MRI在術(shù)前評價消化道腫瘤T分期中的應(yīng)用價值

董成來 秦建軍

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科 河南 鄭州 450008)

準確的術(shù)前分期對腫瘤治療方案的選擇有至關(guān)重要的作用，針對患者不同術(shù)前臨床分期而采取的個體化治療方案對其生存質(zhì)量影響也截然不同，因此明確術(shù)前腫瘤的分期就顯得尤為重要。腫瘤浸潤深度的評估(T 分期)是術(shù)前臨床分期中最重要也是飽受爭議的一部分，目前臨床常用的T 分期評估方式:超聲內(nèi)鏡、CT，但因其自身局限性，二者在術(shù)前T 分期中評估效果并不理想。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)一度被認為是判斷腫瘤浸潤深度最可靠的手段，但EUS 評價T分期中存在兩大缺陷:①不能評估管腔狹窄、閉塞的瘤體。②評估質(zhì)量與操作者的個人技術(shù)有很強相關(guān)性，主要依賴操作者的技術(shù);CT 不能區(qū)分消化道管腔的管壁解剖結(jié)構(gòu)，評價分期的準確率低，主要用于判斷有無腫瘤淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。由于MRI 具有相對無創(chuàng)、無輻射、較高軟組織分辨率等優(yōu)勢已越來越多的應(yīng)用到消化道腫瘤的T 分期中，尤其在直腸癌術(shù)前分期及放化療后再分期方面具有較高的準確率。目前，美國NCCN已將盆腔MRI 作為診斷直腸癌術(shù)前分期的主要影像學檢查方法，并有望在評價胃癌及食管癌術(shù)前T 分期中發(fā)揮更大的作用，現(xiàn)將MRI 用于評價消化道腫瘤術(shù)前T 分期綜述如下。

1 消化道腫瘤T 分期的現(xiàn)狀

消化道腫瘤是我國最常見的腫瘤，惡性程度較高，起病較隱匿，多數(shù)就診時已屬中晚期，相當一部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已外侵，無法行根治性切除，如何早期發(fā)現(xiàn)腫瘤、準確術(shù)前分期從而指導患者進行個體化治療已成為腫瘤治療的焦點，消化道腫瘤術(shù)前T 分期即原發(fā)腫瘤浸潤深度，多通過影像學進行大致判定。目前臨床常用術(shù)前T 分期評估方式:EUS、CT。文獻表明EUS 評價T 分期和信號的衰減及個人操作技術(shù)相關(guān)，主要判斷早期表淺腫瘤，其判斷直腸癌T 分期準確性可達69%～97%［1］。同時，EUS 在早期胃癌術(shù)前T 分期的診斷也具有較高的準確率，研究表明EUS 評價胃癌T 分期可指導臨床醫(yī)師的診治［2］，但其在評價晚期腫瘤或明顯狹窄的腫瘤方面并不理想。CT 不能區(qū)分消化道管壁的解剖層次，但其在評價中晚期腫瘤T分期的準確性要高于EUS［3］。

2 MRI 在評價消化道腫瘤T 分期中的應(yīng)用

MRI 因其具有相對無創(chuàng)、無輻射、較高的軟組織分辨率等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤的術(shù)前分期，尤其是在直腸癌的術(shù)前、化療前后分期對比方面具有較高的準確度。胃癌、食管癌因與直腸癌具有相似的解剖層次結(jié)構(gòu)，在分期上也遵循相同的原則，近年來已有研究評價MRI 在胃癌分期中的應(yīng)用價值。但MRI 用于食管癌的術(shù)前T 分期尚無較多研究，但已有對離體食管標本顯像進行T 分期的探索性研究，相信隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，其在食管癌術(shù)前分期應(yīng)用方面必將會受到重視。

2.1 MRI 在評價直腸癌術(shù)前T 分期中的應(yīng)用 直腸位于盆腔，位置較固定，周圍脂肪組織較多，直腸蠕動較弱，不易產(chǎn)生運動偽影，加上體部線圈、相控陣線圈的應(yīng)用，MRI 因能清晰顯示直腸的管壁結(jié)構(gòu)(黏膜、黏膜下層、肌層、外膜)及周圍直腸系膜筋膜，目前已廣泛應(yīng)用直腸癌的術(shù)前T 分期中。

