本沒(méi)有。敬老院醫(yī)療器械缺乏，平時(shí)只有醫(yī)生的聽(tīng)診設(shè)備、血壓計(jì)，醫(yī)生只能憑借這些簡(jiǎn)單設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)對(duì)老人病情做初步診斷。

第二，政府投入不足，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用捉襟見(jiàn)肘

盡管大額（慢?。╅T(mén)診費(fèi)用和住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用補(bǔ)償比例較高，但畢竟需要老人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。老人多慢性病患者，平時(shí)用藥量較大，超過(guò)補(bǔ)償部分則需要五保老人自費(fèi)，老人平時(shí)只有少量生活費(fèi)，很難支付醫(yī)療費(fèi)用。在日常護(hù)理方面，由于敬老院人手有限，難以開(kāi)展護(hù)理工作?！拔覀兙蠢显簺](méi)有專門(mén)的護(hù)士、護(hù)工，就老張他們后勤來(lái)幫忙照顧”（C23-Q6）、五保老人住院需要護(hù)理，但護(hù)理費(fèi)用不屬于可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，導(dǎo)致老人無(wú)法請(qǐng)護(hù)工照料，一位院長(zhǎng)反映，“我們是能自理的自理，半自理的有的是能自理的照顧，完全不能自理的由后勤的照顧?！保–4-Q7）一位訪談對(duì)象也說(shuō)，“我們?nèi)メt(yī)院也不方便。生大病太不方便了，沒(méi)得人照顧，也沒(méi)得錢(qián)請(qǐng)護(hù)工。經(jīng)常是互相照顧，這次你照顧我、下次我再照顧你。”（C17-Q3）可見(jiàn)，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的缺乏，導(dǎo)致敬老院無(wú)法滿足老人們的護(hù)理需求。

第三，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員欠缺，專業(yè)技能較差

老年人是疾病多發(fā)人群，年齡偏大，文化程度低，保養(yǎng)知識(shí)缺乏，對(duì)老年疾病缺乏必要認(rèn)知，很難有很好的預(yù)防和康復(fù)。相對(duì)于老人的醫(yī)護(hù)需求，敬老院護(hù)理人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，且敬老院工作人員的工作主要是日常生活照料，無(wú)專業(yè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不能給予老年人足夠的生活照料和醫(yī)療護(hù)理?！捌綍r(shí)沒(méi)得專門(mén)的護(hù)理，兩個(gè)后勤就管吃飯、衛(wèi)生?！保–8-Q3）B院護(hù)理人員：我們沒(méi)有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，主要還是做做后勤這方面，老人一個(gè)一個(gè)護(hù)理我們也忙不過(guò)來(lái)，院里面沒(méi)有專門(mén)護(hù)工。）工作人員專業(yè)性和穩(wěn)定性均較低，對(duì)五保老人身體健康狀況了解較少。

三、解決農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的建議

農(nóng)村五保老人是“老無(wú)所依”的弱勢(shì)群體，為充分保障他們的養(yǎng)老權(quán)利，讓他們擁有一個(gè)健康的晚年生活，需要政府、社會(huì)、社區(qū)協(xié)同合作，在拓展院舍功能、加大財(cái)政補(bǔ)貼、增加醫(yī)護(hù)人員等方面采取有效的措施。

第一，拓展敬老院醫(yī)護(hù)的功能，向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)變。

完善敬老院現(xiàn)有醫(yī)護(hù)功能，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，使敬老院既具有養(yǎng)老功能，也具有醫(yī)護(hù)的功能。對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和老年人實(shí)際需求，豐富醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，有針對(duì)性地提供疾病預(yù)防保健、疾病康復(fù)、健康知識(shí)宣教、醫(yī)療檔案管理等醫(yī)護(hù)服務(wù)，增加醫(yī)護(hù)服務(wù)頻次，使不同需求的老年人都能享受到醫(yī)護(hù)服務(wù)。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，減少老年人患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。當(dāng)然，由于受到農(nóng)村現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)條件限制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在短期內(nèi)可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)，政府需引導(dǎo)敬老院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)中心醫(yī)療資源進(jìn)敬老院，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，支持醫(yī)護(hù)專技人員參與醫(yī)老服務(wù)需求評(píng)估[4]。此外，仍需動(dòng)員社會(huì)力量，如紅十字會(huì)等公益性醫(yī)療社會(huì)組織與農(nóng)村敬老院建立合作關(guān)系，為敬老院老年人提供護(hù)理服務(wù)。

第二，增加財(cái)政補(bǔ)貼，夯實(shí)敬老院的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)針對(duì)五保老人醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，政府需要加大醫(yī)療補(bǔ)償比例，將五保老人的門(mén)診治療和住院治療都納入免費(fèi)治療體系中，從而保障和實(shí)現(xiàn)五保老人的健康權(quán)利。此外，政府要為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式設(shè)立專項(xiàng)基金[5]。根據(jù)五保老人的就醫(yī)實(shí)際需要，拓寬護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多種可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用類(lèi)別。此外，政府還可以鼓勵(lì)社會(huì)力量建立基金會(huì)或社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)立農(nóng)村特困老人醫(yī)療救助基金，為大病特困型五保老人提供必要的護(hù)理費(fèi)用。

第三，配備醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)

推行醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的關(guān)鍵是解決社區(qū)專業(yè)醫(yī)護(hù)人才短缺問(wèn)題，提高其基本醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力[6]。目前農(nóng)村敬老院基本無(wú)專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員，建議根據(jù)敬老院服務(wù)人群數(shù)量，設(shè)置醫(yī)療護(hù)理人員崗位，專門(mén)負(fù)責(zé)集體供養(yǎng)老人的日常藥品供應(yīng)、日常鍛煉及醫(yī)療檔案管理等工作。對(duì)于敬老院中的在職工作人員，要定期開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，特別是醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，提高其服務(wù)能力。建立健全工資激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)敬老院工作人員的積極性，確定工作人員的工資來(lái)源，穩(wěn)定敬老院專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員隊(duì)伍。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例[Z].2006.

[2]六合區(qū)2014年新農(nóng)合實(shí)施方案六大調(diào)整提高群眾基本醫(yī)療保障水平[EB/OL].http://www.nanjing.gov.cn/njszfnew/qzf/lhq/lhqwsj /201302/t20130227_1904173.html，2014-03-03.

[3]姚兆余，陳雪玲.農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用及影響因素分析[J].中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2014,（2）：96-107.

[4]沈婉婉,鮑勇.上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對(duì)策研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,(6):863-865.

[5]黃佳豪,孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014,(6):63-68.

[6]邵德興.醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式探析：以上海市佘山鎮(zhèn)為例[J].浙江社會(huì)科學(xué),2014,（6）：87-92.

C916.1

A

1671-5136(2015)03-0021-03

2015-09-10

黃鼎鼎（1993-），女，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院社會(huì)工作研究生。研究方向：社會(huì)政策；姚兆余（1965-），男，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院教授、博士。研究方向：社會(huì)政策和農(nóng)村社會(huì)學(xué)。