MRI 于1986年首次應(yīng)用于直腸癌的術(shù)前分期，但由于其采用的單一體部線圈導致分辨率低不能區(qū)分直腸的管壁結(jié)構(gòu)，與CT 判斷T 分期準確率無明顯差異。近幾年隨著最新的相控陣線圈應(yīng)用，MRI 分辨率明顯提高，能清晰顯示腫瘤對直腸管壁的浸潤細節(jié)，使MRI 判斷直腸癌T 分期準確率達到65%～86%，采用直腸內(nèi)線圈，其準確率可提高至71%～91%［4］，但由于視野的限制及信號在小范圍內(nèi)衰減，直腸內(nèi)線圈不能完全顯示直腸外脂肪組織、直腸系膜筋膜及淋巴結(jié)，而且當腫瘤較大致管腔明顯狹窄或高位直腸癌來說，直腸內(nèi)線圈通過困難限制其應(yīng)用［5］。

EUS 一度被認為是判斷腫瘤浸潤深度的最佳檢查手段，近些年來相關(guān)臨床研究評價MRI 與EUS 在判斷腫瘤T 分期中的優(yōu)勢，研究認為MRI 與EUS 判斷腫瘤T 分期的準確性相近，但因MRI 具有更廣闊的視野，可清晰顯示腫瘤周圍結(jié)構(gòu)與相關(guān)臟器的關(guān)系，在評價T3 與T4 等進展期腫瘤更具優(yōu)勢［6－8］。臨床上判斷T2 與T3 期腫瘤是判斷是否術(shù)前行新輔助治療的關(guān)鍵。MRI 判斷T3 可靠的標準:腫瘤穿透低信號的肌層，呈結(jié)節(jié)樣突出于高信號的腸周脂肪中［9］。肌層的不連續(xù)及腸周脂肪的毛刺樣異常信號影不能作為腸周脂肪侵犯的依據(jù)，因為肌層的不連續(xù)可能是直腸本身血管穿透肌層導致，而異常的毛刺樣信號影可能是單純的炎性反應(yīng)和纖維化引起，這一錯誤常會導致臨床上將部分T2 患者過分期為早期T3［110］，磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)和彌散加權(quán)成像(DWI)可能會有助于區(qū)分腫瘤與纖維化，但仍需要有進一步的研究證實。

總之，MRI 可準確的預(yù)測術(shù)前直腸癌T 分期，已成為直腸癌術(shù)前必不可少的檢查手段，它對決定個體化的治療方案及指導手術(shù)方式都有重大意義，但仍有許多問題沒有解決，例如如何更準確的區(qū)分T1 與T2 期、T2 與早期T3 的病變，這需要MRI技術(shù)進一步的發(fā)展和更多的研究去證實。

2.2 MRI 在評價胃癌術(shù)前T 分期中的應(yīng)用價值 MRI 應(yīng)用于胃癌的術(shù)前T 分期的研究相對較少，因為胃因受解剖位置的限制，容易受到呼吸及胃腸蠕動的影響，MRI 上難以避免的會產(chǎn)生運動偽影，從而影響圖像的清晰度，尚沒有成為臨床上常規(guī)的影像檢查手段［11］。MRI 應(yīng)用于胃癌浸潤深度的研究首先開始于體外研究，Palmowsk 等［12］在體外運用4.7TMRI 檢測離體的胃腫瘤標本，可清晰的將正常胃壁分為信號不同的3 層結(jié)構(gòu)，最內(nèi)層為黏膜層、中間為黏膜下層、外層固有肌層及漿膜，這與病理結(jié)構(gòu)相一致，然而其判斷T 分期準確率僅僅在50%～74%之間，Palmowsk 將其原因歸結(jié)于MRI 不能很明確的區(qū)分開固有肌層與漿膜下組織及漿膜層，從而將pT2 過高分期為pT3，致使判斷T 分期的準確性下降。但這項體外的探索性研究證實了MRI 可清晰的顯示胃壁的解剖層次，使MRI 臨床上判斷胃癌術(shù)前T 分期成為可能。

近年來，隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，較多臨床研究開始致力于評價MRI 在胃癌術(shù)前T 分期中的價值。臨床上，MRI 不能像之前那些體外研究將胃壁精確分為4 層結(jié)構(gòu)［13］，但結(jié)合多種序列，MRI 可清晰顯示腫瘤對胃壁浸潤情況，特別是動態(tài)增強聯(lián)合減影技術(shù)的應(yīng)用。Huo X 等［14］運用動態(tài)增強聯(lián)合減影技術(shù)，研究認為正常管壁結(jié)構(gòu)依次由內(nèi)向外強化，在不同掃描期可清晰的顯示管壁結(jié)構(gòu)，可精準判斷腫瘤的浸潤深度，同時在遲掃描期可清晰觀察管壁外結(jié)構(gòu)，對于判斷進展期胃癌分期有較高的價值，在隨后的研究中同樣證實了動態(tài)增強及減影技術(shù)對于判斷胃癌術(shù)前分期的價值［15－16］。近年來尚有研究顯示DWI有助于判斷胃癌術(shù)前T 分期，可作為MRI 檢查的常規(guī)序列，特別是對于中晚期的腫瘤更具意義［17］。

2.3 MRI 在評價食管癌術(shù)前T 分期中的應(yīng)用價值 MRI 用于食管癌的術(shù)前T 分期研究較少，這是因為食管位于胸腔，管壁較薄，周圍脂肪組織減少，易受呼吸及心臟搏動的干擾，獲得的圖像模糊，影響對食管的觀察，使得MRI 一直未成為食管癌常規(guī)的術(shù)前檢查手段。

Yamada 等［18］在1997年首次利用4.7TMRI 檢測離體的食管癌標本，結(jié)果顯示在體外MRI 可清晰的將正常食管壁為6～8 層信號強度不同的結(jié)構(gòu)，并且認為與其病理解剖分層有著高度的對應(yīng)關(guān)系，該研究數(shù)據(jù)顯示MRI 判斷T 分期準確率可以達到94%。Yamada 的研究表明了MRI 應(yīng)用臨床判斷食管癌T分期的可能性，但4.7TMRI 應(yīng)用臨床患者無疑是難以承受的，在隨后的研究中Yamada［19］采用1.5T 高分辨率MRI 證明可將食管管壁分為8 層信號不同的結(jié)構(gòu)并與食管管壁解剖結(jié)構(gòu)有高度對應(yīng)關(guān)系，可準確預(yù)期食管癌T 分期。上述研究證實了MRI 判斷食管癌T 分期的可行性，其有望成為臨床判斷T 分期的主要影像學檢查手段。

2005年Riddell 等［20］首次將MRI 應(yīng)用于術(shù)前食管癌的臨床T 分期，結(jié)果顯示采用1.5TMRI 在T2WI 上可將食管壁分為3 層信號不同的結(jié)構(gòu)，分別對應(yīng)低信號的黏膜層、高信號的黏膜下層、低信號的肌層，根據(jù)腫瘤侵及不同的信號層來判斷食管癌浸潤深度，因該研究因受呼吸及心臟搏動影響，圖像偽影較重，且入組患者僅有10 個，而且并非所有患者在MRI 上都可顯示食管壁的3 層結(jié)構(gòu)，但該研究證實了利用T2 加權(quán)成像技術(shù)可清晰的顯示腫瘤對食管壁浸潤細節(jié)，可以作為另一項食管癌術(shù)前非侵入性分期手段，在隨后Riddell 等［21］進行的研究提出了同樣的觀點。近些年來，MRI 用于食管癌術(shù)前分期的臨床研究較少，尚未有突破性的臨床研究出現(xiàn)，亦有報道稱MRI 內(nèi)鏡技術(shù)對T 分期的準確性可達到85.7%［22］，但有過高分期的傾向，且入組例數(shù)太少，尚需進一步的研究證實。

3 小結(jié)

總之，雖然MRI 對軟組織有著高清晰的分辨率，可清晰的顯示消化道等空腔臟器管壁的解剖層次及腫瘤對管壁的浸潤細節(jié);同時MRI 無輻射損傷，更易被廣大患者所接受，但其仍有亟待解決的問題，如怎樣更有效地避免呼吸、運動所致的偽影，如何在保證圖像清晰度的同時減少掃描的時間，以便讓患者有更好的舒適度等。相信隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，更多的序列會應(yīng)用到消化道腫瘤的T 分期中，指導我們臨床實踐。

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